静脉β受体阻滞剂共识.pptx

,静脉受体阻滞剂临床规范化应用中国专家共识,1,2,共识制定势在必行,共识核心内容,临床治疗的标尺中国医师协会心力衰竭专业委员会静脉受体阻滞剂临床规范化应用中国专家共识,共识制定，势在必行,口服受体阻滞剂已经有了比较成熟的经验。然而，应用静脉注射受体阻滞剂在认识和临床应用上还存在误区临床医生对该类药物机制的理解，担心应用中药物可能引发心脏泵功能抑制和增加气道阻力国内外学者们在临床研究和应用中又取得了良好的治疗效果静脉受体阻滞剂的适应症、禁忌症、注意事项等临床使用存在困惑,静脉受体阻滞剂临床规范化应用中国专家共识制定，势在必行,1,2,共识制定势在必行,共识核心内容,受体阻滞剂在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用,心梗,心肌重塑,左室扩张,CHF,心脏疾病终末期,死亡,受体阻滞剂在高血压、冠心病、心力衰竭(HF）、心律失常等领域中已成为应用最广泛的心血管疾病药物之一,危险因素,动脉粥样硬化和LVH,受体阻滞剂药理机制和实践,药理作用特点,临床证据口服受体阻滞剂药物证据较多，而静脉药物的证据相对匮乏,抑制交感神经系统，减慢心率、减少心律失常的发生，降低心肌收缩力，改善心肌舒张性，改善冠状动脉血流分布，降低体循环血压等,在紧急情况下，静脉输注受体阻滞剂，药物快速起效、便于调节，可精确控制心率、血压等,起效快,疗效明确,可反复给药,较为完全的阻滞作用,半衰期短,静脉-受体阻滞剂给药的特点,静脉-受体阻滞剂,常见静脉-受体阻滞剂,静脉-受体阻滞剂比较,静注后1分钟开始起效,起效快,艾司洛尔,超短效,高选择性,作用,终止滴注后10分钟，受体阻滞作用恢复50%20分钟作用消失30分钟血流动力学效应恢复正常,40-100倍高剂量时,2受体抑制治疗剂量，轻至中度COPD不引起气道阻力或痉挛,减缓心率,降低收缩压,降低心肌耗氧量，降低左、右心室射血分数和静息时心排血量,药理作用,AmericanHeatJournal1986-112:498,临床6大应用篇,1.快速性心律失常,选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤,必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓,基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主,节律控制,室率控制,抗栓治疗,房颤治疗策略,房颤,房颤,房颤心室率控制指南推荐一般房颤,2014AHA房颤管理指南,房颤心室率控制指南推荐一般房颤,2016ESC房颤管理指南,房颤,推荐使用受体阻滞剂用于术后房颤，除非存在禁忌症（级A类）,房颤心室率控制指南推荐术后房颤,推荐静脉内给予受体阻滞剂（如艾司洛尔或美托洛尔）治疗术后房颤患者快速心室反应（级B类）,外科术后无症状性房颤，应进行室率控制和抗凝治疗（级B类）,房颤管理指南,AATS胸外科手术围术期房颤管理指南,术后房颤可静脉使用艾司洛尔或美托洛尔快速控制心室率,房颤管理指南,受体阻滞剂专家共识,2016ESC房颤管理指南；2014ESC/EACTS关于心肌血管重建术的临床指南；肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,房颤,房颤心室率控制指南推荐ACS合并房颤,房颤,血流动力学稳定、无明显心力衰竭、无支气管痉挛房颤合并急性冠脉综合征患者推荐静脉给予受体阻滞剂，以控制房颤时快速的心室率,合并急性冠状动脉综合征的心房颤动患者，控制心室率首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂,2016房颤管理指南；2013心律失常紧急处理专家共识,可考虑优先静脉应用受体阻滞剂的情况：一般房颤患者，不伴心力衰竭、低血压或预激综合征急性冠脉综合征合并房颤患者，血流动力学稳定、无明显心力衰竭、无支气管痉挛心力衰竭合并房颤的患者，射血分数正常围术期房颤患者，伴快速心室率,专家建议：房颤/房扑时心室率急性期控制,房颤,静脉肾上腺素能受体阻滞剂临床规范化应用中国专家建议,“静脉肾上腺素能受体阻滞剂临床规范化应用中国专家建议”简称专家建议,心房颤动/心房扑动心室率急性期控制,可考虑优先静脉应用受体阻滞剂的情况？一般房颤不伴心力衰竭、低血压或预激综合征者急性冠脉综合征合并房颤血流动力学稳定、无明显心力衰竭、无支气管痉挛者心力衰竭合并房颤射血分数正常者围术期房颤心脏术后/非心脏手术围术期伴快速心室率者,房颤,在室上性心动过速的应用,终止室上性心动过速房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速（房室结前传型）；疗效劣于其他抗心律失常药物，即使静脉阻滞剂未能终止室上性心动过速，也可减慢心室率，此后再行刺激迷走的方法能有助于终止室上性心动过速室上性心律失常的鉴别诊断通过减慢房室传导，有助于与房性心动过速鉴别,室速,2015+ACCAHAHRS指南：成人室上性心动过速患者的管理,室上性心动过速治疗指南推荐,室速,室性心动过速,室速,在持续单形性室速的应用,持续单形性室速,室速,在多形性室速的应用,部分获得性QT间期延长合并TdP的患者，临时起搏基础上可考虑受体阻滞剂和/或利多卡因治疗先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速，受体阻滞剂作为首选药物,室速,纠正诱因,电复律,受体阻滞剂,24h内自发的室速/室颤3次，并需要紧急治疗的临床症候群,血流动力学不稳定，进行电复律,可提高患者短期预后；减少电风暴的复发；,如血运重建、补钾、维持酸碱平衡等，并加强病因治疗,联合其他药物,-受体阻滞剂同胺碘酮联用可提高电风暴患者心律稳定性,EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014,室性心动过速/心室颤动(室颤)风暴,电风暴,交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转抗交感风暴作用：部分是受体阻滞剂本身的药理作用部分是受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到恢复并再次起效,受体阻滞剂的抗电风暴作用,电风暴,艾司洛尔,快速性心律失常建议用法,美托洛尔,给于负荷量0.5mg/kg，1min静注；继以50g/kg/min静脉维持，疗效不满意，间隔4min，可再给0.5mg/kg静注，静脉维持量可以50-100g/kg/min的步距逐渐递增，最大静脉维持剂量可致300g/kg/min,首剂给于5mg，5min缓慢静注。如需要，间隔5-15min，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过10-15mg（0.2mg/kg）,因患者存在个体差异，临床中应根据患者具体情况，进行调整,小结,静脉应用受体阻滞剂控制心房颤动/心房扑动心室率证据充分，疗效确切，欧美房颤指南将其列为控制心室率的首选药物；终止室上性心动过速、室性心动过速的证据相对少，但欧美相关心律失常指南中均有推荐；预防和减少室性心动过速/心室颤动的反复发作（电风暴）疗效确切，欧美指南推荐应用，可联合胺碘酮或利多卡因。,2.急性冠脉综合征(ACS),急性冠脉综合征（ACS）,在急性冠脉综合征（ACS）的应用,STEMI较紧急情况如：急性前壁心肌梗死伴剧烈胸痛或血压升高显著，其他处理未缓解；合并顽固多形性室速或伴交感兴奋电风暴（类推荐）NSTE-ACS伴快速房颤血流动力学稳定（类推荐）；心绞痛发作频繁或合并心动过速，血压较高者可选用；合并多形性室速可选用静脉阻滞剂，也可静脉注射胺碘酮或两药合用ACS患者使用静脉阻滞剂尚需严格排除禁忌症：（1）心力衰竭（KillipII级）或低心排血量；（2）心源性休克高危患者（包括年龄70岁、基础收缩压120mmHg、窦性心率110次/分等。（3）其他相对禁忌症包括P-R间期0.24秒，二、三度房室传导阻滞，活动性哮喘或反应性气道疾病等,艾司洛尔负荷量0.5mg/kg静注(1-5min)，0.05mg/kg/min维持，如需要，4分钟后重复负荷量，继续维持或每次增加0.05mg/kg/min维持量2.5-5mgiv(5-10min)，如需要，30min后可重复给药，最大用至10mg用药期间观察血压、心率并听诊肺部，使患者在获益的同时确保安全,急性冠脉综合征（ACS）建议用法,美托洛尔,3.急性失代偿心力衰竭,在心衰合并快速心律失常的应用,NYHAI-III级伴快速心室率的房颤患者推荐将受体阻滞剂作为一线治疗以控制心室率合并快速房颤的ADHF患者若应用毛花甙C后效果不理想，可加用静脉受体阻滞剂在积极控制心衰的基础治疗上加用静脉超短效选择性1受体阻滞剂，可有效减低合并室上性心律失常ADHF患者的快速心室率,在缺血性心脏病慢性心衰急性失代偿的应用,慢性心力衰竭常因心肌缺血发作而诱发ADHF，存在病理机制:,受体阻滞剂,缺血性心脏病慢性心衰急性失代偿应用受体阻滞剂情况：急性心衰使用受体阻滞剂应非常慎重，如果有进行性心肌缺血和心动过速可考虑使用因心肌缺血诱发的ADHF，符合高血压、心率快、有心肌缺血证据者可在基础治疗基础上积极应用,在急性失代偿性心力衰竭合并高血压急症的应用,高血压急症状态导致ADHF特殊类型的高血压急症如急性主动脉夹层，嗜铬细胞瘤，先兆子痫、子痫等妊娠期高血压急症等所致的ADHF，静脉应用受体阻滞剂有效控制血压、预防靶器官损害、降低死亡率。,在Takotsubo综合征所致的心力衰竭的应用,伴有心力衰竭高危的Takotsubo综合征血流动力学稳定且合并房性/室性快速心律失常，可考虑应用受体阻滞剂拮抗交感神经活性的增强严重的左室流出道梗阻（左室流出道压力阶差40mmHg且收缩压220120mmHg或准备溶栓，血压180/110mmHg者或出血性脑卒中，SBP180mmHg,或MAP130mmHg）可考虑降压治疗,5.高血压合并卒中,治疗目标扩张血管、减缓心动过速抑制心脏收缩、降低血压及左室射血速度以降低血流对动脉的剪切力急性近端剥离及有并发症者尽快手术治疗药物选择单用血管扩张剂能够迅速降压，但使心肌收缩力反射性增加，可加剧主动脉破裂风险，因此应联合应用受体阻滞剂(如艾司洛尔)降低心肌收缩力和减慢心率，且受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用,艾司洛尔急症处理-主动脉夹层,2010年中国急诊高血压管理专家共识,艾司洛尔+血管扩张剂是主动脉夹层急性期治疗金标准,高血压急症建议用法,美托洛尔,艾司洛尔,先给负荷剂量0.5mg/kg，2-5min后迅速起效，继以0.1-0.2mg/kg/min静滴，可逐渐增加剂量直至获得满意的治疗反应。艾司洛尔的最大浓度为10mg/ml，静脉滴注的最大剂量为0.3mg/kg/min,静脉注射美托洛尔5mg，3-5min内注完，必要时每隔5min重复1次，一般总量15mg，静脉注射时要严密监测心率、血压。,拉贝洛尔,初始静注5-20mg，以后每10-15min静注20-40mg，直至血压和心率控制在目标水平或一日总量达150-300mg,5.围术期综合应用,预防气管插管引起的心血管反应,防治气管插管、拔管引起的心血管反应及麻醉术中的应用,气管拔管,气管插管,预防气管拔管引起的心血管反应拮抗阿托品等药物增加心率的反应,麻醉术中应用,控制术中血流动力学的过度改变肾上腺素和垂体后叶素等药物,冠心病病人心脏手术和非心脏手术中的应用,围手术期受体阻滞剂使用包括：长期服用受体阻滞剂的患者可继续服用（I，B）跟据术后情况使用受体阻滞剂是合理的（IIa，B）心肌缺血中高危、有3项危险因素、有长期使用受体阻滞剂适应症的患者，围手术期可以考虑开始服用受体阻滞剂（IIb，C）提前评价安全性和耐受性是合理的，不推荐手术当天开始使用（III，B）,口服困难的患者应用静脉制剂，静脉给予艾司洛尔为首选,术前：口服受体阻滞剂术中：心率超过100次/分,可静脉注射艾司洛尔,必要时持续静脉输入一旦出现甲状腺危象可与其他降心率药物合用,术前：与受体阻滞剂应用控制高血压，纠正心律失常术中：血压超过基础血压1/3或达到200g、心率100次分，除分析、排除诱发原因外可静脉注射艾司洛尔，心率控制在100次分以内为目标,若无禁忌症，通常应用受体阻滞剂治疗手术后房颤所有冠状动脉旁路移植术（CABG）患者均应在围术期使用受体阻滞剂以预防术后房颤,嗜铬细胞瘤,围术期房颤的防治,甲亢及甲状腺危象,围手术期特殊情况下的应用,6.严重脓毒症/脓毒性休克,2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南,2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南指出，如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短