刘道明109枚小结节厦门会议201211

小于2cm的肺内结节的胸腔镜诊疗109例分析,福州总医院胸外科刘道明,2008年5月2012年3月，我院胸外科在胸腔镜下采用手指触摸法连续成功定位小于2cm的肺内结节109例并予以手术治疗，现报告如下。,病例资料,本组患者95例（109枚），男54例，女41例，年龄3283岁，平均年龄53.6岁，有症状就诊者29例,无症状、健康体检发现者66例肺内结节总数109个2个结节者9例3个结节1例4个结节1例,手术方法,常规全麻、胸腔镜诊疗（定位+切除）触摸孔（主操作孔）的位置：上叶腋前线第四肋间 中、下叶腋前线第五肋间手指触摸确定结节位置后，即以Ellis钳或阑尾钳固定，在结节下方以卵圆钳闭合了解闭合面的张力。如张力合适，选择腔镜下endoGIA直线切割器楔形切除。否则应果断采取肺叶切除活检。,结果,所有患者均成功定位、切除结节并顺利完成手术，无严重术后并发症和围手术期死亡。 109枚结节的初始切除方式楔形切除活检：105枚直接肺叶切除活检：4枚 根据冰冻病理，（105枚）楔形切除后继续行肺癌根治者：55例属多灶性肺泡细胞病灶之一，未作进一步处理：5枚高龄肺癌，未作进一步处理：1例病理误差2例：术中病理提示良性而行单纯楔形切除，但术后病理诊断为肺泡细胞癌，依照患者和家属意愿，采取跟踪随访。,影像学+临床漏诊两枚：均为同时具有两枚结节的患者,病理类型良性病变44例不典型腺瘤样增生21例结核球10例错构瘤5例肺内淋巴结3例真菌肉芽肿2例其它3例原发肺癌65例腺癌39例肺泡细胞癌23例类癌2例鳞癌1例肺转移瘤2例。肺癌患者术后随访至今，时间248 个月,平均26.2个月，目前全部存活。1例腺癌患者于术后19个月发生肺内和肋骨多发转移。,体会,肺内小结节诊疗的关键在于能否成功定位。目前已报道的定位方法包括触摸法、钩线法、美蓝示踪法、术中超声定位法和核素示踪法等。除手指触摸外，其余定位方法需要术前CT引导穿刺或额外的仪器，增加风险或成本，对微小结节还可能破坏结节外观。在国内，采用触摸法进行定位仍是主流。,在这一组病例中，109例小于2cm的小结节全部通过手指触摸实现定位。我们的体会是，随着小结节病例的增加，由浅及深、由大到小，胸腔镜外科医生可以不断积累触摸的经验，提高定位成功率。 经验分享如下。,No.1,良好的CT影像支持小层厚（1mm）冠、矢状面重建病灶与叶裂病灶与血管数字化影像工作站完成各种测量随意调窗,No.2,综合多种结节特征信息，以标识不同的小结节小结节的ID（如，右上肺尖段前侧、投影于锁骨中线第二肋、D=17.8mm、d=8.0mm、GGO） 触摸难度：结节越深、越小，则定位越困难，所以我们选择D/d值（Distance/diametre）作为定位难度的参考。 本组病例中D/d值平均为0.8，最大者4.8，D/d1.5者占83.5%（91/109）,No.3,易化触摸的习惯习惯一：以食指末节腹侧部分（而不是指尖）进行触摸，可以最大程度地增加接触面。习惯二：对于较深的结节适当增加食指下压的幅度保持手套的干燥，减少手指与脏层胸膜的相对滑动 可以感受深部肺组织和病灶之间的质地差异。,习惯三：远离操作孔位置的小结节 ，应对纵隔胸膜进行充分的游离。,特殊类型的处理,胸腔广泛粘连的病例结节为炎症的可能性大楔形切除的可能性大活检时可否避免广泛的粘连松解？,双隧道法： 分别从镜孔和操作孔向结节的体表投影点方向，以胸腔镜镜身轻柔推送，制造胸腔隧道，并在投影点所对应的肋间制作另一个辅助孔，留作触摸用。定位后，经由操作孔置入endoGIA作楔形切除。术后于两隧道内分别放置引流管。 两例：病理分别为结核性肉芽肿和曲霉菌病。,深部结节的活检方式,对于较深的结节，术前可否预估楔形切除和肺叶切除如何把握、选择？回顾8例D值大于20mm的结节，计算结节到相应段支气管起始点的距离L,L：结节至段支气管开口的距离，L=X：横向距离（结节所在层面中，段支气管开口投射点至结节的距离）Y：纵向距离（两层间的层距值）该病例中，x=8mm，y=26.3mm ，则L=27.5mm,楔形切除活检：4例，L值平均为55.8mm 肺叶切除活检：4例，L值平均为26.1mm 在L30mm的时候，应优先考虑肺叶或肺段切除活检。 但是，囿于病例数，结论价值有待进一步验证。,部分典型病例,病例一,42岁女性术中冰冻病理报告 “右上肺、右下肺”：初步考虑间质性肺炎，待石蜡切片排除特殊感染。 普通病理提示不典型腺瘤样增生。,病例二,60岁男性，术后