病历书写试卷答案

竞赛问题的解答一、填空问题1、病历均用阿拉伯数字写上日期和时间，采用24小时制记录。2 .需要患者书面同意的医疗活动，必须由患者本人签署知情同意书。 如果患者不具备完整的民事行为能力，该法定代理人必须签字的患者因病无法签字，如果法定代理人或授权人无法立即签字以挽救该授权人必须签字的患者，则可以由医疗机构负责人或授权人签字。3、病程记录是继住院记录后，对患者病情和诊疗过程的连续记录。4、首次经过记录是指患者入院后经治医师或值班医师写的首次经过记录，必须在患者入院的8小时内完成。 初次病程记录的内容包括病例的特征、就诊研究(诊断依据和鉴别诊断)、诊疗计划等。5、日常经历记录应随时随地根据病情的变化写经历记录，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。 对于患病的患者，至少每两天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少每3天记录一次经过记录。6、主治医生首次就诊记录应在患者住院48小时内完成。 科主任或副主任医师以上专业技术职位的医生诊室记录应在患者住院72小时内完成。7 .抗菌药物临床应用是否正确合理，应根据以下两个方面(1)应用抗菌药物(2)所选品种及用药方案是否正确、合理。8、急救记录是患者病情危重，采取急救措施时创建的记录。 因急症患者的应急救助，无法立即写病历的，相关医务人员应在应急救助结束后6小时内按事实填写并明确记载。 内容包括病情变化情况、急救时间和措施、参与急救的医务人员姓名和专业技术作用等。 记录急救时间，直到分钟都要具体。正常会议意见记录应在会议医生提出会议申请后48小时内完成，紧急会议时会议医生提出会议申请后10分钟内到场，会议结束后立即完成会议记录10 .术前总结是指在患者手术前，经治医生总结患者的病情。 术前总结内容简要记录病情、术前诊断、手术特点、手术名称和方式、麻醉方式、注意事项，术前观察患者情况等。11 .手术记录应在术后24小时内完成。 特殊情况下，第一助手写作时，需要技术人员的签名。12 .氯霉素灰婴儿综合征，磺胺药物脑性黄疸，喹诺酮类软骨损伤、四环素类牙齿及骨骼发育不良、牙黄染、氨基糖苷类耳毒性。13、手术同意书是指在手术前，让患者知道经治医生计划进行手术的情况，并签署患者是否同意手术的医学文件。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者意见和签字、经治医师和术者签字等。14、麻醉同意书是指在实施麻醉前，麻醉医师向患者通知有关麻醉的情况，并签署患者是否同意麻醉意见的医学文件。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案编号、科别、术前诊断、手术安排、麻醉安排、可能影响患者基础疾病和麻醉的特殊情况、麻醉过程中进行的创造性操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症和意外情况、患者签署意见、签字、麻醉医师填写日期。15、危重通知书是指患者病情危重时，经治医生或值班医生向患者家属通知病情，患者方签字的医疗文件。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科目，目前诊断和病情严重情况，患者方签字，医生签字和日期。 一个是两个，一个交给患者保存，另一个保存在病历中。十六、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师、科主任)、主治医师和住院医师三级医师的就诊制度。一般处方不得超过7天的急救处方通常在3天以内使用的麻醉药的处方时，需要病历。18、死亡病例，一般应在1周以内有组织地研究的特殊病例(医疗纠纷存在的病例)或者必须在24小时以内研究的尸检病例，在病理报告出现后的1周以内进行了研究。19、执行医师指示时要做“三检七对”:操作前、操作中、操作后床号、名称、药名、用药量、时间、用法、浓度。20、初次就诊的医生和以科室为首的医生和初级诊疗科，初级诊疗者负责患者的检查、诊断、治疗、急救、转院、转科等工作。主任医师(副主任医师、科主任)每周检查两次房间的主治医师的诊察室是每天一次。 住院医师对主管病人实行24小时责任制，早晚查房。22、对于新住院的患者，住院医师应在住院8小时内复查患者，主治医师应在48小时内检查患者提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内检查患者对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。23 .进入检查室前必须做好充分准备。 例如病历、x射线照片、各项检查报告书和必要的检查器材等。 查房时，住院医生要提出病历摘要、现在的病情、检查结果、需要解决的问题。 上级医生可以根据情况进行必要的检查，提出诊疗意见，作出明确的指示。24 .发生纠纷的病例、住院三天内未明确诊断、疗效差、病情严重等，应组织会议讨论。25、医疗会议包括急诊会议、康乃馨会议、科室会议、全院会议、院外会议等。26、康纳会议原则上每周举行一次，全科人员应参加。 主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例，或有科研教学价值的病例等进行全科会诊。二、听答案1、临床课如何结合实际情况实施临床路径？ (8分)针对卫生部已公布临床路径的病种，诊疗管理应公布的临床路径，临床课结合实际情况，建立临床路径管理工作制度，将临床路径管理纳入本科医疗质量管理体系，严格按照临床路径管理要求，明确记录操作中的变异情况，详细说明路径患者的病情，定期本科临床路径患者无法进入临床路径管理的，可以向病历说明原因，有主管医师和患者双方签署的知情同意书病程记录的内容是什么病情变化情况、重要辅助检查结果和临床意义、高级医生诊室意见、诊断意见、医生分析讨论意见、诊疗措施和效果、医生指示变更和理由、患者及其近亲传达的重要事项等。3 .经治医生在给患者实施输血治疗之前，应该让患者或者其家属知道什么内容，并履行什么手续(医疗机构临床用血管理方法第十二条)在治疗技术人员对患者实施输血治疗之前，医疗患者双方共同签署血液志愿书或输血治疗同意书，以报告患者或其家属的输血目的、可能发生的输血反应和通过血液途径感染疾病的可能性。4、各级医生负责的手术范围是？住院医师：负责一种手术的手术师，两三种手术的助手。主治医师：负责两种手术的手术人员在副主任医师的帮助下，有能力负责三种手术的手术人员，四种手术的助手。副主任医师：负责3种手术的技术人员，在主任医师的帮助下，负责4种手术的技术人员。主任医师：负责三、四种手术的手术者。5 .什么是医疗事故？医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、规章，过失导致患者人身损害的事故。6 .根据手术过程的复杂性和手术技术要求，将手术分为多少类？1、1种：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。2、2种：小型手术和手术过程不复杂，技术困难中等手术3、3种：中型手术和一般大型手术4，4种：疑难病重症大手术和科研手术，新手术，多科联合手术。7 .医疗