产科术后镇痛

1,产科术后镇痛,2,内容,一、术后镇痛概述二、产科镇痛特点和方法三、目前存在问题,3,一、概述：手术后疼痛危害,急性疼痛对躯体机能的负面影响 心血管系统 内分泌系统 影响手术后恢复形成疼痛恐惧的记忆迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛影响医院和科室的服务声誉,产妇剖宫产术后疼痛影响活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳 要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少,4,疼痛消失,急性组织损伤,急性疼痛,神经系统可塑性改变,慢性疼痛,正常恢复,药物治疗,自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏 疼痛异化 精神心理损害,神经微创介入治疗,神经病理神经生化神经电生理,神经病理性疼痛,4,5,从急性到慢性手术后疼痛发生率,6,手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激， 多次手术（ Perkins和Kehlet） 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,7,产科转变成慢性疼痛情况,疼痛和产后抑郁有一定关系?,8,NSAIDs,？,9,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化,术后镇痛主张多模式镇痛,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,刀口痛,10,二、剖宫产术后镇痛特点和方法,途径全身用药: iv 、皮下、IM硬膜外、鞘内局部用药PCEA,药物吗啡:芬太尼、舒芬太尼曲马多非甾体抗炎（NSAIDs）局麻药物（罗哌卡因、左布比卡因）其他：,11,产妇术后疼痛,影响恢复患者的不适感，满意度下降影响行走活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳 要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少,12,13,1、常用硬膜外或鞘内吗啡：,优点用药量少：镇痛效果确切，时间长不影响病人的活动乳汁中少（没有顾虑）,缺点最常见 红斑瘙痒其次 恶心呕吐罕见 呼吸抑制尿潴留宫缩痛效果差疼痛空白区,0.2mg-0.4mg 美国专用于蛛网膜下腔2mg-4mg 硬膜外腔,14,研究生：邵春莹指导教师：孟凌新 教授,复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫产术后硬膜外吗啡作用的影响The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ramosetron on epidural Morphine after Cesarean section,15,临床资料与方法,背景及目的,结果,讨论,病例选择,16,临床资料与方法,背景及目的,结果,讨论,麻醉方法,17,临床资料与方法,背景及目的,结果,讨论,给药方法,术后观察48小时,18,背景及目的,临床资料与方法,结 果,讨 论,疼痛情况,图1，各随访时点静息状态切口痛VAS评分。,图2，各随访时点静息状态宫缩痛VAS评分。 * 与非氟比洛芬酯组比较P0.05。,19,背景及目的,临床资料与方法,结 果,讨 论,疼痛情况,术后追加镇痛药物情况。A：追加镇痛药物人数比例，B：手术结束至第一次追加镇痛药物时间。* 与非氟比洛芬酯组比较P0.05。,20,背景及目的,临床资料与方法,结 果,讨 论,不良反应发生情况,术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计学意义（P0.05），四组患者术后均未发生产后出血。,四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较例（%）,21,恶心呕吐,22,背景及目的,临床资料与方法,结 果,讨 论,不良反应发生情况,PONV发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且II、III、IV级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（P0.05）。,PONV发生情况。A:术后恶心呕吐发生人数比例，B:PONV各程度级别人数。,23,2、PCEA：椎管内麻醉,优点：比鞘内镇痛吗啡镇痛提供了更好少恶心和呕吐缺点性价比差影响活动,药物阿片局麻药：浓度、个体差异等因素；比硬膜外单独应用阿片没有优势？阿片+局麻药,24,3、全身阿片类药物：全麻剖宫产,全身阿片类药物对母乳喂养的新生儿相关报道不多但理论上：当一种药物结合母乳中的蛋白质或脂肪球上时，药物可能进入乳汁。脂溶性药物易在乳汁中（文献14）（文献1、4）英国人认为全身阿片对新生儿无影响,25,Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs,酮洛酸：美国、中国凯芬：中国 、日本特耐X多模式和宫缩痛都是必要的理论上：产科高凝（COX-1有人研究对凝血功能PT APTT无影响（时间）,26,其它：,鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量30% 减少痛超敏局部浸润和腹壁神经阻滞非药物:电刺激、针灸补救：口服吗啡：双氯芬酸钾 ：曲马多腹壁浸润麻醉、髂腹下神经阻滞术在剖宫产的应用,复合应用减少吗啡用量,27,下腹横肌膜表面神经阻滞Transversus abdpmanis plane block(TAP Transversus abdpmanis plane block(TAP)结论：硬膜外麻醉无用？全麻减少吗啡的用量，减少痛超敏产生和慢性疼痛的产生？,28,29,30,目的 研究超声引导下腹横肌膜表面神经阻滞(TAP Block)在开腹手术术后镇痛的作用。方法 在全麻下行妇科择期开腹手术患者40例,要求术后镇痛,随机双盲法分为两组,A组在全麻下行手术,术后静脉镇痛配方为芬太尼10 g/ml,氟哌利多2.5 mg/100 ml,持续流量4 ml/h,B组在全麻后手术开始前在B超引导下0.188%罗哌卡因行双侧腹横肌膜表面神经阻滞(TAP Block),同时加用静脉术后镇痛,镇痛配方为芬太尼5 g/ml,氟哌利多1.25 mg/100 ml,持续流量4 ml/h。观察两组的术后镇痛效果和不良反应。结果 B组镇痛效果优于A组,且恶心呕吐,呼吸抑制,嗜睡,皮肤搔痒等不良反应远低于A组。结论 妇科开腹手术术后静脉镇痛加用TAP Block,是值得推广的一种新技术。,31,三、小结：目前存在问题,金标准 鞘内吗啡（硬膜外和蛛网膜） 量-延长时间、辅助多模式、关注延长2天后镇痛，减少副作用。全麻后镇痛：镇痛 （1）局部阻滞+辅助镇痛（对氨基乙酰酚、 双路芬酸、曲马多等按时给药） （2）全身阿片药物目前不完美（慢性疼痛）,剖宫产率：英国在增加15-23%中国在下降,结合自身,9楼： 硬膜外泵东七楼：硬膜外泵转向静脉泵新楼： 静脉泵,32,硬膜外镇痛泵优点,镇痛效果确切，费用低廉,33,硬膜外镇痛泵缺点,1：导管脱落：因病房温度较高，产妇保暖严实易出汗，翻身或者活动硬膜外导管经常脱落。（东七楼随访经验1/3的病人次日早上就已经脱落，大部分病人带不够两天）,34,2： 穿刺点红肿，感染。因胶布覆盖汗液浸泡穿刺点红肿非常常见，轻度感染撤管后碘伏消毒基本没有问题，2012年干部楼有一骨科病人硬膜外穿刺点感染一例，经对症治疗及减免费用后解决,35,3：留置导管的神经根刺激症状：少部分病人撤管后有下肢局域皮肤麻木触觉迟钝，病人疑问4：部分病人有皮肤瘙痒和尿储留现象,36,5：随访人员不足，脱管难以及时去病房处理，漏登记镇痛泵无随访（以前有带管出院），周末值班无暇随访,37,静脉镇痛泵优点,管理方便，并发症少，减少纠纷。（医患关系差多一事不如少一事）,38,静脉镇痛泵缺点,1：效果不如硬膜外泵2：费用较硬膜外泵高3: 影响母乳喂养？短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺乳芬太尼小于150ug 无影响脂溶性药物的蓄积，常乳少于初乳阿片药呈弱碱性，初乳的蓄积量少,39,美国儿科学会（ AAPC ）：吗啡、芬太尼和布托啡洛的使用不影响哺乳英国国家药典（BNF）：治疗剂量的吗啡不影响新生儿剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳胡旭东,许洁玲,王雪莲等.硬膜外腔单次注射吗啡联合地佐辛静脉自控镇痛在剖宫产术中的临床研究J.中国医师杂志,2014年z1期65-67,40,现存问题,静脉镇痛泵效果的问题是目前存在的普遍问题，不仅仅是产科，多个科室反映镇痛效果不佳，主要原因是镇痛药物剂量不足，尤其是术后疼痛剧烈的手术如：骨科手术，开胸手术，大切口腹部手术,41,剖宫产静脉镇痛经验,1：硬膜外腔给予负荷量的吗啡2-5毫克，可产生6-24小时极佳的镇痛效果，须在患者离室前30min给予，观察