牙体缺损的修复.ppt

第三章牙体缺损的修复,第三章牙体缺损的修复,第一节概述第二节牙体缺损的修复原则第三节牙体缺损修复体的固位原理及临床应用第四节暂时修复体第五节固定修复印模方法第六节比色第七节铸造金属全冠第八节烤瓷熔附金属全冠,第三章牙体缺损的修复,第九节全瓷冠第十节嵌体与部分冠第十一节桩核冠第十二节贴面第十三节牙体缺损修复体的粘结、粘固与完成第十四节牙体缺损修复体的临床应用选择第十五节修复后可能出现的问题和处理,第一节概述,牙体缺损的病因1.龋病2.牙外伤3.磨损4.楔状缺损5.酸蚀症6.发育畸形,不良充填体导致的继发龋,牙外伤,酸蚀症,发育畸形,第一节概述,牙体缺损的影响1.牙本质敏感2.牙髓症状3.牙周症状4.咬合症状5.其他不良影响,第一节概述,牙体缺损修复体的种类1.嵌体2.部分冠3.贴面4.全冠5.桩核冠,贵金属嵌体,全瓷贴面,普通烤瓷全冠、烤瓷桥,桩核冠,第二节牙体缺损的修复原则,一、正确地恢复形态和功能1.良好的轴面形态2.正常的邻接关系3.恰当地恢复外展隙和邻间隙4.稳定而协调的咬合关系5.与修复体的美学要求相一致。,第二节牙体缺损的修复原则,二、牙体预备过程中注意保护软硬组织健康1.充分去除病变组织。2.防止损伤邻牙。3.保护软组织。4.保护牙髓。5.适当磨除牙体组织。6.预防和减少继发龋。7.牙体预备尽量一次完成。8.暂时冠保护。,充分去除病变组织,上龈线，减少牙龈损伤,适当磨除牙体组织,暂时冠保护,临时冠保护基牙,临时冠戴用一周后牙龈情况（镜面照）,第二节牙体缺损的修复原则,三、修复体龈缘设计1.三种边缘设计龈上边缘、齐龈边缘和龈下边缘。2.五种常用的边缘外形设计刃状边缘、斜面边缘、凹槽边缘、肩台边缘和带斜坡肩台边缘。,齐龈边缘（左）和龈下边缘（右）,龈上边缘,第二节牙体缺损的修复原则,各种边缘设计优缺点比较,第二节牙体缺损的修复原则,四、修复体应合乎抗力形与固位形的要求1.抗力形修复体和患牙须抵抗咬合力而不致被破坏或折裂。2.固位形修复体固定于患牙上，不因咀嚼外力而致移位、脱落，这种抵御脱落的力称为固位力。,第三节牙体缺损修复体的固位原理及临床应用,修复体获得固位的主要固位力包括1.约束力和约束反力2.摩擦力3.粘结力粘结力的大小跟粘结剂和修复体的种类、表面粗糙度、粘结面积、粘结剂厚度、粘着面状况、粘结剂调拌的稠度关系密切。,第三节牙体缺损修复体的固位原理及临床应用,临床上常用的固位形1.环抱固位形2.钉洞固位形3.沟固位形4.洞固位形,第四节暂时修复体,一、暂时修复体的定义,暂时修复体（temporaryrestorations）是在固定修复的牙体预备后至最终固定修复体完成前患者不能自由取戴的临时性修复体，以暂时冠最为常见。,二、暂时修复体的功能和作用,（一）保护作用（二）维持与稳定作用（三）恢复功能作用（四）自洁作用（五）诊断信息作用,三、暂时修复体的种类,直接法和间接法金属暂时修复体和非金属暂时修复体,四、制作方法,（一）直接法（二）间接法,口内直接法全过程（一种方法示例）,模型上选择成品牙面,成品牙面在模型上试戴合适,自凝树脂堆塑,暂时冠完成（唇面）,暂时冠完成（舌面）,间接法完成暂时修复体（一种方法示例）,五、试戴与粘固,试戴调改抛光暂时粘结水门汀粘固,暂时水门汀两组份,两组份混合调匀,上颌暂时桥粘固,第五节固定修复印模方法,一、固定修复印模的基本要求,精细准确,二、排龈,目标保持预备体边缘的干燥使塌陷的牙龈与预备体边缘分开形成间隙,排龈前,排龈后,排龈中,排龈技术,在取印模前，采用机械性和/或药物性的手段，让龈缘收缩，龈缘液体得到控制，使龈沟出现间隙并清晰暴露预备体边缘的技术，目的是让牙颈部的印模更准确、清晰。,排龈方法,机械法机械化学联合法高频电刀排龈等,使用排龈线的注意事项,排龈线的直径操作轻柔肾上腺素容易氧化，需密封保存放入排龈线前，冲洗干净龈沟内的唾液和血液5分钟左右取出排龈线，立即制取印模双线法排龈,高频电刀法排龈,利用极微细的高频电刀头去除部分沟内上皮，使游离龈与预备体边缘之间出现微小间隙而利于印模材的进入,三、固定修复印模材料的选择,弹性橡胶印模材料藻酸盐印模材料琼脂印模材料,橡胶印模材料,加成型硅橡胶印模材,聚醚橡胶印模材,藻酸盐印模材,琼脂印模材料,琼脂印模及注射枪,琼脂与藻酸盐形成的混合印模,四、固定修复的印模方法,（一）托盘的选择（二）非橡胶类印模材料的印模制取方法（三）橡胶类印模材料的印模制取方法,一步法硅橡胶印模制取法,油泥型加成型硅橡胶与高流动型硅橡胶同期调拌混合,终印模局部,一次就位口内形成终印模,两步法硅橡胶印模制取法,油泥型加成型硅橡胶就位口内形成初印模,初印模上加入高流动型橡胶印模材就位口内形成终印模,第六节比色,主要内容,一、颜色的基本知识二、颜色的描述系统三、天然牙的颜色特征四、常用比色板、比色仪器及使用方法五、比色的基本条件和要求,一、颜色的基本知识,颜色的产生光源观察者被观察物,观察者对颜色的感知,主观感觉和客观现象；裸眼可识别的范围：380760nm波长的电磁波视网膜：视杆细胞（rods）强弱视锥细胞（cones）颜色,二、颜色的描述系统,（一）孟塞尔系统（Munsellsystem）（二）国际照明委员会（CIE）表色系统,孟塞尔颜色系统它是目前应用最为广泛的颜色描述系统。颜色的三个特质为色调（hue）、饱和度（chromaorsaturation）、亮度（valueorbrightness）,颜色的描述系统,色调：波长越短，色调越近于光谱的紫色部分，而波长越长，色调越近于光谱的红色部分。饱和度：指色调的强弱。亮度：又称明度。是指物体反射光线的强弱。孟塞尔系统的亮度值由黑至白有010共11个等级。天然牙的亮度值一般为48。,三、天然牙的颜色特征,（一）增龄性改变（二）牙位、性别与牙齿颜色变化的关系（三）半透明性（四）天然牙的乳光现象（opalescence）（五）天然牙的荧光效应（fluorescence）（六）天然牙的表面质地（七）表面特征色（stains）,天然牙牙冠的半透明,半透明性（translucency）天然牙釉质的分布、厚度与质量是影响天然牙牙冠半透明特性的主要因素。,天然牙的乳光现象,天然牙的釉质由95无机物组成。有机物含量很少，主要存在于柱间质,围绕在釉柱的周围。这样，可见光进入釉质内，在反射光下可见光经内部散射后只有波长较短的蓝光进入人眼而产生乳蓝色的外观。,透射光,反射光,（三）天然牙牙冠的表面质地,表面特征色,天然牙牙面特别是中老年人常常具有一些独特的、个性化的视觉特征，如隐裂、深染色、磨耗面、钙化不全的白垩斑等，我们称之为表面特征色。,四、常用比色板、比色仪器及使用方法,比色板是由能基本代表天然牙颜色色调、饱和度和亮度的标准烤瓷牙面组成。临床上金瓷冠的选色通常是医师采用比色板以目测方式进行的。,目前比较常用的比色板有VitapanClassical比色板、Vitapan3D-Master比色板等。,VitapanclassicalVacuum比色板,该比色板的应用历史悠久，可以称它是比色板中的国际标准。A组的色调与自然牙正常色调吻合度较高，色调偏橙黄、棕黄，常用于青年人。B组的色调接近纯黄色，天然牙中并不多见。AB组合常用于中年人，用来表达界于A，B之间的色调。C组可看作是B组的一个补充色调，与D组色调相似，但亮度较低、偏灰，常用于中、老年人或四环素牙。D组可看作是A组的补充，色调与A组相近，亮度较低，牙色偏红。,选色方法和步骤,色调的选择首先选择色调。在A、B、C、D四组牙面中选择最接近的色调。选择色调时要根据天然牙中饱和度较高的区域，如尖牙、牙颈部等来选择。饱和度的选择在已决定的色调组中选择与天然牙最接近的饱和度。亮度选择金瓷冠的亮度可通过瓷粉中添加白粉或表面上色等方法进行小范围的增高或降低。在金瓷冠的制作中最容易出现的一个错误就是亮度大于相邻的天然牙面使金瓷冠看起来很不自然。,选色方法和步骤,即使在同一牙面中天然牙的颜色也存在部位的差异性，因此选色时需将牙色分区进行，特别要注意龈13，切13及邻间隙颜色的变化。,Vitapan3D-Master比色板,突出的优点,其牙齿颜色覆盖区最大，精确度高；该比色板系统是按照色度测量的原则建立起来的，容易定量化。比色过程和定色方式更确定、更系统化、更简单。大大降低比色错误率。,Vitapan3D-Master比色板的特点,Vitapan3D-Master比色板依据亮度（Value,Lightness）可分为5级（15）；依据饱和度（Chroma）可分为3级（13），中间也可有1.5，2.5存在；依据色调（Hue）可分为3级，分别为L：偏黄（Moreyellowish）；M：中间色调；R：偏红（Morereddish）。,选色方法和步骤（亮度）,选色方法和步骤（饱和度）,选色方法和步骤（色调）偏红偏黄,五、比色的基本条件和要求,1.医师与技师之间首先应建立良好的交流关系。2.诊室中的比色环境应能模拟白色自然光条件或是模拟日光照射条件。3.去除或避免患者戴用影响比色的干扰物、饰品，如化妆品，鲜艳的衣物、闪亮的耳环、眼镜等。4.比色前充分清洁天然牙，去除邻牙烟斑、茶垢等，必要时用橡皮杯抛光。5.比色的时机应适宜。6.对于牙面尚完整或部分完整的预备牙，最好选择在预备之前进行比色。,7.比色时医生的眼睛应与所比较的牙齿在同一水平位置，比色者位于患者与光源之间。8.比色时医师的眼睛可先注视蓝色背景，因为视锥细胞对蓝色疲劳会增强其对互补色黄色的敏感性。9.选择亮度时环境光线不要过强，可半闭眼睛，这样可使视杆细胞活跃。10.在自然光线条件下进行比色，以上午10点至下午3点之间为佳。有条件的情况下，在标准光源下进行比色。11.对比色板稍稍湿润后再进行比色效果更好。12.根据邻牙，对侧同名牙和咬合牙，以及牙体预备前需要修复的牙，进行分析，根据表面颜色特征比色。,五、比色的基本条件和要求,13.因为尖牙的饱和度较高，可采用尖牙为选择色调参照牙。14.在比色的同时，最好同期进行天然牙摄影以作为辅助手段观察牙齿颜色、形态及表面特征等。15.对于牙齿切缘、邻接面的透明度的影响也需加以考虑。16.尽量采用分区比色，尤其是将牙分为9分区而不是3分区，来进行各分区的比色。17.如难以选到相似的牙色时，可选择最接近的低饱和度、高亮度的牙色。这样可以采用上色的方法来弥补。18.可使用排除法进行比色，逐渐排除与牙齿颜色不符的比色卡。,五、比色的基本条件和要求,第七节铸造金属全冠,铸造金属全冠,铸造金属全冠是指用金属材料完成的覆盖全牙冠的修复体。硬度高，强度大，固位力强，但有色差，适用于后牙牙体缺损的修复，固定桥的固位体。,铸造金属全冠,了解：金属全冠修复体的种类和制作工艺过程熟悉：龈缘收缩技术暂时修复体的制作掌握：铸造金属全冠适应症与临床注意事项铸造金属全冠牙体预备的基本要求,适应证,1.后牙牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者。2.后牙存在咬合低，邻接不良、牙冠短小、错位牙矫形，牙冠折断或半切术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。3.固定义齿的固位体（后牙）。4.可摘局部义齿基牙的缺损需保护、改形者（后牙）。5.后牙龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损者。,1.龋病牙未得到有效控制者。2.对金属过敏的患者要慎重或选择适当的金属材料。3.要求不暴露金属的患者。4.牙齿无足够的固位形或抗力形的患者。5.无足够修复空间的患者。,临床注意事项,铸造金属全冠的修复过程,牙体预备的基本要求,1.去除病变组织，阻止病变发展。2.消除轴壁倒凹，获得良好的就位道。3.开辟修复体所占空间，保证修复体一定的强度和美观。4.提供良好的固位形、抗力形。5.磨改异常的对牙合牙和邻牙。6.预防性扩展。,金属全冠的牙体预备,1.牙合面均匀磨除0.81.5mm间隙，尽量保持牙合面解剖外形正中牙合，前伸及侧牙合均应有足够间隙.,金属全冠的牙体预备,2.颊舌面消除倒凹，将轴面最大周径降至全冠边缘处。留出足够的修复空隙（0.51.0mm），保持牙冠颊舌沟外形。轴壁聚合度（角）控制在25，与就位道一致。,3.邻面消除倒凹，与邻牙完全分离与就位道一致,金属全冠的牙体预备,金属全冠的牙体预备,4.颈部肩台羽状肩台，宽约0.50.8mm凹形或斜面凹形，一般不采用90肩台。,5.轴面角预备轴面角预备就是消除所有线角，将各个面连成一个整体。,金属全冠的牙体预备,6.精修完成,暂时修复体的制作,暂时冠的要求：覆盖整个预备后的临床牙冠，恢复缺损形态有一定强度，能保护患牙和保持修复空隙便于修整制作便捷，价格便宜。,暂时修复体的制作,口外法,预成法暂时冠,金属全冠的工艺制作过程,可卸代型,代型是单个预备体的模型代型作用：1.恢复邻面接触2.唇舌面形态3.完成蜡型的边缘,第八节烤瓷熔附金属全冠,一、基本概念,（一）什么是烤瓷熔附金属全冠？,金-瓷修复体就是先用合金制成金属基底，再在其表面覆盖与天然牙相似的低熔瓷粉，在真空高温烤瓷炉中烧结熔附而成的一种人工修复体。,兼备了金属与陶瓷的优点（1）美观（2）耐磨（3）良好的生物相容性（4）强度高（5）能恢复牙体的形态与功能,（二）烤瓷熔附金属全冠的特点,二.烤瓷粉及烤瓷合金,（一）烤瓷粉1.烤瓷粉的主要原料组成（1）长石：Na2OAl2O36SiO2K2OAl2O36SiO2（2）石英：SiO2（3）白陶土：Al2O32SiO22H2O（4）溶剂：硼砂（5）着色剂：二氧化钛（白黄色），氧化钴（青色），氧化镍（灰色），氧化锰（红色），氧化锡（黄色）。,（二）烤瓷合金,1.贵金属合金Au-Pt2.半贵金属合金Pd-Ag3.非贵金属合金Ni-Cr,Ti,三、金瓷结合机制,（一）化学结合（二）机械结合（三）压缩结合（四）范德华力,四.适应证与临床注意事项,（一）PFM修复体的适应证1.氟斑牙、变色牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要求永久修复者。2.龋洞或牙体缺损较大而无法充填治疗者。3.前牙错位、扭转而不宜或不能作正畸治疗者。4.固定义齿修复。,（二）PFM修复体的临床注意事项1.青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔宽大者。2.牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者。3.患者严重深覆、咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者。,五.基牙预备的要求及方法,牙体各轴壁预备出金属厚度的间隙约0.30.5mm，以及瓷的厚度0.851.5mm。若舌侧、牙合面不覆盖瓷，只需预备出金属的间隙即可。前牙切端应至少预备出2.0mm的间隙。,六.比色,（一）基本概念色彩三要素1886年HermannVonHelmholt提出1.色相（色调）是区分色彩的名称（何种色彩）2.彩度（饱和度）同一色相颜色的纯度及强度（颜色的浓淡）3.明度色彩的明暗程度,红红红,红绿蓝,（二）比色方法1.传统比色法（1）确定色调（2）确定彩度、明度（3）确定特性色及部位,VITALuminVacuum比色板,2.三维比色法（1）确定明度（2）确定彩度（3）确定色调（4）确定特性色及部位,3.四维比色法（未广泛应用）采用四个独立的比色板（1）确定色调（2）确定彩度（3）确定多变色（4）确定明度（5）确定特性色及部位4.计算机比色法（未广泛应用）,（三）比色条件（要求）（1）减少人员间色彩判别误差（2）比色环境应符合比色要求（3）比色光源应符合比色要求（4）比色者的视角与位置（5）比色时机与方向（在自然光源下）（6）比色板,不同环境和背景下人眼对颜色的辨知有所不同,背景彩度不同,人眼的视觉生理特性决定了医务工作者在从事颜色技术的医疗中具有一定的可变量,七、取模,（一）取模前的准备1.缩龈牙线、排龈器、缩龈药物2.选托盘或制作个别托盘（二）取模的方法1.一次法2.二次法,八、烤瓷熔附金属全冠修复后可能出现的问题及处理,（一）瓷层的折裂或剥脱技工室的原因临床的原因患者的原因材料本身的原因5.瓷层碎裂或剥脱的修理,（二）疼痛1.过敏性疼痛（1）修复体粘固后过敏性疼痛（2）修复体使用一段时间之后出现过敏性疼痛2.自发性疼痛3.咬合痛（1）修复体粘固后短期内出现咬合痛（2）在修复体戴用一段时间之后出现咬合痛,（三）食物嵌塞引起食物嵌塞的原因有：修复体与邻牙或修复体与修复体之间无接触或接触不良。修复体轴面外形不良，如牙合外展隙过大，龈外展隙过于敞开。牙合面形态不良，牙合边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅。牙合平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面。邻面接触虽然良好，但修复体有悬突或龈边缘不密合。对颌牙有充填式牙尖（杵臼式牙尖）等。,（四）龈缘炎其原因可能是：修复体轴壁突度不良，如短冠修复体轴壁突度不足，食物冲击牙龈。冠边缘过长，边缘抛光不良、悬突。试冠、戴冠时对牙龈损伤。嵌塞食物压迫。倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形。,（五）修复体松动、脱落主要原因是：修复体固位不足创伤牙合粘固失败,第九节、全瓷冠,洁白整齐的牙齿,健康的标志,舒心和自信,牙科用陶瓷材料,强度、韧性、色泽,全瓷修复体,全瓷冠的特性,烤瓷冠,烤瓷冠的缺点,颜色发青,全瓷冠AllCeramicCrown,由一种或多种陶瓷材料制作而成的覆盖全部或者部分牙冠表面的修复体。,全瓷冠的特点,全瓷冠的适应证和临床注意事项,前牙切角、切缘缺损，不宜用充填治疗或不宜选用金属-烤瓷冠修复者,死髓牙、氟斑牙、四环素牙等变色牙，患者对美观要求较高者,牙体缺损需要修复而对金属过敏者,牙体缺损要求修复，同时不希望口内有金属材料存在者,全瓷冠的适应证,牙体组织的切割量大，年轻恒牙髓角高易露髓者,临床冠过短，无法获得足够的固位形和抗力形者,对刃合未矫正或夜磨牙症者,牙周疾患需要用全冠进行夹板固定者,心理、生理、精神因素不能接受或不愿意磨切牙组织者,LAVA,3MESPE,全瓷冠的临床注意事项,临床常用全瓷系统介绍,临床常用全瓷系统,常规粉浆涂塑陶瓷,粉浆涂覆在耐火材料代型上,高温烧结成全瓷冠,优点：价格低廉缺点：强度低，容易破裂适应证：瓷贴面、前牙单冠,临床常用全瓷系统,常规粉浆涂塑陶瓷,热压铸陶瓷,失蜡法铸造热压成型压铸陶瓷块（支架材料）饰面瓷（修饰颜色）,简单、省时，费用较低三点抗弯强度400MPa适应证：瓷贴面、瓷嵌体、单冠前牙三单位桥,临床常用全瓷系统,常规粉浆涂塑陶瓷,热压铸陶瓷,渗透陶瓷,三点抗弯强度446MPa边缘适应性好适应证：单冠、前后牙三单位桥,临床常用全瓷系统,常规粉浆涂塑陶瓷,热压铸陶瓷,渗透陶瓷,CAD-CAM瓷成型,力学性能内冠三点抗弯强度900MPa。内冠和外层瓷粉为机械物理结合，强度没有化学结合的高，有时会有见崩瓷的情况。适应症：前、后牙多单位桥。,全瓷冠的牙体预备,牙体预备(toothpreparation)实现设计，体现修复学原则，制作合格修复体的基础，也是关键的临床技术操作。,全瓷冠的牙体预备,口腔修复学的要求去除病变组织磨除轴面倒凹为保证修复体的强度预备必要的间隙具有良好的抗力形与固位形防止继发龋材料学的要求,全瓷冠的牙体预备,Round-endtapered,cylindricaldiamondburdesignforall-ceramiccrowns,圆凹形肩台chamfer,全瓷冠的牙体预备,90axial-gingivallineanglewitharoundinternallineangle.Preferredmarginforall-ceramiccrowns,内切角圆钝的直角肩台modifiedshoulder,全瓷冠的牙体预备,PreferredpreparationdesignforProceracrownsandCad/Camfabricationofcrowns,浅凹形肩台modifiedchamfer,全瓷冠的牙体预备,Flat-endtaperedorcylindricaldiamondburswitha90marginBeavoided,直角肩台Shoulder,全瓷冠的牙体预备,密合性最差,Beavoided/restrictedtostainlesssteelandcastgoldcrowns.,羽状肩台Featheredge(Knifeedg),全瓷冠的牙体预备,边缘强度最弱,龈上肩台,龈下肩台,全瓷冠的牙体预备,Step1切端预备在切缘唇舌向上先磨出1.52.0mm定位沟23个，再依次向近远中扩展，切缘预备成与牙长轴呈45角的切斜面。正中前伸合判别磨切量，完成整个切端预备。,全瓷冠的牙体预备,Step2邻面预备片切开邻接，把颈缘至切缘的倒凹部分磨除，再按肩台1.0mm磨除邻面牙体组织，并且控制轴面切向会聚2-5。,全瓷冠的牙体预备,Step3唇面预备除颈缘外，顺牙体唇面弧度从其表面均匀磨除1.01.5mm的牙体组织。先在唇切12处磨出深1.01.5mm的定位沟，再逐渐向近远中扩展，然后再在唇龈12处依次磨去同样深度。,全瓷冠的牙体预备,Step4舌面预备颈部舌隆突以下应作25切向聚合的颈袖预备，以增加全冠的固位力。根据设计要求，在舌隆突以上部位以金刚砂车针均匀磨除11.5mm并保证颈部肩台以上无倒凹。,Step5排龈、肩台预备唇侧边缘一般放在龈下0.50.8mm的位置。舌侧根据固位的需要选择肩台的位置。,Step6精修完成检查上下牙在正中颌、前伸、对刃颌时间隙是否足够。精修牙面，去除尖锐的边缘嵴。精修肩台，使其宽度均匀一致，光滑连续。,全瓷冠的牙体预备,全瓷冠的牙体预备,全瓷冠的牙体预备,禁忌,边缘飞边,直角肩台,倒凹,轴向聚合角,全瓷冠的粘固,全瓷冠的粘固,树脂水门汀粘结双固化、化学固化型树脂水门汀树脂加强型玻璃离子氢氟酸、硅烷偶联剂氧化锆基全瓷冠常规粘接,3MRelyXUnicem自粘接树脂水门汀,第十节嵌体与部分冠,【重点内容提示】,嵌体修复的适应证和临床注意事项嵌体修复的牙体预备高嵌体的适应证高嵌体的优缺点高嵌体的牙体预备部分冠的适应证和临床注意事项,一、嵌体,嵌体（inlay）是一种嵌入牙体内部，用以恢复缺损牙体形态和功能的修复体。与直接充填不同，嵌体是一种在模型上制作，用粘固剂固定在牙体缺损区的间接修复体。,（一）嵌体的分类,1.根据嵌体覆盖牙面数目和位置分类（1）单面嵌体（2）双面嵌体（3）多面嵌体2.根据嵌体材料分类（1）金属嵌体（2）树脂嵌体（3）瓷嵌体,单面嵌体双面嵌体多面嵌体,（二）嵌体的适应证与临床注意事项,适应证能用充填体修复的牙体缺损都是嵌体的适应证,小范围龋坏或I类洞缺损临床牙冠低、龋坏率高、缺损大、牙体薄弱受力大、磨耗重或有磨牙症根管治疗牙其他，如金属嵌体导热率高不适合深龋患牙,临床注意事项,（三）嵌体修复前准备,明确患者要求检查患牙的牙体缺损情况了解缺损对邻牙和对颌牙有无影响拍X线片判断缺损部位的大小、位置以及牙髓情况、髓角位置选择合适的修复材料及嵌体设计,（四）嵌体的牙体预备,1.嵌体的牙体预备要求（1）去尽腐质彻底去除感染坏死的牙齿组织可适量保留脱矿层避免露髓,（2）预备具有固位形和抗力形的洞型无倒凹：轴壁之间应彼此平行或稍外展不超过6洞缘斜面（bevel）：金属嵌体而言要求在洞缘处做45洞缘斜面，陶瓷嵌体不要求,无倒凹,洞缘斜面,（3）采用辅助固位形邻面片切面牙合面鸠尾及鸠尾峡轴壁针形或沟形等,牙合面鸠尾及峡部,牙合面洞型预备,（五）邻牙合金属嵌体的牙体预备,1.牙合面洞形预备：（1）定点、定深（2）沿缺损范围扩展根据缺损的深度与缺损边缘的位置扩展去除悬釉颊舌向扩展应尽量保证颊舌壁的抗力形洞型要求底平、壁直、点线角清楚（3）制备牙合面鸠尾固位形,2.邻面洞形的预备根据邻面缺损的宽度形成箱形箱形洞缘的龈壁和颊舌壁应在邻面接触区外龈壁的宽度为1mm3.洞缘斜面制备与洞壁呈45交角宽约0.5mm1mm的短斜面,邻面洞形预备,洞斜面及边缘线修整,邻牙合金属嵌体牙体预备型,（五）暂时嵌体制作,暂时嵌体是用于牙体预备、印模到嵌体试戴之间的过渡性修复体暂时嵌体的作用：（1）保护活髓（2）维持牙合面修复间隙（3）维持邻面修复间隙（4）保护粘结面,（六）金属嵌体的制作直接法制作,（六）金属嵌体的制作间接法制作,（七）陶瓷嵌体制作热压铸瓷技术,（七）椅旁瓷嵌体制作CAD/CAM切削技术,（七）嵌体的试戴与粘固,1.去除暂时嵌体或洞型内的暂封物，清洗窝洞。2.修复体准备检查嵌体组织面有无金属瘤及附着物。3.嵌体就位。4.检查观察有无翘动、固位如何、边缘是否密合等；用牙线检查邻接关系，用咬合纸检查正中牙合和非正中咬合接触。5.调牙合。6.嵌体的粘固或粘结。,金属嵌体修复病例,磨牙近中崩折舌面行嵌体牙体预备后,金属铸造嵌体,磨牙金属铸造嵌体粘固后,上颌前磨牙陶瓷嵌体修复病例,上颌前磨牙银汞充填后食物嵌塞,去除银汞充填物并作嵌体牙体预备,树脂暂时嵌体覆盖窝洞,瓷嵌体制作,瓷嵌体粘结,二、高嵌体,高嵌体嵌体的变种，最初由MOD嵌体衍变而来。当缺损范围大，牙壁有折裂的可能时，可设计高嵌体。,前磨牙MOD高嵌体,（一）高嵌体的适应证,1.后牙的多面嵌体，洞型牙合面部分宽度较大时。2.牙合面有较大范围缺损，包括牙尖缺损，需要恢复牙合面外形及咬合接触者。3.有完整的颊舌壁可保留。,（二）高嵌体的优缺点,（1）高嵌体优点：1）牙合面被修复体覆盖，可大大降低牙折的风险。2）牙体预备较全冠少符合牙体保存原则。（2）高嵌体缺点：1）牙体预备较复杂。2）固位力较全冠差。3）边缘线较长。,（三）高嵌体的牙体预备,第一步：去除腐质、原有修复体、残余充填体及继发龋第二步：牙合面预备（1）预备出与对颌牙合面较均匀的间隙（2）支持尖处磨除1.5mm，非支持尖处1mm（3）同时预备出支持尖外斜面。,（三）高嵌体的牙体预备,第三步：预备功能尖外斜面、斜面下轴壁、肩台边缘要求预备牙合面间隙1mm功能尖外斜面下沿就位道做一轴壁轴壁形成1mm宽肩台,颊面,颊面,（三）高嵌体的牙体预备,第四步：形成牙合面峡部的轴壁与洞底去除原有充填体、龋坏修整缺损洞壁，去除倒凹第五步：预备邻面或颊舌面箱形根据缺损，预备出轴面箱形要求龈阶宽度不要小于1mm（同嵌体）第六步：修整边缘线所有边缘处做出连续光滑的斜面斜面宽约0.50.7mm,MOD高嵌体牙体预备型,三、部分冠,部分冠（partialcrown）是覆盖于部分牙冠表面的固定修复体。在金属烤瓷修复体应用以前，部分冠曾被广泛用于修复牙体缺损及作为固定义齿的固位体。当不影响固位形与抗力形时，部分冠比全冠更符合保存修复原则。,（一）部分冠的分类,1.按牙面覆盖范围分类：前牙3/4冠后牙3/4冠后牙7/8冠2.按制作工艺分类：锤造法制作的开面冠铸造法制作的部分冠3.按材料分类：金属部分冠非金属部分冠,（二）部分冠的适应证,1.有牙体缺损需修复但又非嵌体的适应证时2.存在可保留的剩余牙面以保证修复体足够的固位与抗力3.牙体各部位各个径均较大（尤其唇舌径）4.为减少牙体预备量,（二）部分冠的临床注意事项,1.因部分冠边缘线较长，龋坏率高的患牙不宜使用2.因固位力较全冠差，当部分冠作为固定桥的固位体时，只适用于间隙较小的三单位桥,（三）部分冠的牙体预备,舌面预备：均匀磨除0.7mm的间隙，尖牙舌侧做出近远中两个面切缘预备：只预备切缘的舌侧部分，均匀磨除0.7mm，切牙形成一小平面，尖牙为近远中两个小平面舌隆突下的轴壁预备：从舌隆突至龈缘消除倒凹，做成与唇面切2/3平行的轴壁,（1）前牙3/4冠：仅余留唇面不包绕的前牙部分冠。,邻面预备：去除倒凹，近远中两邻面彼此平行或内聚6。邻面轴沟的预备：在预备好的邻面靠近唇侧预备出两个互相平行的轴沟，深度约1mm。切端沟预备：在切缘预备好的平面上，预备平行于切嵴的0.5mm深，1mm宽的切嵴沟。修整：连续肩台和边缘线，平滑尖锐边角，表面抛光等。,（三）部分冠的牙体预备,1.牙合面预备按牙合面原有外形磨出11.5mm的间隙。2.舌面预备去除倒凹，形成与牙长轴一致的轴壁，边缘形成0.5mm宽的浅凹状肩台，并向邻面延伸。3.邻面预备去除倒凹，止于邻颊线角处。,（2）后牙3/4冠：仅余留颊面不包绕的后牙部分冠,4.邻面轴沟的预备尽量靠近颊侧，与舌轴壁平行，在距颈缘肩台0.5mm以上预备2个深度约1mm、互相平行的轴沟。5.牙合面沟的预备在颊尖（非工作尖）舌斜面上连接两侧轴沟形成一均匀深度的V形牙合面沟。6.修整连续肩台和边缘线，平滑尖锐边角，表面抛光等。,第十一节桩核冠,【重点内容提示】,1.桩核冠的组成及分类2.桩核冠的适应症和临床注意事项3.桩核冠的设计4.桩核冠的牙体预备5.桩核冠的印模与制作6.桩核冠的试戴与粘固,桩核冠：当剩余的牙体组织高度不足无法形成足够的全冠固位形时，利用根管固位采用桩-核来为最终全冠修复体提供支持和固位，桩、核、冠三部分组合的修复体即桩核冠。,铸造桩核冠成品桩核冠,（一）桩核冠的组成,桩：桩是插入根管内的部分，利用摩擦力和粘结力与根管内壁之间获得固位，为核和最终的全冠提供固位。桩的主要功能是固位，其次是传递应力，改变牙根的应力分布。核：固定于桩上，与剩余冠部牙体组织一起形成最终的全冠预备体，为全冠提供固位。冠：利用桩核提供的支持和固位，根据不同核的颜色背景选择不同材料制成的全冠。,桩核冠的组成,（二）桩核冠的种类,1.桩、核、冠三体结构2.核、冠二体结构3.桩核、冠二体结构4.核冠一体结构5.桩核冠一体结构,按修复体结构分类,成品螺纹金属桩-银汞核-金属烤瓷冠,纤维桩-树脂核-全瓷冠,桩-核-冠三体结构桩-核-冠为不同材料组合而成，故存在多个连接界面。桩-核可在椅旁成形。适用于有一定剩余牙体组织但不足以提供全冠的固位的情况。,核-冠二体结构核-冠为不同材料组合而成，无须桩核可在椅旁成形适用于剩余牙体组织足以提供充填物足够的固位和抗力,银汞合金核-金属冠,树脂核-全瓷冠,陶瓷髓腔固位冠,核冠一体结构核-冠为一整体结构髓腔固位冠或嵌体冠。为间接修复体，需制取髓腔印模，由技工室完成，材料为金属或陶瓷。适用于临床牙冠短，髓腔深度足以固位者。,（二）桩核冠的种类,金属桩：铸造金属桩、成品金属桩非金属桩：纤维桩、陶瓷桩金属核：铸造金属核、银汞合金核非金属核：复合树脂核、陶瓷核金属冠：铸造金属冠非金属冠：全瓷冠、聚酯冠复合冠：金属烤瓷冠、金属树脂冠,按修复材料分类,核,桩,冠,（三）桩核冠的适应证,1.无髓牙经完善的根管治疗后。2.临床牙冠中度以上缺损（24壁缺损），剩余牙体无足够的固位条件，无法通过直接充填后行冠修复者。3.临床牙冠重度缺损，断面达龈下，但牙根有足够长度，经冠延长术或牵引术后可暴露出断面以下至少1.5mm的根面高度，磨牙未暴露根分叉者。4.错位、扭转牙而非正畸适应证者。5.畸形牙直接预备固位形不良者。,（四）桩核冠的临床注意事项,1.缺损范围过大，如34个轴壁缺损并深达龈下，不能用正畸或牙周冠延长手术获得足够的生物学宽度的患牙。2.牙根或根管解剖形态不良。3.未行完善的根管治疗。4.根尖发育未完成的年轻恒牙。,5|5建议拔除,（五）桩核冠的设计,1.桩的长度（1）保证根尖封闭（C-B4mm）（2）保证桩的长度不短于临床牙冠高度（BA）（3）骨内桩长度大于骨内根长度的1/2（D1/2E）,（五）桩核冠的设计,桩的材料强度足够时，桩的直径在1/41/3根径范围内对牙根的抗折性无明显影响。桩过粗，致根管壁过薄，受力时易根折。桩过细，不仅固位力不足，且受力时桩易产生弯曲或折断。,根管壁过薄，桩过粗,桩过细,2.桩的直径,（五）桩核冠的设计,1）根的可利用长度：从根管口开始向根尖方向的笔直长度。,弯曲根管可利用的长度小,3.桩的形态,（五）桩核冠的设计,2）桩的截面形态与牙根的横切面形态基本一致,上切牙牙根横切面图,上尖牙牙根横切面图上磨牙牙根横切面图下磨牙牙根横切面图,3）桩的聚合度：平行桩：固位力强，适用于根长且粗大，继发牙本质较多时。锥形桩：固位力较弱，适宜细根、短根、继发牙本质少的患牙。,平行桩,（五）桩核冠的设计,锥形桩,（五）桩核冠的设计,4）桩的表面结构分光滑桩、锯齿状桩、螺纹状桩。光滑桩和锯齿状桩为被动就位，对根管壁不会产生应力。螺纹桩就位时会对根管壁产生应力消除内应力方法：螺纹桩粘固时，拧到底后回拧一圈。,（六）牙本质肩领,牙本质肩领核的边缘与冠边缘之间应留有至少1.5mm的牙本质。冠修复体的边缘除覆盖缺损区边缘和原有修复体外，还应覆盖足够的健康牙本质。,桩核冠的修复过程（间接修复技术）,1.牙体预备（冠部预备、根管桩道预备）2.取印模、灌制模型3.技工室制作桩核4.桩核粘固、取印模、灌制模型5.技工室制作全冠6.全冠粘固,（七）桩核的牙体预备,1.冠部余留牙体预备（1）全冠的初始预备：包括轴面、咬合面空间及肩台预备。（2）去除原有充填物及龋坏组织。（3）去除薄壁弱尖，直到余留牙体厚度不小于1mm。将余留的牙面修磨平整，确定最终边缘线。,全冠的初始预备,以扩孔钻预备根管至工作长度,（七）桩核的牙体预备,2.根管桩道预备（1）预成桩的桩道预备：包括纤维桩、预成氧化锆陶瓷桩和预成金属桩根据牙根的长度和直径选择合适的型号，用相应型号的根管钻预备,以扩孔钻预备根管至工作长度,（2）铸造金属桩的桩道预备：1）整体铸造单桩道预备：根据根管长度用最细的根管钻预备至所需深度再沿着根管外形做适当扩大,2）分体桩的多桩道预备1）根据缺损范围选择根管桩道数目，如双根管或三根管固位桩道。2）根据根管方向选择主桩道和次桩道。3）主桩道选择与髓腔内壁方向较一致的根管，预备深度以根管弯曲处的冠方长度而定。4）次桩道通常用于放置插销，可与主桩道及髓腔壁成一定角度，预备深度同样以根管弯曲冠方长度而定。,（八）桩核的制作,桩核制作方法原则上可以分直接法和间接法直接法即口内一次性完成桩核成形，包括大多数纤维桩-树脂核和预成金属桩-树脂核间接法需口内印模，在模型上完成桩核后二次戴入根管中，主要为铸造金属桩核、陶瓷桩核或少数纤维桩核技术,（八）桩核的制作（1）直接法桩核制作技术,制作过程桩道及牙体预备直接在桩道内放置预成桩用核材料堆塑核的形态优点可尽量保留剩余牙体组织节省患者就诊次数,（八）桩核的制作（2）间接法桩核制作技术,包括金属铸造桩核、陶瓷桩核及部分纤维桩核制作过程桩道及牙体预备印模、灌制工作模型送技工室由技师在模型上制作桩核优点在模型上可制备良好的核部形态和预留足够的冠部修复空间可节省单次椅旁操作时间缺点桩道印模增加了患者就诊次数,1.桩道印模,冠部牙体及根管桩道预备根管内注入高流动性印模材料以螺旋充填器将印模材料导入根管插入提前准备好的金属针或塑料针（作为核心，起增强作用）将高流动性印模材料注满根管将盛满印模材料的托盘放入口内等待凝固顺根管方向取下印模暂封根管口,（1）铸造桩的桩道印模,1.桩道印模,采用预成桩钻头预备根管桩道选择与预成桩相匹配的预成印模桩备用根管内以螺旋输送器将高流动性印模材料导入根管插入预成印模桩将盛满外层印模材料的托盘放入口内顺根管方向取下凝固后的印模暂封根管口,（2）预成桩的桩道（用于预成陶瓷桩核及少数金属预成桩核者）,2.铸造金属桩核制作,（1）模型预备：根管桩道内涂模型分离剂多桩道则需预先观测模型选择核桩桩道与插销桩道,2.铸造金属桩核制作,蜡条拔细插入根管桩道内将金属增力丝烧热插入桩道，将蜡熔化以充盈桩道取出蜡桩（也可采用预成熔模桩直接插入桩道）确认表面完整无气泡后放回根管用蜡堆塑核的外形修整核的轴面及牙合面形态，预留足够冠部空间取出包埋。,(2)桩核蜡型制作,2.铸造金属桩核制作,选择合适的包埋材料及合金桩核蜡型包埋铸造喷砂去除铸道金属桩核就位（如为分体桩，则分别将主桩核及插销就位）咬合空间调整,（3）铸造金属桩核完成,（九）桩核的试戴与粘固,1.金属铸造桩核试戴与粘固（1）整体铸造桩核：口内试戴时检查、调试合适用玻璃离子粘结剂、树脂加强型玻璃离子粘固剂等粘固（2）分体铸造桩核试戴时要按照就位道要求分先后顺序就位粘固时注意各部件就位顺序及稳定握持常用玻璃离子粘结剂、树脂加强型玻璃离子粘固剂等粘固,（九）桩核的试戴与粘固,2.氧化锆桩的试戴与粘结试戴同金属铸造桩核粘结同纤维桩核步骤为：（1）根管及冠部牙体酸蚀（2）树脂粘结剂处理（3）双固化或自固化流动树脂粘结,典型病例（1）,患者女，31岁。有上颌前磨牙根管治疗后，要求冠修复,修复前评估,1.牙体缺损范围评估缺损总量=固有缺损量+开髓孔+全冠预备量剩余牙体厚度1mm2.修复间隙评估切龈距、近远中距、唇舌距3.根管条件根管长度、直径、数量、根管充填质量,冠部牙体预备后明确缺损范围,（2）,（1）,修复前评估（1）临床牙冠高度显示有足够的修复间隙（2）牙体预备后显示缺损范围为2个轴壁缺损，最深达龈下（3）根长及根充条件佳修复设计纤维桩+树脂核+金属烤瓷冠（PFM）,（3）,纤维桩粘固及树脂核成形,树脂光固化,纤维桩粘结桩道预备、纤维桩型号选择纤维桩清洁、涂粘接剂桩道清洁、酸蚀、冲洗、涂粘接剂流动树脂注入根管、纤维桩插入、光照固化树脂核成形涂粘接剂树脂堆塑、光照固化,桩道粘接剂涂布,纤维桩就位,暂时冠戴入后,暂冠作用：维持修复间隙恢复功能保护牙备体维持牙周健康,排龈,暂时冠,精修,烤瓷冠（PFM）戴入,PFM冠效果评估：冠边缘密合邻接恢复咬合良好（静态、动态）颜色、形态、排列协调,典型病例（2）,病例男，32岁。6|原有桩核冠脱落，要求重新修复。,修复前评估邻牙临床牙冠高度显示修复间隙足够缺损范围显示4个轴壁缺损、深达龈下牙根及根充条件良好原修复失败原因分析缺损范围大，牙本质肩领不足单根管桩道固位不足以抵抗侧向力纤维桩树脂核设计薄弱界面多抗力差重新修复设计牙龈修整成形双桩道固位铸造金属桩核+PFM冠,原设计为纤维桩树脂核,腭根纤维桩未显影,4个轴壁缺损,插销式分体铸造金属桩核制作（1）重行根管治疗（2）预备腭根及近中颊根管桩道取桩道印模、灌模（3）分体铸造桩核制作（4）桩核粘固及牙龈修整,暂时冠修复（1）树脂暂冠制作（2）暂冠边缘适合、邻接合适、咬合接触好（3）暂冠戴入10天后复诊牙龈愈合良好,PFM冠效果评估：冠边缘密合邻接恢复咬合良好（静态、动态）颜色、形态、排列协调,第十二节贴面,一、贴面修复概论1.定义2.适应证与临床注意事项3.贴面分类,贴面修复(VeneerLaminateRestoration)：采用粘结技术，对牙体缺损、着色、变色和畸形等异常改变，在少磨牙或不磨牙的情况下，用牙色修复材料进行直接或间接覆盖，以恢复牙体的正常形态和色泽的一种修复方法,1.定义,2.适应证与临床注意事项,适应证,临床注意事项,上颌牙严重唇向位或翻转唇移位或反合牙下颌严重深覆合或牙冠高度过低缺损过大贴面难以取得足够固位力,3.贴面基牙预备,贴面的牙体预备原则,尽量减少磨牙量牙体预备均匀适量，保证修复体足够空间，不致修复后过凸边界位于釉质层，尽量设计于自洁区无倒凹，内线角圆钝按照期望的牙体形态留出适当间隙,贴面切端预备形式,（1）开窗型；（2）对接型；（3）包绕型,邻面预备:（1）止于邻接点唇面0.2mm（2）止于邻接点1/2处,预备引导沟,切端预备,唇面预备,修整完成,4.贴面的分类,根据完成方式分类根据材料分类,直接贴面间接贴面,二、直接贴面修复技术采用光固化复合树脂口内直接塑形，固化、抛光，完成牙体修复,直接贴面特点及注意事项,简便、灵活，一次完成，患者就诊次数少椅旁操作时间长贴面边缘抛光、表面质地较难达到理想要求强度较低,三、间接贴面修复技术采用陶瓷或树脂类材料在口外模型上制作贴面，通过粘结材料粘结到患牙上实现修复目的修复技术,全瓷贴面,间接树脂贴面,多采用硬质树脂在模型上制作分为热压固化和光固化强度较烤瓷贴面低耐磨性和颜色稳定性较全瓷材料低粘结面处理简单，可用树脂粘结材料直接与患牙粘结,间接树脂贴面特点：,三、全瓷贴面修复,（一）全瓷贴面概述,全瓷贴面分类加工制作技术,瓷贴面,1.瓷贴面分类,模型的准备,贴面烧结成形,瓷贴面处理,1.取模、灌注石膏模型2.翻制耐火包埋料模型3.模型预烧,1.遮色瓷的形成2.贴面的形成,1.喷砂2.打磨外形、工作模上比试、检查外形和适合性3.细磨、抛光、上釉4.酸蚀备用,2、加工制做,3.粘结贴面,贴面试合、调整，粘结面酸蚀、涂耦联剂选择颜色合适的粘结水门汀酸蚀牙齿表面，使用粘结剂贴面放水门汀并就位，初步固化清理多余水门汀，完全固化咬合调整，打开邻接面，边缘抛光完成,四、贴面修复的并发症,术后敏感贴面脱落贴面折裂牙龈炎症邻面着色、染色,第十三节全冠的粘结、粘固与完成,【重点内容提示】1.患者戴冠就诊前对全冠进行初步处理的内容。2.口内试戴和调磨的方法。3.人造冠就位的标志。4.阻碍冠就位的因素及处理方式。5.冠就位后的检查和调改方法。6.理想粘固剂的要求。7.常用粘固剂的选择。8.粘固全冠的方法。9.不同粘固剂粘固时的注意事项。,步骤,初步处理（preliminaryfinishing）试合和调磨（try-inandadjustment）表面处理（surfacetreatment）：机械抛光（polishing）和上釉（glazing）粘固（cement）粘固后抛光（postcementationfinishing）,初步处理,1.检查全冠完整性：有无缺损、砂眼、缩孔。2.确认在代型上完全就位：全冠仅边缘与代型接触，其余内表面与代型表面间隙大小为3040m。3.模型上调整邻接关系：用较薄的复印纸。4.合架调牙合先调正中牙合早接触，再调非正中牙合早接触。5.初步抛光外表面，喷砂内表面并清洗。,polishing,sandblasting,satin-likefinish,PFMcrown,口内试戴与调磨,1.问诊上次治疗后患牙有无异常。2.检查患牙牙周检查，活髓牙要查牙髓状态。3.清洁患牙表面。4.人造冠就位理论标志人造冠内表面与患牙面间隙不大于50m。参考标志人造冠龈边缘达设计位置。咬合基本合适就位后稳定无翘动,口内试戴与调磨,4.人造冠就位,口内试戴与调磨,5.就位后调改顺序a.邻接(proximalcontact):在人造冠就位的基础上调改b.固位(retention)c.边缘适合度(marginaladaptation):冠边缘与颈缘间隙50m,supragingivalmargin,impropermargin,marginaladaptation,subgingivalmargin,口内试戴与调磨,5.就位后调改顺序d.咬合（occlusaladjustment）,参考点：患牙附近的一对牙，能咬紧13m厚的薄层咬合纸,调改正中早接触：双侧牙同时咬紧，若下颌偏向人造冠一侧，人造冠在上颌调舌尖颊斜面(A)，人造冠在下颌调颊尖舌斜面。若下颌偏向人造冠对侧，人造冠在上颌调颊尖舌斜面(B)，人造冠在下颌调颊尖颊斜面；人造冠在上颌也可能要调舌尖舌斜面(C)，人造冠在下颌可能要调舌尖颊斜面,口内试戴与调磨,5.就位后调改顺序d.咬合（occlusaladjustme