浙江中南建设集团有限公司

浙江中南建设集团有限公司“11.26”起重伤害死亡事故调查报告2015年11月26日7时左右，在浦东新区浦东南路899号世纪大道SN1地块（浦东金融广场）项目工地，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发200912号）以及新区人民政府的委托，由浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、公安浦东分局、浦东新区建设和交通管理委员会、陆家嘴街道办事处，并邀请浦东新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：1、 基本情况（一）世纪大道SN1地块（浦东金融广场）项目承发包情况世纪大道SN1地块（浦东金融广场）项目，建设单位为上海陆家嘴金融贸易区开发股份有限公司（以下简称“陆家嘴公司”)，总承包单位为上海建工一建集团有限公司（以下简称“建工一建集团”），幕墙安装单位为浙江中南建设集团有限公司（以下简称“中南建设公司”），劳务分包单位为重庆奇谐建筑劳务有限公司（以下简称“奇谐劳务公司”），监理单位为上海建科工程咨询有限公司（以下简称“建科咨询公司”)。（二）相关单位基本情况1、建工一建集团：成立于1993年12月11日，住所：浦东新区福山路33号25-27楼，法定代表人：薛永申，公司类型：一人有限责任公司（法人独资），经营范围：房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，化工石油建设工程施工，几点安装建设工程施工，公路建设工程施工，地基与基础建设工程专业施工等，房屋建筑工程施工总承包特级资质，证书编号：D，安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字2004-02。2、中南建设公司：成立于1984年10月9日，住所：浙江省杭州市滨江区长河街道滨康路245号，法定代表人：吴建荣，公司类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：制造、加工建筑装饰材料，网架，幕墙用品、电子产品等。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字2005-18/1。3、奇谐劳务公司：成立于2012年3月15日，住所：重庆市开县汉丰南山东路南山桥以南凤凰城6幢1单元，法定代表人：唐尚勇，公司类型：有限责任公司，经营范围：经营劳务派遣业务。资质等级：砌筑作业劳务分包壹级，木工作业劳务分包壹级等。安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字2013。4、建科咨询公司：成立于1997年6月6日，住所崇明县秀山路34号，法定代表人：张强，公司类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：工程建设监理及咨询，工程造价咨询，建设工程招投标代理，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务等。（三）合同签订情况1、2011年12月26日，陆家嘴公司与建科咨询公司签订了工程建设监理合同。2、2013年4月10日，陆家嘴公司与建工一建集团公司签订了建设工程施工合同文件。3、2014年6月21日，建工一建集团与中南建设公司签订了安装分包合同和建筑安装施工安全生产协议。4、2014年12月，中南建设公司与奇谐劳务公司签订了幕墙劳务施工合同和安全生产协议书。（四）安全管理情况 1、建工一建集团制定了安全生产管理制度、安全生产检查制度，并编制了安全事故应急救援预案。 2、中南建设公司制定了安全生产管理制度和卷扬机操作规程，编制了T2/T3塔楼幕墙工程施工方案和施工组织设计（含单元板块吊装结构计算书）并通过专家论证后报总包和监理审核，中南自制炮车现场安装后也经总包、监理等单位三方验收。 3、建科咨询公司，定期对施工现场进行检查，并开具相应的整改通知单和罚款通知书，总监乔永强持证上岗。二、事故发生经过和救援情况2015年11月26日上午,根据施工安排，幕墙玻璃吊装班组需对T2塔楼东面墙进行幕墙玻璃吊装作业，班组长何良军安排丁方华在T2塔楼20层操作卷扬机，刘坤、何纪强、鲍远雨等五人在18层楼面作业，具体分工为刘坤负责18层楼面的吊装指挥，何纪强负责在吊运上来的幕墙玻璃单元板上安装百叶窗，其余三人负责玻璃幕墙单元板的接收和搬运工作，班组长何良军负责底楼的指挥，张明俭和李成海负责底楼的玻璃幕墙单元板捆绑工作。上午7时左右，第二块玻璃幕墙单元板上升到17层半和18层半之间位置时，鲍远雨等人解开导向绳和保险扣，合力将玻璃幕墙单元板进行翻转，并继续上升至18层顶部位置进行接收，刘坤发现因角度位置不合适，无法接收玻璃幕墙单元板，通过对讲机通知20层的卷扬机操作工丁方华，让他稍微再往上拉升一段距离并停止，卷扬机继续拉伸后失控无法停止，冲顶后，钢丝绳断裂，玻璃幕墙单元板直接从20层楼面位置下坠，砸中了楼底下违章进入警戒区域内做准备工作的员工张明俭，工友见状后，立刻拨打了“120”，“120”到场，经查，工人张明俭已死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况死者：张明俭，男，1967年12月06日出生，安徽人，身份证号码：，系奇谐劳务公司员工。（2） 直接经济损失 事故善后补偿人民币76万元。四、现场勘查情况及鉴定情况（一）事故现场勘查情况 1、事故现场位于项目工地T2塔楼底楼东侧，警戒作业区内共有5块待吊装玻璃幕墙单元板块（部分已经碎裂），每块单元板重约500KG，分两堆平行放置，一块全碎了的玻璃幕墙单元板和一顶碎裂的安全帽掉落于上方，吊索钢丝绳通过卸扣与卷扬机的起重钢丝绳连接，吊索钢丝绳外观未见破损，起重钢丝绳与卸扣端部固定处断裂。2、 自制炮车位于T2塔楼20层东北角临边处，使用的卷扬机为荥阳市洪宾机械厂生产的2T卷扬机，炮车起重臂顶端滑轮破损，断裂的起重钢丝绳断口整齐，两断口情况基本一致。卷扬机按钮开关型号为COB-61,该开关有上、下两个按钮，进行点动控制，即按下按钮后卷扬机动作，松开按钮后卷扬机停止动作。（2） 事故自制炮车检测分析及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书鉴定意见： 事发后，调查组委托上海市建设机械检测中心有限公司技术分析认为，事故发生的主要技术原因如下：“事故自制炮车上升按钮发生故障，导致板块冲顶，事故自制炮车缺少紧急停止开关和起升高度限位器等安全保护装置”。 司法鉴定意见：张明俭符合钝性物体（玻璃）砸压至头、胸部损伤死亡。 五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因 1、直接原因事故自制炮车上升按钮发生故障且缺少紧急停止开关和起升高度限位器等安全保护装置，导致板块冲顶，并引起钢丝绳断裂，砸中违章进入吊装警戒区域内的张明俭。 2、间接原因（1） 中南建设公司，吊装危险作业现场管理不力，未能及时制止和发现员工违章进入吊装警戒区域的违章行为，对设备检查、保养工作不到位，未能及时发现自制炮车上升按钮故障、缺少紧急停止开关和起升高度限位器等事故隐患。（2） 建工一建集团对分包单位吊装危险作业，督促管理不力。（3） 建科咨询公司对吊装危险作业，现场巡视不力，未能及时发现和制止员工违章进入吊装警戒区的违章行为。 （二）事故性质调查组认定，“11.26”起重伤害死亡事故是一起一般等级的生产安全责任事故。六、事故责任认定和处理建议 （一）对事故责任人的认定和处理建议 1、何良军，幕墙玻璃吊装班组班组长，违章指挥在吊装过程中，带领班组员工违章进入吊装危险区域。违反了建筑施工起重吊装工程安全技术规范（JGJ276-2012），第3.0.23条，“严禁在已吊起的构件下面或起重臂下旋转范围内作业或行走，”对事故的发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。 2、陆斌，中南建设公司施工经理，未能及时发现和制止员工违章进入吊装危险区域的违章作业行为。违反了安全生产法第二十二条第五项，安全生产管理人员检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负有责任，建议中南建设公司依据企业规章制度予以严肃处理。 3、余军波，中南建设公司项目经理，安全生产管理工作不力，对事故的发生负有领导责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。 4、周新庆，建工一建集团项目经理，对分包单位吊装危险作业督促管理不力，建议建工一建集团根据企业规章制度予以严肃处理。 5、乔永强，项目总监，对吊装危险作业现场巡视不力，未能及时发现和制止员工违章进入吊装警戒区的违章行为，建议建科咨询公司根据企业规章制度予以严肃处理。(二）对事故单位的责任认定和处理建议 中南建设公司，吊装危险作业现场管理不力，未能及时制止和发现员工违章进入吊装警戒区域的违章行为，对设备检查、保养工作不到位，未能及时发现自制炮车上升按钮故障、缺少紧急停止开关和起升高度限位器等事故隐患。违反了安全生产法第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患,事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。 七、事故防范措施和整改建议中南建设公司，要吸取事故教训，进一步加强施工现场使用起重设备的安全管理工作和吊装现场安全管理工作，严格执行定期检查、定期保养、定期维修的设备管理制度，严禁使用存在事故隐患的起重设备。建工一建集团要进一步加强施工作业的安全管理，履行总包单位职责，对承包单