咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难

呼吸系统常见症状和问诊,呼吸系统常见症状,咳嗽、咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难,咳嗽与咳痰Cough and Expectoration,咳 痰 概 念,咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。 不利的一面：使呼吸道内感染扩散；剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至诱发自发性气胸。痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液咳痰：借助咳嗽将痰排出,咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。,延髓咳嗽中枢,发 病 机 理,咳嗽动作：深吸气后，声门关闭， 借以突然剧烈的呼气， 冲出狭窄的声门裂隙 产生咳嗽动作和发出声音,病 因,呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中枢神经因素其他因素所致慢性咳嗽,呼吸道疾病,鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时，均可引起咳嗽， 刺激效应以喉部杓状间隙和气管分叉部粘膜最敏感肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管某些化学刺激物刺激分布于肺的纤维末梢,病 因,咽喉炎、喉结核、喉癌 干咳；气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染、肺部肿瘤呼吸道感染-引起咳嗽、咳痰最常见的原因,1、呼吸道疾病,病 因,2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、 自发性气胸、胸腔穿刺,病 因,3、心血管疾病：二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭 肺淤血或肺水肿 肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物 咳嗽右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞,病 因,4、中枢神经因素： 大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射皮肤受冷刺激三叉神经分布的鼻粘膜舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺激脑炎、脑膜炎,病 因,5、其他因素：服用血管紧张素转换酶抑制剂胃食管反流病习惯性咳嗽心理性咳嗽,病 因,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义,1. 咳嗽的性质 2.咳嗽的时间与节律 3.咳嗽的音色 4.痰液的性质和痰量,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义 咳嗽的性质： （1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。,咳嗽的时间及规律突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物 淋巴结或肿瘤压迫气管或气管分叉处发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、 咳嗽变异性哮喘长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、 肺脓肿、肺结核夜间咳嗽：左心衰竭、肺结核,咳嗽的临床表现及其意义,夜间肺淤血加重、迷走神经兴奋性增高,咳嗽的临床表现及其意义 咳嗽的音色：咳嗽的声音的特点咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样咳嗽：连续阵发性巨咳伴有高调吸气回声 百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直 接压迫气管咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及 极度衰弱者,咳嗽的临床表现及其意义 痰液的性质和痰量： 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性铁锈色痰 - 肺炎球菌 黄/翠绿色痰-铜绿假单孢菌脓痰有恶臭- 厌氧菌 灰绿/红砖色痰-克雷伯杆菌大量泡沫痰 - 弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰急性左心衰痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出 - 白色念珠菌感染大量脓痰 - 支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等痰量多、静置后分层：上层为泡沫， 中层为浆液或浆液脓性， 下层为坏死物质,咳嗽的分型,急性咳嗽：持续时间3周 鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管反流等,伴随症状,咳嗽伴发热咳嗽伴胸痛咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴咯血咳嗽伴大量脓痰咳嗽伴有哮鸣音咳嗽伴有杵状指（趾）,伴随症状,咳嗽伴发热 急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等咳嗽伴胸痛： 肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸咳嗽伴呼吸困难 喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物,伴随症状,咳嗽伴咯血 支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、 二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症咳嗽伴大量脓痰： 支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染 和支气管胸膜瘘,伴随症状,咳嗽伴有哮鸣音 支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘 弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等； 支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞 局限性分布的吸气性哮鸣音咳嗽伴有杵状指（趾） 支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌 脓胸等,问诊要点,发病性别与年龄咳嗽的程度与音色咳嗽伴随症状,问诊要点,发病性别与年龄儿童呛咳的主要原因-异物吸入 或支气管淋巴结肿大长期咳嗽： 青壮年肺结核、支气管扩张 男性40岁以上吸烟者慢性支气管炎、肺气肿、 支气管肺癌 青年女性支气管结核、支气管腺瘤,问诊要点,咳嗽的程度与音色 轻重、单声、连续、发作性剧咳、异味单声咳干性胸膜炎、大叶性肺炎声嘶声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经者鸡鸣样咳嗽百日咳、喉部疾患者金属音咳嗽胸部肿瘤者发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧 支气管哮喘慢性干咳（3个月以上）-鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎、胃食管反流、服用降压药,问诊要点,咳嗽伴随症状伴高热、胸痛：肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎伴咯血：支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、 支气管肺癌伴大量脓臭痰，痰液收集静置后出现明显分层现象： 支气管扩张、肺脓肿伴进行性体重下降：支气管肺癌或结核,咯 血Hemoptysis,定义,咯血(hemoptysis) 喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血，临床最常见的是呼吸系统和循环系统疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。,病因与发生机制,呼吸系统疾病心血管疾病全身性疾病,病因与发生机制,呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、肺癌炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,病因与发生机制,心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,病因与发生机制,全身性疾病血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病系统性红斑狼疮其他气管或支气管子宫内膜异位症,临床表现及意义,年龄 ：青壮年-肺结核、支扩、风心病 中老年吸烟-肺癌咯血量 ：小量500ml/ 24h或100500ml/次大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。,临床表现及意义,颜色和形状： 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺泡出血 砖红色胶冻血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎 咯鲜血结核，支扩，肺脓肿 暗红色血痰 肺淤血 粉红色泡沫血痰 左心衰,伴随症状,发热咳嗽、咳痰胸痛皮肤出血点,问诊要点,有无咯血相关的疾病史或诱发因素有无呼吸系统、心血管系统、血液系统疾病病史？有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、气管或支气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？,问诊要点,确认是否咯血注意与鼻咽部、口腔出血区别鼻出血血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感大咯血注意与呕血相鉴别,咯血与呕血的鉴别,问诊要点,咯血量、血色、性状和持续时间咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？持续多长时间了？是痰中带血还是满口血液？每天咯血量有多少？性状和颜色如何？,问诊要点,大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现咯血对患者的影响有无并发症有无心理问题,胸 痛,(chest pain),胸痛 定义,病因与发病机制,胸部疾病 1.胸壁疾病皮下蜂窝积炎带状泡疹（见图）肋间神经炎肋骨骨折多发性脊髓瘤急性白血病,2.心血管疾病,心绞痛心肌梗塞心包疾病（急性心包炎）心肌炎心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变）主动脉病变（主A瘤破裂，夹层动脉瘤）肺梗塞肺A高压症心脏神经官能症,3.呼吸系疾病,胸膜病变：胸膜炎，胸膜原发或继发肿瘤（胸膜间皮瘤等）、自发性气胸肺部炎症（肺炎）、急性气管与气管炎症肺肿瘤,4.纵隔疾病,纵隔炎纵隔肿瘤纵膈气肿,其它,隔下脓肿肝脓肿脾梗塞等食管炎食道癌食管裂孔疝,胸痛的产生机制,以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、化学因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维，产生疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸疼。胸疼的感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维支配心脏和主A的交感N纤维；支配气管、支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维,放射痛,非胸部疾病也引起胸疼病变内脏与分布体表的 传入神经 入脊髓同一节段并在后角发生联系，自内脏的痛觉直接激发脊髓体表感觉神经元，相应体表区域的痛觉，称放射疼或牵涉疼。如心绞痛除出现心前区，胸骨后外还可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧颊面,临床表现,发病年龄1.青壮年胸痛 结核性胸膜炎 气胸 心肌炎 心肌病 风湿性心瓣膜病,发病年龄,2.40岁以上： 心血管疾病、冠心病和心绞痛、心肌梗 塞等高 支气管肺癌,胸痛部位,胸痛部位,胸痛部位,胸痛的性质,胸痛的性质,胸痛的性质,持续时间,阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗塞 心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗塞则为持续时间长不易缓解,影响疼痛的因素-诱因、加重、缓解,胸痛的伴随症状,胸痛的伴随症状,胸痛的伴随症状,4.胸痛伴吞咽困难 食管疾病（反流性食管炎）,胸疼的问诊要点,1.了解一般资料 发病年龄 起病缓解 胸疼部位、范围大小及其放射部位 胸疼的性质、轻重、持续时间 胸疼发生的诱因、加重与缓解方式2.伴随症状 吞咽困难、咽下疼、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度，有无发热及心悸,胸痛的诊断思路,首先明确：胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。,急性胸痛,反过来，预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，会带来不必要的医疗花费。充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地行鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。,目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。,A.筛选可能危及生命的高危患者； B.剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,急性胸痛的鉴别与处理对策,呼 吸 困 难(Dyspnea）,概 念 呼吸困难(dyspnea)是指患者有感到“空气不足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。,病 因,一、呼吸系统疾病,通气-换气障碍气道阻塞 肺部疾病胸壁 胸廓 胸膜腔疾病 N、肌肉疾病 膈肌运动障碍,二、循环系统,各种原因导致的心力衰竭,CRT是医学中心脏再同步化治疗的英文缩写，原词为cardiac resynchronization therapy，通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步，恢复左右心室的同步起搏治疗心衰，是近来一种新的治疗顽固性心脏衰竭的方法.,三、神经精神因素,1.呼吸中枢功能障碍 脑炎、脑出血、脑外伤2.癔病-神经官能症,四、中 毒,代谢疾病酮症酸中毒 药物中毒镇静药、吗啡 有毒气体-CO,五、血液病（贫血）,病因分类,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难（p33）血液性呼吸困难神经精神性呼吸困难,空气（氧）,肺,血,心,发生机制及临床表现,肺源性呼吸困难的发生机制,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,肺性呼吸困难临床分型,类型 时相 特点 病因,1.吸气性 吸气 吸气时间延长 大气道梗阻 三凹征（+） 喉炎、气管病变,2.呼气性 呼气 呼气时间延长 小气道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱 哮喘 COPD,3.混合性 吸气+呼气 呼吸浅、快 换气功能障碍 病理性呼吸音 液胸 气胸 肺纤维化,三 凹 征,锁 骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,心源性呼吸困难-左、右心衰所致,（一）左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血： 气体弥散功能肺泡张力：肺牵张感受器呼吸中枢肺泡弹性：肺活量肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢,左心衰竭呼吸困难特点,有引起左心衰的基础疾病、混合性呼吸困难、肺部湿罗音、心衰纠正后即好转劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰惊恐、辗转、大汗,夜间阵发性呼吸困难 （肺循环淤血）,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰 机制： 1. 迷走神经,冠状A收缩、支气管收缩,2. 卧位回心血量,肺淤血加重,3.睡眠状态呼吸中枢敏感性降低,4.卧位膈肌上移肺活量减少,（二）右心衰竭发生呼吸困难的机制 （体循环淤血）,右心房与上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中