临床护理工作中应关注的医院感染防控问题

临床护理活动中应关注的医院感染防控问题,续桂俊 车莉萍,医院感染,是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,目 录,01,02,03,无菌技术操作,职业防护,环境的清洁与消毒,无菌技术操作,特殊患者的隔离,04,医疗废物管理,05,标本的运送,06,一、无菌技术操作与无菌物品管理,1、目前护理操作中存在的问题,不用治疗巾，或治疗巾、止血带做不到一人一用一更换,操作前后不进行手卫生,操作时不戴口罩或帽子,无菌物品打开方式不正确,消毒剂不标注开启日期和时间，使用过程中不盖盖,不能合理使用治疗盘、铺治疗巾,不能严格区分清洁物品与污染物品，如换药包、注射器等,无菌技术操作,强调文本内容,治疗台随意放置的注射器,治疗盘物品,输液时不使用治疗巾,无菌物品打开方式错误,消毒剂盖盖不严密,无菌物品暴露于患者周围环境中,治疗室严格区分清洁区、污染区，物品固定位置，无菌物品、清洁物品、污染物品应分别放置，私人物品不得进入室内。,灭菌物品、一次性使用无菌物品必须放入无菌物品存储柜中，并定期检查灭菌日期及有效期,一次性使用无菌物品不得超过产品包装的有效期。,2、灭菌物品的存放要求,治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的换药车应配有手消毒剂，每接触一名患者都应进行洗手或手消毒。,治疗车清洁区,3、治疗车,4、手术器械锈迹斑斑,5、无菌物品管理,.碘伏、酒精等消毒液应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次。.取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应干燥保存，每4小时更换持物钳和容器。抽出的注射药须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。.无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品均在有效期内，过期物品应重新消毒灭菌。.一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜内。,二、物品和环境的清洁与消毒,根据现在对医院消毒、灭菌的新要求、措施。医院对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。,1、新的相关消毒技术规范,一、概念1.清洁 去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。2.消毒 清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。3.灭菌 杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。,4.高度危险性物品 进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物、微量泵、透析仪等。此类物品需达到灭菌水平。5.中度危险性物品 与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。此类物品需达到消毒水平。6.低度危险性物品与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。,二、灭菌水平,1.灭菌水平杀灭一切微生物包括细菌芽孢，达到无菌保证水平。达到灭菌水平常用的方法包括热力灭菌、辐射灭菌等物理灭菌方法，以及采用环氧乙烷、过氧化氢、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等化学灭菌剂在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行灭菌的方法。2.高水平消毒 杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。,3.中水平消毒 杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。4.低水平消毒 能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。,三、消毒、灭菌方法的选择原则,1 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法1） 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；2) 中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法；3) 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。,2 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。d) 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。e) 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。,3、根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法a) 耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。b) 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。c) 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。,四、清洁、消毒与灭菌的效果监测,（一）、紫外线辐照度值的测定1 紫外线灯辐照计测定法开启紫外线灯5min后，将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，特殊紫外线灯在推荐使用的距离下测定，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯的幅照度值。2紫外线强度照射指示卡监测法开启紫外线灯5min后，将指示卡置于置于紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。,3、紫外线灯管的强度监测新进的和使用中的紫外线灯管应进行强度监测，新灯管的照射强度不得低90uW/cm;使用中的灯管照射强度不得低70uW/cm，照射强度应每半年监测一次。,（二）空气的消毒效果监测 1、洁净手术部（室）及其他洁净用房可选择沉降法或浮游菌法2、未采用洁净技术净化空气的房间采用沉降法：室内面积30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积30 m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿（90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（见下页）后盖上平皿盖及时送检。,3、空气的消毒效果监测平皿暴露规定时间,非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气为类空气，培养平皿放置15分钟。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气为类空气，培养平皿放置5分钟。,2、环境清洁、消毒与监测,物表清洁与消毒空气消毒 手卫生,3、各类用品表面消毒,1.病房内桌子、椅子、床头柜用清洁的湿抹布檫拭。2.当用品表面受到病原菌的污染时，必须进行严格的消毒处理，用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或喷洒室内各种物品表面。3.各诊室诊疗桌、诊疗椅等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。4.接触病人皮肤的布类、诊疗巾应做到一人一用一消毒,4、污染环境表面的清洁与消毒,1、患者周围被频繁污染的物表： 非关键物品：床栏 床上用品 床边桌 病房家具 地板 血压计 护士呼叫按钮 尿液收集袋 当有明显污染时需要进行消毒；被隔离的患者使用专用设备，该设备使用后应消毒 清洁和消毒“高接触物表”的频率应明显高于患者较少接触的表面2、清洁工作不尽如人意： 患者周围的物表日常清洁质量不令人满意 患者出院后病房的终末清洁不彻底。,3、污染的物表可以传播疾病,污染的物表可以传播病原体可以污染医务人员的手或手套.污染的医疗设备可以将病原体直接传播给其他患者.物品的浸泡消毒、污染物具的表面擦拭消毒、饮用水和污水污物的消毒宜选用含氯消毒剂。,6、规范物表清洁消毒技术,清洁实行“清洁单元操作”一个患者与周围物表视为一个“单元以经纬线形式进行清洁与消毒处理,7、一般诊疗用品消毒要求,接触病人皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、保持清洁；听诊器若有污染应在清洁的基础上用75%乙醇进行擦拭消毒。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。腋下体温表用后在清洁的基础上用使用含有效氯500mg/L30分钟后再清洗干净，擦干，清洁干燥保存备用。,8、抹布、拖把的消毒,1.抹布：治疗室、换药室、办公室等抹布分别使用，不得混用。用后250mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，用清水洗净，晾干备用。2.墩布：治疗室、换药室、办公室、走廊地面用清水冲洗，悬挂晾干备用；治疗室、换药室、办公室、走廊地面有血迹、分泌物、排泄物时，先用500mg/L含氯消毒剂适量倒在污染地面30min后，用拖帕拖干净，拖帕用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，用清水洗净，晾干备用。,9、常见的错误,漂浮的氧气湿化瓶,10、空气清洁与消毒,通风是最好的空气消毒方法动态空气消毒机的使用与维护紫外线空气消毒,11、医院各类环境空气净化管理 制度,一、每日定时开窗通风，至少两次，每次30分钟，以自然通风为主。二、因客观因素，自然通风不良者，应安装通风换气装置，定时换气进行强行通风，保证气流的方向，确保室内空气新鲜无异味。,三、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等环境，应保障有效的通风换气。每日定时开窗通风至少两次，每次30分钟，室内空气在通风的基础上进行紫外线照射消毒，每日两次，每次30分钟或每日一次，每次60分钟；病房必要时在通风的基础上进行紫外线照射消毒。,四、为保持门诊诊室空气清新，除保证有效通风换气外，应保证一医一患，定时对诊室地面湿式清洁和各物体表面清洁或消毒。,12、环境空气中的细菌菌落总数,各类环境按有关规定进行空气质量监测，监测结果达到国家规定的标准。类环境空气中的细菌菌落总数4cfu/(15min直径9cm平皿)。类环境空气中的细菌菌落总数4CFu/(5min直径9cm平皿)。,14、,15、 手卫生 是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。,WHO关于手卫生的六个指征,1、接触病人前后2、摘除手套后3、进行侵入性操作前4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮 肤或者伤口敷料后5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位6、直接接触接近病人的无生命物体（包括医 疗器械）后,洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：,1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六步洗手法,三、职业防护,1、职业接触（即职业暴露）,指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态；或通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的状态。,2、医院工作环境中的危险因素,医疗废弃物,气溶胶颗粒污染,将输液导管与无针系统连接,3、医务人员避免意外事故方法,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,洗手、带手套,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递,禁止将针头放置在床边、小车顶部,医务人员避免意外事故方法,使用后，应立即丢入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,尖锐物收集箱应放在使用处,单手重新盖帽,禁止用手移去注射器针头,4、医疗废物二次分拣,55,5、目前进行职业暴露登记的几种情况,被血源性感染疾病患者使用过的针具等利器刺伤或血液污染.未进行过相关疫苗接种的医护人员.,6、树立标准预防观念 医务人员长期大量接触各种病源微生物、化学药品、锐器，因此必须树立正确的观念，在工作中严格落实标准预防措施 ，既保护自己，也保护他人。标准预防staodard precaotion针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。,四、患者的隔离,1、哪些患者需要进行隔离？,多重耐药菌感染患者传染性疾病患者：呼吸道