流出道室性早搏的体表心电图定位

刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位thesfurceaceecprotivingofprimationventricationrectionsfromtheoutflowtract关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-09 14333 院心脏中心副主任流出路起源的室早体表心电图特征，下壁诱导(、aVF诱导) QRS波呈高直立的r形。 起源点可细分为右室流出道起源(前间隔、后间隔和游离壁)及其延伸部位(肺动脉瓣上)、左室流出道起源(左冠洞、右冠洞和左右冠洞边界)、心大静脉远端(DGCV )和主动脉二尖瓣环连接部(AMC )。 室性起搏(prematureventricularcontractions，PVCs )是临床上最常见的心律失常，可起源于心室的哪个部位，但心室流出道是其好发部位。 这里心室早导管消融成功率达90%95%。 体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，正确判断消融靶位节省了手术时间，减少了无效消融次数，减少了并发症的发生风险。 体表心电图由心脏三维立体极化矢量的二次投影形成，心脏三维立体极化矢量首先投影到一个平面上，形成平面极化矢量环，再投影到某个心电图感应上，形成该感应的心电图波形。 流出道起源的心室早体表心电图特征，下壁诱导(、aVF诱导) QRS波呈高度直立的r形。 起源点可细分为右室流出道起源(前间隔、后间隔和游离壁)及其延伸部位(肺动脉瓣上)、左室流出道起源(左冠洞、右冠洞和左右冠洞边界)、心大静脉远端(DGCV )和主动脉二尖瓣环连接部(AMC )。 另一方面，起源于右室流出道的室性起搏起源于右室流出道的室约占全部流出道的70%，体表心电图上呈完整性左束支阻滞图形，下壁诱导(ii、iii、aVF诱导) QRS波呈高直立的r形。 aVL诱导以负向波为主，胸诱导一般转移到V3诱导以后。 I诱导以负方向波为主时，提示起源点向前偏移，相反向后偏移。 右室流出道可进一步分为游离壁和分隔部。 起源于游离壁的心室早转移慢，通常为V4以后，部分患者的下壁诱导QRS波有挫折。 起源于右室流出道间部的室早下壁诱导通常不受阻，转移较快，通常在V3或V3或V4之间(图1 )。 右室流出道延伸部位为肺动脉干，即肺动脉瓣上起源的室性起搏，心电图特性与右室流出道难以区别。 与右心室流出道起搏相比，肺动脉瓣上起搏胸的引导迁移较快，通常为V2/V3诱导。 I诱导r波更高或呈m型。 这种现象与aVR和aVL诱导QS波的浓淡和起源点位置前后的高低不同有关(图2 )。 二、左室流出道起源室性心律失常左室流出道起源室性心律失常与右室流出道起源室性心律失常主要区别在于右胸诱导，前者迁移快，起源点不同左室流出道起源室早模式特征不同。 (1)左冠洞起源的室早左冠洞起源的室早除了下壁诱导QRS波高直立的r形，左冠洞起源的室早转移到V1或V1、V2之间，I诱导为rs(rR，QSaVLQSaVR )。 其有效消融区通常位于冠状动脉左主干前下方的主动脉窦壁(图3 )。 (二)起源于右冠洞的室早于起源于右冠洞的室，起源于右冠洞的室迁移缓慢，通常迁移到V2、V3诱导。 其ii、iii、aVF也直立为单向r型，且为RR、QSaVRQSaVL，但I诱导多为直立r型(图4 )。 (3)左右冠窦间的边界为起源的心室早左右冠窦边界也发生心室早。 这里的房间早，V1V3诱导的至少一个是qrS型，具有很大的预测价值。根据我们的数据，当胸前导联合迁移较快时，提示左侧起源，I诱导r波直立，呈r或Rs型，当存在这种左右起源矛盾时，提示室的早期起源点位于左、右窦之间(图5 )。 (四)主动脉瓣与二尖瓣环连接部室早(AMC )主动脉瓣与二尖瓣环连接部室早胸前导联合r波单向直立，常受挫。 QSaVLQSaVR，以下壁诱导顺波为主，伴有降枝剪切(图6 )。 (5)心大静脉远位部起源的心室早心大静脉远位部起源的心室早在胸前形成早(V1或V2)，V6诱导无s波，胸前导r波可见挫折波，I诱导可见Rs或Rs (图7 )。 GDCV室早部位可通过冠状静脉窦途径测量，但阻抗过高，不能溶解。 另外，该处理室的初期起源位置与冠状动脉相邻，消融前需要进行冠状动脉造影以明确其与冠状动脉的解剖关系，以免损伤冠状动脉。 三、结语文献报道了很多辨别左右流出道的方法，总之，体表心电图对室性起搏的起源具有迅速的定位作用，可以缩短手术时间，减少术中x线辐射量，提高手术成功率，但正确定位需要仔细测量心内电生理。 程宽：频发起搏射频消融关键词一例：室性起搏射频消融2013-02-07 14:14复旦大学附属中山医院博士室性起搏是常见心律失常，在窦房结冲动到达心室之前，从心室中任何部位或心室间隔的异位节律点加快电冲动频繁室性心动过速是指每分钟至少有6次室性早博。 临床上无症状、无器质性心脏病的室常不抵抗心律失常的治疗。 但对于一些早搏因恶性室性心律失常而昏厥或黑榻、药物治疗效果差或拒绝长期服药的顽固性、频发性室早患者，宜采用导管射频消融治疗。 射频消融是治疗室性早搏的最有效手段之一，射频电流频率高，对肌肉和神经无刺激作用，在消融放电过程中只有温热感觉不疼痛，手术过程为3090分钟，患者一直处于冷静状态。 病历摘要患者女，34岁，因“反复心悸、胸闷8年”于2012年11月5日入院。 8年前开始出现反复心悸、胸部压迫感，通常心电图(ECG )显示“室性心动过速(室早搏)多发。 前后服用孕酮、索他洛尔等药物治疗，疗效不佳，而且患者计划行试管婴儿术，有强烈的根治室加快的意愿。 随后停用药物，复查动态心电图(Holter )，24心率86，713次，心室36，598次，心率占42.2%。 此次入院是心室早期射频消融手术。 病程中无黑蒙、晕厥、活动时气短、乏力等症状。 既往史：否认心肌炎、高血压、冠心病等病史，无家族病史记录。 入院检查： BP 120/80 mm Hg，青年女性，一般情况尚可，颈静脉充盈，怒张，无甲状腺肿大，双肺呼吸音清，心界不大，心率70次/分，心律失常，可闻及频繁，有时呈二连律，各瓣膜区听诊区无杂音。 其他生命体征没有异常。 入院心电图辅助检查：窦性心律失常，频发室早二连律(图1 )。 超声心动图：左房，左室内径正常，左室收缩活动无异常，左室出血点数64%； 右房、右室不大，右室心尖部局部(8 mm7 mm )薄，膨胀，收缩活动减弱。 实验室检查：肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能、心肌损伤标志物等指标均正常。 入院诊断：室性心动过速多发，致心律失常性右心室心肌病。 诊疗在住院后排除手术禁忌，经患者和家属的知情同意，选择在三维电解检测系统(CARTO )的指导下进行心室早期射频消融手术。术中操作烧蚀导管在右室流出道(RVOT )附近测量，兴奋测量与起搏测量相结合，在流出道较低位置的偏移间隔面发现良好靶点后(局部无右束电位)，以10 W功率试验烧蚀15 s，患者出现右束传导阻滞(RBBB ) 继续测量，记录到最大希氏束(His )电位的上方，室上棱附近记录到特殊的尖锐电位。 该电位在窦性兴奋时位于QRS波之后，心室早期引导QRS波(电位反转) 。 经测定，尖锐电位最早引导体表QRS波起点51 ms，其中无明显的His束电位(图2、图3 )。 在该部位放电4 s后，心室迅速消失，之后放电固定，消融成功。 用CARTO三维电解剖系统测定，成功离His束约1 cm (图4 )。 术后复查ECG，仍呈RBBB，PR期正常，无室性起搏。 随访2个月，患者无心室早期复发，ECG仍为RBBB。 在图3中，第一、第三跳是窦律(RBBB )，第二跳是心室早(因为与窦律融合，所以与术前的心室早的形态不同)。 红色箭头指的是异常尖锐的电位，窦律时位于QRS波之后，心室早早反转，引导QRS波的51 ms。 注意烧蚀导管双极性电图记录的局部心室兴奋加快，单极电图也不是通常靶图中所见的“QS型”。 术后考虑室性心动过速(室速)的患者约10%不伴有明显器质性心脏病，认为这种室速是特发性的。 其起源最常见于右室流出道(RVOT )和左室流出道(LVOT )，即流出道室速，起源于流出道附近的邻接构造。 另外，在心室流入通道、房室瓣环附近、心室外膜等也可以看到。 近年来，随着对室性心律失常关注度的增加，频发室也越来越受到重视，其起源也以径流部位最多见。 患者步调多，占24小时心率的10%20%以上，甚至50%。 多数患者经常性临床检查未能发现明确的心脏病，但有些患者确实并发器质性心脏病如心律失常性右室心肌病(ARVC )，或尚未初步发现明显的形态学异常。 本例患者超声心动图提示“右室心尖部局部变薄，膨胀、收缩活动减弱”，显示患者可能存在心肌病变，超声显示的部位与临床室早期消融成功的部位不一致，但未排除ARVC的可能性。 ARVC的进展可能非常缓慢，因此需要加强此类患者的长期随访。 流出道室速/室与延迟后除极点外诱发的触发活动有关。 目前对这种室性心律失常进行导管射频消融，多取得良好效果，成功率在90%左右。 无论是否采用三维测量技术，兴奋测量和起搏测量都是寻找和确定目标时最常用的测量技术。 兴奋测量主要以烧蚀导管远端记录的局部心室兴奋引导QRS波起点的程度(通常提前2030 ms )和远端电极的单极电图为“QS型”确定靶点，起搏测量包括起搏的QRS波和自室性心律失常的QRS波在12诱导ECG中的形态(包括挫折、振幅等) 本例手术未能用兴奋和起搏找到靶，但最后在心室早期引导的尖锐电位和电位反转时消融成功，成功靶的局部心室兴奋不明显引导QRS波，单极电图也不是下降支的尖锐QS型，而是成功靶的实际上，关于室性心律失常成功烧灼靶区这种尖锐的电位和电位反转现象，已有相关文献报道。 Bloch Thomsen等人报道，25例流出道室性心律失常患者有24例(96% )可以靶向记录“异常电位”，并进一步阐述其特点1 .该电位以窦性心律引导QRS波后1085 ms (4119)ms、时限(3311)ms、振幅(2.01.5)mv、心室早期引导QRS波的1052 ms (3711)ms )。 24例中有21例消融成功，消融后也能记录该电位。 国内贾玉和等人也有同样的报道2，称之为“峰值电位”，在流出道室早成功靶点的出现率达到85.2%(46/54例)。 据报道，这种情况与心房颤动患者左房和肺静脉边界的“肌袖”电位相似，测定该电位有助于确定心室早期消融靶点。 然而，这种电位形成的机制目前尚不清楚。 这个异常的电位可能表示房间早在起源到出口之前就有点慢的传导区1。 有人认为该电位高可能是结构各向异性传导的表现2。 临床消融实践中，除本例患者外，本中心对其他流出道室早期患者也观察过此电位。 但根据我们的经验，目标出现率远低于上述报道。 另外，更多的流出道室性心律失常消融文献没有特别强调这一电位。 因此，在该电位发生机制及其消融过程中确定靶点的意义和价值，可能需要基础研究和更大样本的临床观察。 本例患者室的早期起源点在His束附近。 烧灼这样的室性心律失常时，有损伤正常的传导系统到RBBB甚至房室传导阻滞的风险。 在本例中，开始烧蚀时，局部没有右脚电位，以较小的功率放电，但产生RBBB，烧蚀位置还接近右脚，在放电中导管有可能稍微变位。 这暗示，在导管消融过程中，仔细测量，慎重放电，严密观察导管消融的位置，无论怎样强调都不为过。 丁燕生：乳头肌起源室性起搏/室性心动过速的测定和消融mappingandablationofdidiopathic/PVC ARISING FROM PAPILLARY MUSCLE关键词：乳头肌心动过速消融2013-02-06 14:36北京大学第一医院心内科电生理和心功能主任本文将电生理特征、乳头肌起源的室早/室速诊断和消融与其他左心室特发性室早/室速鉴别。 电生理特征来源于左心室乳头肌心室早/心室早患者的电生理特征： (1)基线心电图和心腔内传导时间正常；(2)后组乳头肌起源室早/心室快与右束支传导阻滞模式电轴向上，前组乳头肌起源室早/心室快与电轴向下；(3) 心房和心室的程序刺激不能诱发心室速度，心室过速起搏可能不能阻止心动过速(4)心室速度不能与牵引绳相连(5)异丙肾上腺素能诱发心室早/心室速度(6)最早的兴奋点在左心室乳头肌基部和心肌边界(7)最在消融成功的地方记录的浦肯野电位，在窦性心跳中超前于局部的心室肌电位，在心室早/心室快速中，心室肌电位超前于浦肯野