胆囊炎影像诊断

胆囊炎影像诊断,一检查方法,2020年6月4日9时23分,第3页,BUS胆囊疾病首选检查方法，直观显示胆囊壁各层及胆囊内结构。检查结果受操作者经验影响大。EUS高射炮打蚊子。,一检查方法,BUS,2020年6月4日9时23分,第4页,优点：操作简便，费用低廉，无创，无明确禁忌证，对高密度病变价值高。缺点：对等/低密度病变价值低（胆系结石多为阴性结石），定位价值有限。,一检查方法,平片,2020年6月4日9时23分,第5页,优点：1、对阴性结石价值高2、可显示胆囊浓缩功能3、可显示胆囊收缩功能4、有利于胆结石、肾结石鉴别缺点：1、肝内外胆管显示能力差2、肝功能差者，显示不佳3、对息肉等小病变，价值有限4、造影剂难求，已淘汰,一检查方法,口服胆囊造影,2020年6月4日9时23分,第6页,无创性胆管显影。胆管显影浓度较低，尤其是胆红素浓度较高时可不显影。胆囊显示率更低。对比剂难觅，已淘汰。,一检查方法,静脉胆道造影,2020年6月4日9时23分,第7页,优点：1、造影成功率高2、胆管显示好3、有治疗价值缺点：1、创伤检查2、无菌操作要求高3、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能,一检查方法,“T”管造影,2020年6月4日9时23分,第8页,禁忌证1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆系出血3、病情危重4、严重黄疸,一检查方法,术中胆管造影,2020年6月4日9时23分,第9页,优点：1、肝内外胆管显示率高2、可显示胰管3、有治疗价值缺点：1、无菌、有创2、检查痛苦3、造影成功率不高4、胆囊显示率不高5、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能6、非生理状态成像,一检查方法,ERCP,2020年6月4日9时23分,第10页,优点：1、肝内外胆管显示率高2、有治疗价值缺点：1、无菌操作，技术要求高,一检查方法,PTC/PTCD,2、创伤检查，痛苦3、造影成功率不高4、胆囊显示率有限5、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能6、非生理状态成像,2020年6月4日9时23分,第11页,一检查方法,禁忌证1、凝血机制障碍2、肝功能严重障碍3、碘过敏者、过敏体质并发症1、胆系、腹腔感染2、内出血3、胆瘘4、误伤其它重要器官,PTC/PTCD,2020年6月4日9时23分,第12页,一检查方法,PTC/PTCD,PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像,2020年6月4日9时23分,第13页,胆囊壁菲薄呈细线状。胆汁多呈液体密度，少数可为等密度或稍高密度。,一检查方法,CT,2020年6月4日9时23分,第14页,曲面重建,一检查方法,胆管癌,CT,2020年6月4日9时23分,第15页,优点1、胆系3D图像2、结合断面图像，诊断价值高,一检查方法,缺点1、设备要求高2、检查费用高3、造影成功率与肝功能呈正比4、造影剂难求,CTCP,2020年6月4日9时23分,第16页,胆囊壁：菲薄呈细线状。胆汁：T1WI：胆汁多呈低信号，郁积的胆汁为等信号或稍高信号。T2WI：多为极高信号，少数为略高信号。,一检查方法,MRI,2020年6月4日9时23分,第17页,直接多轴面成像,一检查方法,MRI,2020年6月4日9时23分,第18页,一检查方法,显示胆系全貌。生理状态成像。不用对比剂。对胆系结石显示率高。结石、血块、气泡鉴别难。,MRCP,2020年6月4日9时23分,第19页,胆囊解剖分辨率不及增强CT、MRI。胆囊炎与胆囊癌鉴别能力差。,一检查方法,PET-CT,2020年6月4日9时23分,第20页,1、US能多角度观察，敏感性最高。2、胆囊结石多为阴性结石。3、对阴性结石，MRI优于CT。4、对阳性结石，CT、MRI相仿。5、肿瘤病变，CT、MRI相仿。6、MRCP存在假像，原始图像、横断扫描有重要价值。,一检查方法,小结,二临床特点,2020年6月4日9时23分,第22页,二临床特点,有特征性？无特征性？,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第24页,胆囊急性感染，以5069年龄段居多。临床：高热、畏寒、腹痛、肌卫、Murphy征阳性。发病机理：结石性胆囊炎（90%）：与胆囊管结石嵌顿有关。非结石性胆囊炎（10%）：严重创伤或长期禁食，胆囊扩张导致胆囊壁缺血。易患因素：胆石症，油腻食物，营养过度。,三急性胆囊炎,基本知识,2020年6月4日9时23分,第25页,并发症：胆囊壁内/胆囊周围脓肿、胆囊坏疽、胆囊穿孔、脓胸、腹膜炎。检查方法US、CT、MRI,基本知识,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第26页,分型与影像：1、急性单纯性：价值有限。胆囊增大（5cm），胆囊壁厚、水肿。2、急性化脓性：胆囊内充满脓液，胆囊床积液、积脓，肝脓肿。3、急性坏疽性：胆囊缺血、坏疽、穿孔，胆系内/胆系旁积气（气肿性胆囊炎），胆囊内积血（出血性胆囊炎）。胆石症（8090%）,影像检查,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第27页,胆囊壁水肿,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第28页,胆囊壁增厚，壁内水肿,胆囊壁增厚,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第29页,因水肿、炎症，邻近脂肪呈中等信号。胆囊周围积液。感染可扩散到胆总管、12指肠甚至结肠肝曲。注：检测少量液体宜用重度T2WI像。,胆囊周围炎,急性感染性胆囊周围大量渗出，MRCP示渗出物沿肝外胆管周围扩散,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第30页,胆囊周围大量渗出物,胆囊周围炎,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第31页,伴有胆囊壁积脓的急性胆囊炎。发病率：2%20%。机理：局部坏死。其他常见脓肿位置：胆囊床，腹膜。MRI：在胆囊壁发现边缘清晰液体积聚的急性胆囊炎。有时，这种胆囊壁内积脓常伴有黏膜脱落。,胆囊壁内脓肿,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第32页,胆囊壁内多发积液，小脓肿形成这些表现有时与局限性胆囊腺肌症鉴别难,胆囊壁内脓肿,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第33页,胆囊壁内大量液体积聚（大箭）和胆囊周围的广泛渗出（小箭）。,胆囊壁内脓肿,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第34页,胆囊壁内脓肿,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第35页,胆囊壁内脓肿,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第36页,胆囊壁内脓肿,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第37页,病理：胆囊壁局部破裂、穿孔发病率：占急性胆囊炎的3%15%类型：固定位置穿孔（因反复发作感染导致网膜粘连所致），游离穿孔（少见）胆囊壁薄弱的部位：通常位于胆囊底治疗：急诊经皮引流术病死率：游离穿孔的病死率可高达30%MRI：胆囊壁局部缺损的急性胆囊炎表现。脓肿表现为边缘清楚的局部积液，有时可见到胆囊壁局部缺损，有时可见到与胆囊腔间的通道。,胆囊壁破裂、穿孔,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第38页,胆囊壁和肝脏间有与胆囊腔交通的积液,胆囊壁破裂、穿孔,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第39页,胆囊炎致皮下脓肿(16010，F78),胆囊壁破裂、穿孔,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第40页,张xx，男68，反复右上腹胀痛1月余。加重伴腰背部放射痛15小时。莫非氏征/肝区扣痛阳性。血淀粉酶1370u/L最后诊断：胆囊穿孔,胆囊壁破裂、穿孔,三急性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第41页,1、胆囊体积：增大2、胆囊壁：增厚、水肿胆囊穿孔胆囊壁间脓肿3、胆囊腔：胆囊结石积脓、积气4、胆囊床：积液胆囊周围炎,小结,三急性胆囊炎,增大增厚，T2WI信号升高胆囊穿孔、胆囊周围脓肿胆囊壁不完整，有夹层T2WI高信号，CT/T1WI可阴性胆汁信号低或高胆囊周围局限性积液胆囊周围、邻近肝脏脓肿形成,四慢性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第43页,是最常见的胆囊炎类型。症状：可以无症状，也可表现为反复发作性右上腹痛。组织学：贯穿胆囊壁全层的慢性炎细胞浸润，纤维化增厚。1、结石梗阻性胆囊炎2、黄色肉芽肿性胆囊炎罕见，与肿瘤鉴别难3、非结石性胆囊炎常与先天性胆管扩张有关，诊断难病因和可能疾病：胆囊结石，胆囊管间歇性梗阻，细菌感染，代谢失调。,四慢性胆囊炎,基本知识,2020年6月4日9时23分,第44页,CT/MRI1、胆囊体积可显著萎缩或呈“葫芦状”。2、胆囊壁光滑或增厚（充盈良好时3mm），呈软组织密度，可有钙化，重度T2WI上，胆囊壁信号比邻近脂肪信号低。3、胆囊周围无明显水肿/积液。4、动态增强，黏膜和肌层早期强化，黏膜下层（纤维化）延迟强化。5、应用促胰素后收缩能力减低。6、胆囊浓缩功能差鉴别诊断：急性胆囊炎：水肿、积液（重度T2WI显示佳）胆囊癌：质地不均，不规则增厚、强化，其他恶性征象。,四慢性胆囊炎,影像检查,2020年6月4日9时23分,第45页,四慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,2020年6月4日9时23分,第46页,胆囊壁增厚，胆囊壁旁薄层稍高信号晕环（箭尖，可能为液体或脂肪），重度T2WI示该晕环与脂肪等信号，可排除液体，提示为慢性感染。,四慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,2020年6月4日9时23分,第47页,胆囊结石胆囊壁增厚、纤维化胆囊壁旁少量积液,四慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,2020年6月4日9时23分,第48页,四慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,胆囊结石胆囊壁纤维化胆囊壁旁中等量积液,2020年6月4日9时23分,第49页,MRCP显示正常胆囊管，但见不到胆囊（箭），冠状面T2WI示胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊内几乎没有液体（箭）。,四慢性胆囊炎,胆囊缩小、胆囊壁增厚,2020年6月4日9时23分,第50页,四慢性胆囊炎,葫芦型胆囊+胆石症,2020年6月4日9时23分,第51页,四慢性胆囊炎,葫芦型胆囊,2020年6月4日9时23分,第52页,葫芦状胆囊、胆石症（61888，M31）,四慢性胆囊炎,葫芦型胆囊+胆石症,2020年6月4日9时23分,第53页,胆总管代偿性扩张(83272，F/46)：慢性萎缩性胆囊炎，胆总管扩张，胆总管内微小结石。,四慢性胆囊炎,胆囊萎缩，胆囊壁增厚,2020年6月4日9时23分,第54页,慢性胆囊炎（222309，M31）：增强扫描，胆囊壁明显强化。,四慢性胆囊炎,胆囊萎缩、胆囊壁增厚,2020年6月4日9时23分,第55页,1、胆囊体积：萎缩、葫芦形2、胆囊壁：纤维化，可增厚3、胆囊腔：胆囊结石胆汁淤积,小结,萎缩、葫芦形T2WI信号减低T2WI高信号，CT/T1WI可阴性胆汁信号较高,四慢性胆囊炎,五特殊胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第57页,黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis）弥漫性腺肌瘤病（DiffuseAdenomyomatosis）局灶性腺肌瘤病（FocalAdenomyomatosis）瓷胆囊（PorcelainGallbladder）Mirizzi综合征胆囊憩室炎胆固醇沉着症/胆固醇息肉胆囊壁反应性增厚ReactiveThickeningoftheGallbladderWall胆囊壁静脉曲张VaricesintheGallbladderWall,五特殊胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第58页,胆囊慢性感染性疾病。组织学：多发棕黄色壁内结构，纤维组织重度增生，泡末状组织细胞。含坏死组织的多为较新病灶。发病率：0.7%10.6%？推测病原学：伴有血管外胆管壁内侵犯的黄色肉芽肿性反应。慢性感染。临床表现：与慢性胆囊炎相仿。临床意义：临床和影像学上与胆囊癌相仿。（Cossietal.1987）,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第59页,形态：胆囊壁明显增厚，通常弥漫性。信号强度：依组织成分而定。T1WI：较高信号（脂肪）。T2WI：黄色肉芽肿组织呈区域性等稍高信号，坏死/脓肿呈极高信号。增强扫描：胆囊壁不均匀强化。鉴别诊断：脓肿：更局限肿瘤：胆囊壁弥漫侵犯，有坏死区，黏膜线完整更提示黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊腺肌症：假憩室形成胆固醇沉着症,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第60页,T1WI：相对高信号的增厚胆囊壁（箭）。重度T2WI：由于伴发的急性感染，胆囊壁多处高信号灶（箭），胆囊窝内积液。,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第61页,T2WIHASTE（TE60）：胆囊底壁局部明显增厚（箭），壁内积液（箭尖）。MRCP：胆囊腔局部狭窄（箭），胆囊壁内积液（箭尖）。,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第62页,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第63页,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第64页,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第65页,黏膜层,肌纤维层,浆膜层,以胆囊黏膜上皮增生和肌层肥厚，且伴有黏膜上皮陷入或穿过肥厚肌层并形成壁内憩室（又称罗-阿窦）为特征的良性病变。,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第66页,局限型节段型弥漫型,病理分型：大体病理1.局限型:胆囊底部局限性隆起或硬结,又名底部型2.节段型:胆囊体或颈部环状管壁增厚3.弥漫型:病变累及整个胆囊,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第67页,良性、非新生物性、非感染性胆囊病变。组织学：与胆囊壁平滑肌增生相关的罗-阿氏（Rokitanski-Asshoff）窦扩大。这些表现为胆囊壁内“假憩室”样邹折并不包含全层黏膜，但这些憩室偶尔可贯穿胆囊壁全层。发病率：占胆囊切除术的5%？。发病率与年龄呈正比。女：男=3：1相关疾病：胆石症。胆固醇沉着症占33%。,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第68页,CT/MRI胆囊壁增厚+假憩室形成（“pearlnecklacesign珍珠项链征”，仅重度T2WI可显示）。如果特征性的壁内憩室太小，MRI见不到，则MRI表现无特征性。,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第69页,US：增厚的胆囊壁内可见众多高信号灶，提示憩室内充满胆囊结石（箭尖）。重度T2WI：胆囊壁增厚，信号明显升高（箭尖）。MRCP：众多微小憩室（箭）。,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第70页,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第71页,比弥漫型更常见。多位于胆囊底。小囊腔呈环形分布，通过中央的脐凹与胆囊腔相通。相关病变：胆囊癌（6.4%）（Ohtanietal.1992）MRI特征表现：胆囊底局部胆囊壁帽状增厚，多发憩室样外突，可见到小的无蒂“肿块”。,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第72页,胆囊底部众多憩室样突起,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第73页,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第74页,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第75页,II型PSC患者T2WIHASTE（TE60）：胆囊底多发囊样结构（箭）。MRCP：显示胆囊底该囊性结构（箭尖），肝内外胆管多发、节段性不规则狭窄。,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年6月4日9时23分,第76页,胆囊底部憩室(78951，F60)：胆石症。,胆囊憩室+胆石症,2020年6月4日9时23分,第77页,慢性钙化性胆囊炎。占胆囊切除者的0.6%0.8%。女：男：。几乎都有胆囊结石。症状轻微。癌变者高达22。影像表现CT：胆囊壁连续性、断续性壳样钙化。除钙化外，还见于纤维化、胆囊壁内积气MRI：明显钙化的胆囊壁在T1WI、T2WI上均为低信号。,瓷胆囊,2020年6月4日9时23分,第78页,T2WI：增厚的胆囊壁呈极低信号CT：胆囊壁广泛钙化，少量腹水。,瓷胆囊,2020年6月4日9时23分,第79页,瓷胆囊,2020年6月4日9时23分,第80页,病理：胆囊颈、胆囊管或残余胆囊内结石嵌顿，慢性炎症使胆总管右外侧受压的现象。尤其常见于胆囊管异常低位汇入胆总管者。可合并胆囊癌。,Mirizzi综合征,2020年6月4日9时23分,第81页,CT/MRI典型表现：型Mirizzi综合征：胆囊颈/胆囊管结石导致的胆总管外侧局限性贝壳样狭窄。型（胆囊-CHD瘘）：胆囊管-CHD连接处，尤其胆囊管内显示结石，没有胆总管侧方光滑压迹。两型中都可见到胆囊管-CHD连接处周围脂肪炎性浸润。围绕胆囊管或与胆囊癌有关的肝门部软组织肿块。须鉴别的有胆管外光滑压迹病变：胆管外感染性病变，伴胆囊增大的急性胆囊炎，胰腺假性囊肿，胆总管静脉曲张。,Mirizzi综合征,2020年6月4日9时23分,第82页,型Mirizzi综合征：胆囊颈/胆囊管结石导致的胆总管外侧局限性贝壳样狭窄。ERCP示CHD外侧光滑压迹。MRCP示局部有胆囊颈结石嵌顿。,Mirizzi综合征,2020年6月4日9时23分,第83页,Mirrizzi（108972，M70）：突发上腹痛吧6小时。,Mirizzi综合征,2020年6月4日9时23分,第84页,胆囊腺癌(76760，F78),Mirizzi综合征,2020年6月4日9时23分,第85页,MRCP示CHD与胆囊管结合部结石嵌顿（箭）、梗阻，肝内胆管继发性扩张。,横断面T2WIHASTE（TE60）冠状面T2WIHASTE（TE60）示结合部结石嵌顿（箭尖）。,Mirizzi综合征,2020年6月4日9时23分,第86页,病理：伴有胆囊壁缺血、产气菌感染的急性胆囊炎。病原菌：梭状产气荚膜杆菌机理：胆囊管水肿、梗阻导致胆囊动脉闭塞。易患因素：糖尿病（占急性气肿性胆囊炎发病总数的20%30%）并发症：坏疽（75%）、穿孔（20%）、病死率（15%）MRI气体位置：胆囊壁内、胆囊腔内、胆囊周围组织（穿孔时）、胆囊管内积气其他腔内气体：胆肠瘘，Oddi氏括约肌功能不全，胆道ERCP或手术后其他壁内气体：伴有或不伴有穿孔的含气脓肿。,气肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第87页,T2WI：示含有胆石、气-液面的胆囊，胆囊周围有积液，胆囊壁呈较低信号。CT：胆囊壁内气体显示更清。,气肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第88页,平片、CT：胆囊壁内、胆囊腔内积气（箭）。,气肿性胆囊炎,2020年6月4日9时23分,第89页,钙胆汁,2020年6月4日9时23分,第90页,定义：胆囊憩室感染（例：憩室含有包括黏膜肌的黏膜全层）。发病率：非常罕见。MRI典型表现：积液、水肿、胆囊壁增厚等急性感染表现，可见到1多个憩室。鉴别诊断：与急性胆囊炎伴随的胆囊腺肌瘤病。,胆囊憩室周围炎,2020年6月4日9时23分,第91页,伴有黏膜坏死和憩室炎的胆囊憩室病：A胆囊腔充满结石，胆囊壁内多发小液体积聚（箭），胆囊底大憩室形成（箭尖）。B胆囊底憩室样外凸（箭），胆囊周围积液（箭尖）。最大的外凸结构位于胆囊底，提示憩室，胆囊壁其他部位的小高信号结构则可能为憩室或区域性坏死。,胆囊憩室周围炎,2020年6月4日9时23分,第92页,定义：胆囊-消化管间存在异常交通、胆石性肠梗阻发病年龄：各年龄段，65岁以上居多。常见病因：伴有/不伴有胆囊结石的急性胆囊炎（90%）、消化道溃疡（6%）、癌、结肠憩室炎。70%与12指肠相通，26%与结肠相通。并发症：结石性肠梗阻：结石侵蚀胆囊-肠壁，结石可梗阻在消化道内（如屈氏韧带、回盲瓣、乙状结肠）MRI典型表现：胆囊腔内积气，可有胆道积气，胆囊壁局限性/弥漫性增厚（取决于胆囊周围感染性表现，直接显示瘘管）。,胆囊-肠瘘,2020年6月4日9时23分,第93页,乙状结肠憩室炎史，现因肠梗阻就诊。a横断面、b冠状面T2WI壁增厚的胆囊和胆囊腔内显著低信号。C结肠，D12指肠，*胆囊腔内气体。,胆囊-肠瘘,2020年6月4日9时23分,第94页,CT示胆囊内气体（黑箭）和胆囊腔内的口服对比剂，提示胆囊-12指肠间瘘。盆腔CT扫描示乙状结肠内结石嵌顿（黑箭）和憩室炎。最后诊断：胆囊炎，胆囊-12指肠瘘，结肠内胆结石。,胆囊-肠瘘,2020年6月4日9时23分,第95页,基本概念：与血中胆固醇或动脉粥样硬化无关。可有慢性胆道疼痛。发生率：常见，约占常规胆囊切除者的30%。息肉样胆固醇沉着症，占所有胆囊息肉样病变的90%，不会恶变。病理：良性，非新生物性、非感染性胆囊病变。上皮下富含胆固醇的组织细胞聚集形成的泡末样、绒毛样黏膜突起。可呈微小的疣状突起或小息肉。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,2020年6月4日9时23分,第96页,病理类型：平坦型：草莓胆囊/弥漫性胆固醇沉着症/脂质胆囊炎。息肉型：胆固醇息肉。鉴别诊断胆囊息肉、腺瘤、胆囊腺肌增生、早期胆囊癌等病变。上述病变形态学相似，病理有区别。胆囊息肉源自胆囊壁，胆固醇性居多，10%为腺瘤，可恶变。MRI表现：T1WI中等信号、T2WI低信号；“慢进慢出”强化模式。恶变征象：直径1cm、年龄60岁、位于胆囊颈部。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,2020年6月4日9时23分,第97页,中度T2WI：胆囊小，胆囊壁增厚，与脂肪信号相仿（小箭）。重度T2WI：胆囊壁信号减低，则可除外急性感染。病理诊断：弥漫性胆固醇沉着症，其信号表现是否与脂肪含量有关尚不明了。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,平坦型,2020年6月4日9时23分,第98页,US：胆囊腔内小的、不活动、没有声影的息肉样结构（箭）。T2WI：胆囊腔内低信号结节（箭），与附壁结石难以鉴别。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2020年6月4日9时23分,第99页,cT2WIHASTE：胆囊内多发小息肉样病变（箭尖）。dT1WIVIBE（AP）：上述病灶有强化（箭尖）。eMRCP：证实胆囊腔内有多发息肉（箭）。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2020年6月4日9时23分,第100页,gallbladderpolyps（64943）,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2020年6月4日9时23分,第101页,gallbladderpolyps（66479，M/38）,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2020年6月4日9时23分,第102页,gallbladderpolyps（147573）：源自胆囊壁，胆固醇性居多，10%为腺瘤，可恶变。”慢进慢出”强化模式。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,2020年6月4日9时23分,第103页,胆囊息肉病(187398，F30),胆囊息肉样病,2020年6月4日9时23分,第104页,小结,五特殊胆囊炎,1、黄色肉芽肿性胆囊炎2、胆囊腺肌瘤病：弥漫性、局灶性3、瓷胆囊4、钙胆汁5、Mirizzi综合征6、胆囊憩室炎7、胆固醇沉着症/胆固醇息肉,六胆囊结石,2020年6月4日9时23分,第106页,发病率：女：男=3：1。50岁以上女性的1/4。临床：突发右上腹绞痛，右肩背部放射。症状：胆绞痛、胰腺炎、急/慢性胆囊炎、胆瘘、胆囊癌（发病率加倍）。,六胆囊结石,基本知识,胆固醇结石易患因素：雌激素（女性，妊娠），肥胖，高龄，高甘油三脂血症，安妥明治疗。占西方国家结石80%纯胆固醇结石约10%胆固醇钙盐混合结石占70%,色素性结石（胆红素盐）易患因素：溶血性病变（球形红细胞增多症，人工心脏瓣膜）、肝硬化、高龄、胆管疾病（胆管狭窄）。,2020年6月4日9时23分,第107页,分类：发生率胆固醇含量数目体积密度胆固醇结石高75%少大低色素性结石低小于25%多小高混合性结石5570%混杂影像：US：强回声光团伴“声影”CT：等、低、高密度影MRI：T1WI：极低信号/略高信号(胆固醇)T2WI：极低信号,六胆囊结石,2020年6月4日9时23分,第108页,aT2WI：胆结石为胆囊腔内的圆形低信号结构（箭），胆囊壁增厚、高信号。bT1WI：高信号外层为增厚的胆囊壁和内部的低信号结石。,六胆囊结石,胆固醇结石,2020年6月4日9时23分,第109页,胆囊阳性结石,六胆囊结石,色素性结石,2020年6月4日9时23分,第110页,混合性胆囊结石（145605）,六胆囊结石,混合性结石,2020年6月4日9时23分,第111页,成因和机理：相对纯净的胆固醇结石、含气结石、胆汁比重增加性疾病。影像中央低信号核。因结石中央核含水，T2WI上表现为中央”星状”高信号。若胆囊内无液体，则胆囊结石可能漏检：小胆囊、慢性胆囊炎结石嵌顿在漏斗部/胆囊管,六胆囊结石,漂浮结石,2020年6月4日9时23分,第112页,六胆囊结石,漂浮结石,季某某，女79，CT提示胆囊增大就诊。,2020年6月4日9时23分,第113页,455212，M45,六胆囊结石,含气结石,含气结石：老结石脱水内部皱缩氮气充填（”crow-foot鸦足征”or”Mercedes-Benzsign奔驰征”）,2020年6月4日9时23分,第114页,cT2WIHASTEdMRCP示胆囊内充满小结石（大箭）和CBD内树枚小结石（箭尖）。,六胆囊结石,2020年6月4日9时23分,第115页,胆囊阴性结石、淋巴瘤,六胆囊结石,2020年6月4日9时23分,第116页,结石内有高信号内核,六胆囊结石,2020年6月4日9时23分,第117页,Cholelithiasis(159580/74178，M/56)：CT未显示。,六胆囊结石,2020年6月4日9时23分,第118页,胆石症(81461/43791，F/67)：CT未显示。,六胆囊结石,2020年6月4日9时23分,第119页,Cholelithiasis(M/31)：多次胆绞痛误为慢性胃炎，因急性胰腺炎就诊。,六胆囊结石,葫芦胆囊+胆囊结石,2020年6月4日9时23分,第120页,胆囊分隔,黄XX，M86，178188，030829：下肢外伤1月，黑便20天，墨菲征阴性。,2020年6月4日9时23分,第121页,胆囊分隔,胆囊分隔75594，黄XX，F49，020919,2020年6月4日9时23分,第122页,六胆囊结石,2020年6月4日9时23分,第123页,小结,六胆囊结石,阴性结石阳性结石含气结石漂浮结石胆固醇沉积,七胆囊炎鉴别,2020年6月4日9时23分,第125页,1、胆囊壁反应性增厚2、胆囊壁静脉曲张3、胆囊癌4、胆囊息肉样病变,七胆囊炎鉴别,2020年6月4日9时23分,第126页,外在原因包括：腹水，肝硬化，急性肝炎，低蛋白血症，静脉闭塞性病变，心衰，急性胰腺炎。鉴别诊断：餐后胆囊收缩，胆囊炎，肿瘤，AIDS，PSC，等。可能原因：胆囊壁弥漫性水肿可能原因为，静脉充血、低蛋白血症导致的血管内液体向血管外转移，或细胞外液的被动扩散。,胆囊壁反应性增厚,2020年6月4日9时23分,第127页,急性胆囊炎患者。T1WI（a）、T2WI（b）：胆囊壁水肿、显著增厚（箭尖）。,胆囊壁反应性增厚,MRI/CT典型表现（胆囊壁弥漫性水肿）：胆囊壁均匀增厚，T2WI上高信号，黏膜线完整。,2020年6月4日9时23分,第128页,T2WIHASTE（TE60）：弥漫腹水+胆囊壁继发性增厚。,胆囊壁反应性增厚,2020年6月4日9时23分,第129页,胆囊壁反应性增厚,2020年6月4日9时23分,第130页,胆囊壁反应性增厚,2020年6月4日9时23分,第131页,病因：门静脉血栓形成，慢性门脉高压。机制：胆囊静脉逆向压升高。胆囊壁静脉可当作门静脉肝外段血栓形成时的侧枝循环，血液经胆囊静脉、胆囊静脉丛到肝实质。MRI胆囊壁增厚，胆囊周围出现许多匍行性血管。,胆囊壁静脉曲张,2020年6月4日9时23分,第132页,门脉血栓形成患者。：显示胆囊壁内的静脉丛（venouscollaterals）。,胆囊壁静脉曲张,2020年6月4日9时23分,第133页,T2WIHASTE（b）/T1WIFLASH（c）：胆囊壁弥漫性增厚（箭）。,胆囊壁静脉曲张,2020年6月4日9时23分,第134页,T1WIVIBEMR+（VP，d，e）：胆囊壁内众多小的匍行性血管（箭尖）。肝门水平像显示相对正常的门静脉右支和伴行的门脉侧枝。,胆囊壁静脉曲张,2020年6月4日9时23分,第135页,1、50岁以上占7085%，女：男=34：1。2、80%伴胆囊结石。3、多位于胆囊底部、颈部。4、常伴胆管梗阻、扩张。5、预后（Pichler，6000例）：术后只少数病人生存6个月以上，1年生存率11.8%，5年生存率4.1%。UGC病情、预后各异。,胆囊癌,2020年6月4日9时23分,第136页,1、胆囊炎、胆石症：42%胆囊癌合并胆石症，2厘米的结石癌变几率高。2、胆囊腺瘤：恶变率28.5%，多发、无蒂、10毫米、伴有结石、管状腺瘤者易癌变。3、胆囊腺肌症：癌前期病变。4、胰胆管异常连接（AJPBDS）：胆胰混合液对胆管刺激所致。5、Mirizzi：胆囊管、胆囊颈结石嵌顿，胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。6、常吃烧烤、肥胖者。7、炼油、造纸、化工、制鞋、纺织等职业。8、墨西哥人、玻利维亚人、美洲印第安人发病率高。9、北方发病率高于南方、农村高于城市（我国）。,胆囊癌,胆囊癌高危人群,2020年6月4日9时23分,第137页,腺癌：80%，易扩散。未分化癌：6%鳞状细胞癌：3%混合性癌：1%浸润型：居多，胆囊壁不规则增厚，胆囊腔缩小、闭塞。乳头状型：次之，胆囊内菜花样肿块。粘液型：最少见，胆囊壁广泛、浸润性生长。,胆囊癌,2020年6月4日9时23分,第138页,1、CT分型：胆囊壁增厚型（1522%）腔内型（1523%）：转移晚。肿块型（4170%）：易转移。2、常伴肝内、外胆管扩张。3、胆囊壁不规则增厚。4、直接侵犯肝脏、12指肠、胃、结肠。胰颈旁淋巴结转移最常见。5、胆囊床无积液。6、增强扫描，动脉早期典型的边缘不清强化。7、常合并胆囊炎、胆石症(7398%)。,胆囊癌,2020年6月4日9时23分,第139页,胆囊癌(157793，F69）,胆囊癌,2020年6月4日9时23分,第140页,胆囊腺癌(79335，F60),胆囊癌,2020年6月4日9时23分,第141页,胆囊癌(胆囊壁增厚型)，腹膜后LNMT,胆囊癌,2020年6月4日9时23分,第142页,胆囊乳头状腺癌（208204，F56）：无明显诱因黄疸2月，转氨酶升高，右上腹钝痛，夜间加重。,胆囊息肉样病,2020年6月4日9时23分,第143页,定义胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后意外发现的胆囊癌术前或术中检查无阳性发现，故未疑及胆囊癌，但术后病理发现胆囊癌。发病率黄炳生：意外胆囊癌占胆囊癌的30%徐筠如：意外胆囊癌占胆囊切除术5.6%（15/266例）瑞金：意外胆囊癌占LC的0.2%（19/4716例）占OC的0.9%（16/1785例）姚成汉：意外胆囊癌占MC的1.9%（64/3350例）蔡珍福：意外胆囊癌占MC0.51%（128/25000例）生存期：姑息性35月、根治性25.75月,胆囊癌,意外胆囊癌（unexpectedgallbladdercarcinoma，UGC）,八胆囊炎演变,2020年6月4日9时23分,第145页,八胆囊炎演变,朱X，M36，20081120，上腹隐痛2月，CA19-9。,2020年6月4日9时23分,第146页,八胆囊炎演变,朱X，M36，20090507,九胆囊病术后,2020年6月4日9时23分,第148页,九胆囊病术后,手术方法LCOC胆囊引流胆肠吻合术保胆取石术T管造影胆管支架,2020年6月4日9时23分,第149页,450771，邱XX，M61，胆总管结石，100311,胆囊病手术方法,LC,2020年6月4日9时23分,第150页,LC术后165523，林XX，M45，副脾，090318,胆囊病手术方法,LC,2020年6月4日9时23分,第151页,LC术后163883，黄XX，M37，090205,胆囊病手术方法,LC,2020年6月4日9时23分,第152页,胆囊引流265873，龚XX，F61，100427,胆囊病手术方法,胆囊引流,2020年6月4日9时23分,第153页,胆囊引流171411，胡XX，M71，胆囊炎，090710,胆囊病手术方法,胆囊引流,2020年6月4日9时23分,第154页,胆肠吻合术167935，秦XX，M76，肝内胆管结石，090620,胆囊病手术方法,胆肠吻合术,2020年6月4日9时23分,第155页,胆肠吻合术170002，唐XX，M68，090612,胆囊病手术方法,胆肠吻合术,2020年6月4日9时23分,第156页,T管引流84882，马XX，F47，030908,胆囊病手术方法,T管引流,2020年6月4日9时23分,第157页,姜某某，M72，050804：胆道探查术后2周，腹腔出血一周，阻黄。,胆囊病手术方法,胆道探查,2020年6月4日9时23分,第158页,九胆囊病术后,手术相关并发症肝外胆管横断性损伤肝外胆管电灼伤致胆管壁坏死肝外胆管误切伤肝外胆管穿孔伤肝外胆管撕裂伤肝外胆管壁钛夹钳闭伤热电效应继发胆总管狭窄胆囊管残端漏,2020年6月4日9时23分,第159页,姜某某，M72，050804：胆道探查术后2周，腹腔出血一周，阻黄。,胆囊病手术方法,胆道探查,2020年6月4日9时23分,第160页,胆囊手术并发症,肝外胆管缺损性横断伤，即胆总管横断，部分或全部肝总管切除。胆总管横断伤，即于胆总管上段和肝总管下段横断，肝外胆管缺损较少或无缺损。,肝外胆管横断性损伤,2020年6月4日9时23分,第161页,胆囊手术并发症,左或右肝管横断伤，临床较罕见。规避措施：当左、右肝管变异低位回合时，也可将其游离后切断。,肝外胆管横断性损伤,2020年6月4日9时23分,第162页,胆囊手术并发症,肝外胆管电灼伤致胆管壁坏死多发生在胆总管或肝总管右侧壁，术中很难发现。胆管壁坏死黄疸、胆漏。肝外胆管误切伤多在Calot三角肝总管右侧壁被分离钩钩切组织时误将肝总管右侧壁钩起电切，术中即见胆漏，较轻的一种。,2020年6月4日9时23分,第163页,胆囊手术并发症,肝外胆管穿孔伤最轻的一种，多为分离钩反弹致穿孔伤或锐性分离钳在肝外胆管前面或侧面分离时刺破形成空性损伤，也见于器械臂裸露电灼伤胆管穿孔，立即