脑梗塞住院病历

病历主页事件编号姓名无工作地点性别女子家庭地址年龄66的邮政编码(婚姻已婚住院日2016-11-06民族汉病史采集日2016-11-06出身历史记述者(可靠性)本人(可靠性)我对职业没有过敏主诉左侧肢体无力半年，加重伴头晕头痛1 d。现病史：患者半年前无明显诱因突然昏厥，家属送我县人民医院就诊，头颅CT检查明确诊断为脑梗死急性发作，经住院治疗病情好转出院，出院时左侧肢体活动不便。 患者1 d前出现头痛、头晕，左侧肢体活动加重，休息后无好转，于今天来我院就诊，门诊诊断为“脑梗死后遗症”入院。 患者发病后精神睡眠差，饮食排便正常，体重无明显减轻。既往史：高血压史10馀年，糖尿病史6年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：无出生地、疫区居住史，无吸烟和饮酒兴趣。结婚史： 19岁结婚，生两个孩子和一个女人，身体健康。家族史：否定家族性遗传病史。体格检查体温： 36.5脉搏： 69次/分呼吸： 18次/分血压150/90mlHg一般情况：发育正常，营养中等，体型肥胖，自由体位，体格检查配合。皮肤黏膜：皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹、出血点。淋巴结：全身淋巴结不肿。头部：头型正常，头发白，分布均匀，头部无伤痕。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆，发光存在，视力正常。耳：耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。口：口唇无发绀，牙齿不脱落，牙龈无充血和萎缩，扁桃体无肿胀，声音嘶哑。鼻：鼻道通畅，鼻中隔偏颇，各鼻窦区无压痛。颈部：无抵抗，双侧对称，无颈静脉曲张，气管中心，无触及甲状腺肿大，颈动脉搏动明显。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，无乳头溢液，乳房皮肤无异常。 的双曲馀弦值。肺：视：呼吸运动两侧相等，无异常起伏。触：双侧呼吸运动度均等，双侧语音震颤无明显差异，无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊呈无声，肺下界为右锁骨中线第5肋间、肩胛骨线第9肋间、左侧肩胛骨线第10肋间、两肺下界移动度约4cm。听：呼吸音清晰，无病理呼吸音。心脏：视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。 搏动范围直径约为1.5cm。触：心尖部无震颤感、无包摩擦感、上举性搏动。叩击：心脏的相对浊音界如下：右侧(cm )肋间隙左侧(厘米)2ii.3243iv6v8注：链中线距前正中线9cm听：心率69次/分，心脏搏动强，心率整齐，有无心包音。腹部：视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。触：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。叩击：无移动性浊音。听：肠鸣音正常，无振动音。肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检查正常，无肿物，无狭窄及压痛，无异常分泌物。脊柱四肢：脊柱生理屈曲正常，四肢无畸形，肌张力正常。神经系统：有浓淡感，腹壁反射，双头肌、膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征()。最终诊断：初步诊断：脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症高血压病糖尿病第一次病程记录时间： 2016-11-06(1)本病例的特点(1)、患者田秀连，女，66(2)患者1 d前出现头痛、头晕，左侧肢体活动加重，休息后无好转，于今天来我院就诊，门诊诊诊断为“脑梗死后遗症”入院。 患者发病后精神睡眠差，饮食排便正常，体重无明显减轻。 高血压病史10馀年，糖尿病史6年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 体检：体温36.5脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压150/90mlHg，自由体位，体检合作。(二)、初步诊断：脑梗死后遗症、高血压、糖尿病(三)、诊疗计划：1 .进一步完善相关辅助检查。2、降低血压、活血化瘀、改善微循环等对症疗法。3 .低盐、低糖、低脂食品。2016118年今天诊室：患者入院第3天，神志清醒，左侧肢体走路不能缓解，头晕症状减轻，血压140/90mlHg，饮食尚可，2班正常，继续对症治疗。20161111年今天诊室：患者入院第6天，血压135/75mlHg，左侧肢体无力明显减轻，能自由行走，头晕、头痛症状减轻，饮食、睡眠、排便正常，继续治疗。20161115年出院记录患者田秀连，女，66岁。 1 d前出现头痛、头晕，左侧肢体活动加重，休息后无好转，于今天来我院就诊，门诊诊断为“脑梗死后遗症”入院。 患者发病后精神睡眠差，饮食排便正常，体重无明显减轻。 高血压史10馀年口服阿司匹林、尼组地平等药物治疗，糖尿病史6年口服二甲双胍等药物治疗，否定肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 体检：体温36.5脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压150/90mlHg，自由体位，体检合作。 入院初步诊断为脑梗死后遗症、高血压、糖尿病。 经降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗，患者头痛、头晕、左侧肢体麻木、酸软减轻，步行无力等症状消失，面色发红，精神食欲、睡眠恢复正常。 查体：体温36.2，脉搏72次