产科麻醉与镇痛改好

产科麻醉与镇痛,扶沟永善妇科医院,一 妊娠期间孕妇生理的改变,What are the implications?,心血管系统的改变,Blood Volume +35%Plasma Volume +45%Hb -20%plt -10 to 20%Clotting Factors +50 to +75%CO +40%SV +30%HR +15% to 30%,呼吸系统的改变,O2 Consumption +20 to +50%Minute Ventilation+50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%,神经系统的改变,中枢神经系统对麻药的敏感性增高吸入麻醉药的MAC明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少,消化系统的改变,胃酸分泌增加，PH值降低 胃排空能力明显减弱 幽门部抬高，胃内压增加 食道喷门括约肌张力降低 反流、误吸的危险性 增加,泌尿及内分泌系统的改变,GFR+50%Cr0.5 to 0.6 mg/dLBUN8 to 9 mg/dLGlucosuria1 to 10 gm/24 hrProteinuria 0.3 g/day Normal 0.25 g/day糖耐量减弱T3、T4水平增高,孕妇生理改变对麻醉的影响,循环系统负荷增加，并发症增多氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧对各种麻药的需求明显减少返流误吸的危险性增加困难气管插管比率增加妊娠合并症对麻醉有一定影响,二 分娩与分娩镇痛,I 分娩的机制及分娩痛的产生,分娩动因的内在机制,分娩的发生由胎盘胎 儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，临产后迅速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收缩，共同促进了分娩的发生,分娩动因的外在表现,子宫有规律的收缩是分娩的主要动力各种辅助肌肉的配合是分娩的重要条件,分娩的分期,第一产程 初产妇需11-12小时第二产程 初产妇需1-2小时第三产程 需5-15分钟，不超 过 30分钟,分娩痛的产生,第一产程主要来源于子宫收缩和宫颈扩张T10 L1支配第二产程主要来源于会阴部压迫S2 S4支配,分娩疼痛的不良影响,产妇：氧耗增加 酸中毒 恶心呕吐胎盘：血管收缩 血流减少胎儿：低氧 酸中毒,分娩镇痛能做到的,减轻或消除产妇分娩时痛苦增加自然分娩率增加胎盘血流量、改善胎儿氧供减少产妇不良反应、体能消耗，使产妇享受分娩的喜悦,II 分娩镇痛的方法及优缺点,分娩镇痛的方法,局部麻醉 骶管阻滞 硬膜外镇痛 （CIEA 或PCEA ）腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE） 静脉自控镇痛（PCIA） 吸入麻醉镇痛,孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA）,穿刺点： L2-3或L3-4 ，控制平面T10以下药 物： 0.075-0.125罗哌卡因（布比 卡因）2ug/ml芬太尼 设 置：首剂8-10ml，每小时量5-8ml， PCA量3ml,锁定时间15分钟 优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻， 个体化用药。其缺点为镇痛作用 起效较慢,腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）,于T3-4行硬膜外穿刺， 成功后退出针芯从硬膜外套管针中置入脊麻针向蛛网膜下腔注入局麻药取出脊麻针置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药,腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）,蛛网膜下腔用药：15-20ug芬太尼1.5-2.5mg罗哌卡因或布比卡因硬膜外腔用药：0.075-0. 125罗哌卡因（布比卡因）2ug/ml芬太尼 优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经影响小 ，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛？感染？,穿刺机械的改进使头痛、感染发生率和硬膜外相比没有显著差别Rawal N. Anesthesiol Clin North America 2000, 18: 267-95.,可行走式分娩镇痛(AEA),特点：根据孕妇的运动能力来定义，同 时要求提供满意的镇痛 方法： PCEA和CSE均可药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1， 蛛网膜下腔不超过2mg优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自 如行走，而行走可能会缩短产程,0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力 姚尚龙 临床麻醉学，2003, 8: 469-472,静脉自控镇痛（PCIA）,方法：电脑泵设置首剂量、维持量、 PCA量，静脉输注药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太 尼 受到重视应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时， PCIA有应用的价值 ，其缺点为 可能对胎儿有一定影响,III 分娩镇痛对分娩及母婴安全性的影响,分娩镇痛对母婴安全性的影响,大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛（硬膜外分娩镇痛）方法对孕妇是安全有效的各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响,分娩镇痛对分娩机制的影响,分娩的发生、发展及完成由胎盘胎 儿分泌的一系列激素所决定 “胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”， 对外界环境的变化有一定抵御能力研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎 儿这一“系统”中各种激素的分泌,姚尚龙 中华麻醉学，2004,3:237-239,对产程以及分娩方式的影响,分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱辅助肌肉收缩力减弱 ，程度和局麻药浓度相关 分娩时产妇主动用力的愿望减弱,相应的对策,积极的使用催产素 ，可以代偿子宫收缩的一过性减弱 降低局麻药浓度 ，如可行走式分娩镇痛积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对 产程及分娩方式的影响,Clark A Am J obstet Gynecol, 1998, 179: 1527.,椎管内分娩镇痛开展现状,北美、欧洲：90%日本：54.8%我国：不普遍。北大一院53.1%，南京市妇幼保健院90%,我国开展分娩镇痛少的原因,医患双方担心麻醉对母儿的影响产科医师知识更新迟缓强调人力不足医院指导思想不明确,对分娩镇痛的关注点,镇痛方式对胎婴儿呼吸中枢的影响麻醉对子宫收缩是否影响产程中禁食问题方法是否简便产后出血和尿潴,硬膜外分娩镇痛对产科的影响,不明显增加产程时间不增加产后出血量不增加产后尿潴留一定程度降低剖宫产率对新生儿无不良影响第二产程助产率？,开展分娩镇痛的组织管理模式,医院领导重视产科和麻醉科合作管理病人24 小时实行分娩镇痛建立分娩镇痛流程,分娩镇痛流程,产妇自愿要求、产科医师检查是否自然分娩适应症，并通知麻醉医师麻醉医师到产房后再次检查是否适应症，并签同意书在产房专用房间穿刺麻醉后观察30分钟可让产妇转移至其他房间分娩镇痛过程中麻醉科和产科共同负责产妇情况：疼痛改善情况、胎儿、产程进展麻醉记录单随病例,产房需配备的急救用品,麻醉机、监护仪、气管插管用具常用抢救药品氧气,禁忌症,中枢神经系统疾患全身感染或穿刺部位炎症合并心衰、贫血过度肥胖、脊柱畸形瘢痕子宫,剖宫产麻醉与镇痛,I 麻醉方法及优缺点,麻醉方法,腰麻 硬膜外阻滞 腰麻硬膜外联合阻滞（CSE） 全身麻醉,腰 麻,穿刺点：常为T3-4 ，平面控制在T8左右 药 物：10mg左右布比卡因或丁卡因 优 点 ：起效块，阻滞效果完善 缺 点：血动力学影响较大， 可控性差， 并发症较多低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输 液500-1000,硬 膜 外 麻 醉,穿刺点：常为T2-3 ，平面控制在T8左右药 物：1.5-2利多卡因或0.75罗哌卡因 优 点：麻醉效果好，循环波动小，可控 性强缺 点：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻 低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输液500- 1000,腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）,方法：同腰麻硬膜外联合分娩镇痛优点：起效快，肌肉松弛良好 ，可控性 良好缺点：循环系统影响较大 ，有一定的并 发症？低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输 液500-1000,全 身 麻 醉,诱导前1h口服抗酸药 ，充分供氧 手术的各项准备措施准备好之后才开始 麻醉诱导 诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg琥 珀胆碱 氧化亚氮复合异氟醚或安氟醚维持麻醉避免过度通气，胎儿取出后加深麻醉 病人清醒后拔管,II 剖宫产麻醉中注意的问题,妊高症对麻醉的影响,先兆子痫和子痫 麻醉注意点 凝血功能血容量镁制剂的应用麻醉选择气道和肺水肿心肾功能衰竭,麻醉对胎儿的影响,子宫-胎盘循环无自身调节功能 ，孕妇低血压严重影响胎儿血供 大多数麻醉性镇静 、镇痛药易通过胎盘 肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎盘 吸入性麻醉药可抑制子宫收缩椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎盘，对胎儿无明显影响,麻醉期间低血压的预防,晶体液麻醉前输注效果欠佳胶体液预先输注和腿部包扎效果较好麻黄素和其他受体激动剂对低血压预防与处理十分有效,III 术后镇痛,外科手术,祛除病灶 组织损伤 应激反应 疼痛 炎性反应 高凝状态 免疫抑制 功能障碍,手术伤害性刺激,应激反应 炎性反应 细胞产物 肾上腺皮质激素 TNF 蛋白酶 儿 茶 酚 胺 IL2.6.8 急性反应物 生长因子,?,硬膜外、静脉术后镇痛应用情况,在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%；,PCEA,局麻药+麻醉性镇痛药 提高镇痛效果 减少不良反应 阻断应激反应,产科术后镇痛,药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛 栓。但镇痛效果不确切 PCEA ：最常用 ，镇痛效果好，安全 可靠，少数病人出现呕吐、 便秘等并发症 PCIA ：常用药物为芬太尼或丁丙诺啡,罗哌卡因在产科麻醉中的应用,麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全收缩血管，无需用肾上腺素临床应用剂量大于布比卡因常用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.50.75， 蛛网膜下腔：1015mg,Sanders ， Anaesthesia. 2004 ;59:988-92 Khaw KS，Anesthesiology. 2001;95:1346-50.,罗