2015528居民档案、老年人、慢性病管理

2014年度省级 国家基本公共卫生服务项目 考核前培训 居民健康档案管理（120分） 老年人健康管理（100分） 慢性病患者健康管理（235分）,核查流程操作方式（针对所有核查档案）,与基层机构填报数据进行核对，并按比例校正档案份数。(考核查看各项目管理率、规范管理率、控制率、体检表完整率及误差率的情况)抽取核查样本在符合抽样要求的档案中，按等间隔抽样方法随机抽取样本。具体考核步骤如下:(1)按照底册，核对样本机构各类档案基本情况，获得考核所需的各类 档案的编码底册，了解档案总数；如抽样机构不能提供或只提供考核项 目部分的花名册、底册等原始资料，项目剩余部分可视为无法继续进 行，该项目得0分。,核查流程操作方式：,（2）采用等间隔抽样方法，规范抽样。根据在样本机构拟抽查的档案 总数，在符合抽样要求的档案中进行等间隔抽样。如：样本机构2014年 建立的居民健康档案共100份，拟抽查10份居民健康档案，则抽样间隔 为10份。从第1-10份中随机抽取一个编码样本，如5号，进行核查，并 按照间隔数依次抽取其他样本，进行核查。 在档案抽样时，必须从抽样机构上报档案数量中抽取；任何人或考核专 家不得自行核定比例或消减抽样底数。以上情况一经发现，视为无效， 须重新考核。,核查流程操作方式：,（3）如第一轮抽样完后，抽查的样本档案数量不满足考核需要，则再 随机抽取一个编码样本，如6号，进行核查，并按照间隔数依次抽取其 他样本，进行核查，直至抽查的样本档案数量满足考核需要。 优先抽查电子档案，同时，65岁以上老年人、高血压、糖尿病健康管理档案 除核查电子档案外，还需核查个人基本信信息表、健康体检表、随访服 务记录表、老年人自理能力评估表等纸质档案（重点核查65岁以上老年 人健康体检表）,核查流程操作方式,真实性核查通过电话或入户等方式核查抽取档案的真实性。被访谈居民独立回答，严禁陪同人员代答或诱导性询问。根据电话核对的内容由考核专家独立完成，严禁外人替代。发现档案不真实，应让地方陪同人员或考核机构负责人在相应档案的核查表上签字确认。,核查流程操作方式,规范性核查各类档案管理的形式与内容，应符合国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）的要求。发现档案管理不规范，应让基层医疗机构陪同人员或考核机构负责人 在相应档案的核查表上签字确认。持有异议需陪同人员或考核机构负责人现场做出解释说明，并提供有 关证明材料或说明，加盖有效公章。,居民健康档案管理（120分）核查项目：,健康档案动态使用率50% 20分电子健康档案建档率75% 20分电子健康档案建档误差率3% 10分健康档案合格率90% 50分健康档案合格复核误差率5% 20分,健康档案动态使用率（20分） 量化指标： *健康档案使用率（20分） 健康档案使用率50%，得20分； 健康档案使用率50%， 得分（健康档案使用率/50）20分。 5,健康档案动态使用率,考核的方式和国家规范要求档案抽取：1、每个考核的基层机构随机抽取10份“2014年以前建立”的健康档案。 5份重点人群（重点为老年人、高血压病患者、糖尿病患者）健康管理档案 5份非重点人群（除老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童）健康管理档案。2、2014年以后建档的不抽取（ 规范规定：有动态记录的档案是指1年内有符 合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。考核方案要求检查2013-2014 年间的动态记录）。3、抽取的对象若未建立健康档案，则需重抽一名。,健康档案动态使用率,档案核查：1、动态使用记录指2014年在抽取的健康档案中有以下记录之一： 健康体检 随访 健康教育 就医诊疗2、2014年是否有动态记录： “有”是指核查的居民健康档案中，2014年最后一次动态服务记录距 前一次服务在1年内，服务内容符合各项服务规范的相关要求。 “没有”是指核查的居民健康档案中，2014年没有动态服务记录，或 记录的内容不符合各项服务规范的相关要求。3、“建档体检记录”不视为动态使用记录。（即：建立个人基本信息表 时，同时录入的健康体检表不作为动态使用记录。）4、健康档案使用率=（10无动态记录档案数）/10100。,健康档案动态使用率,动态记录种类：健康体检记录：健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及 其疾病用药情况、健康评价等。建档体检记录不作为动态使用健康档案。随访记录：包括国家基本公共卫生服务规范（ 2011版）要求提供的 06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、残疾人和重性精神病患者的随 访记录。健康教育记录：包括国家基本公共卫生服务规范（ 2011版）规定的各 种健康教育活动。就医诊疗记录：包括门诊、出诊、上门护理、转诊、会诊等医疗服务 记录。,居民健康档案动态使用情况核查表说明：1. 本表用于核查健康档动态使用情况。2. 本表由居民健康档案项目考核专家负责填写，并对本表真实性负责。3. 考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日6:00之前交联络员封存。,电子健康档案建档率（30分）,量化指标1、电子健康档案建档率(20分) *电子健康档案建档率75% ，得20分 *电子健康档案建档率75%，得分=（电子健康档案建档率/75%)20分。2、电子健康档案建档误差率3%（10分） *电子健康档案建档误差率=地方自查考核电子健康档案建档率-国家级现 场考核电子健康档案3%,得10分 *电子健康档案建档误差率3%，得分=10（3%误差）,电子健康档案建档率,考核的方式和国家的规范要求 1、核实档案数量： *按照考核要求，查阅电子健康档案的编码底册或登记等资料。 *根据电子健康档案的编码底册或档案登记记录，核实实际建立的电子健康档案数量，记录核实情况。 2、校正电子健康档案数量： 根据核实的实际电子健康档案数量，校正该机构的自查考核结果数。,健康档案合格率（70分）（重点）,量化指标：1、健康档案合格率（50分） *健康档案合格率90% ，得分=50分 -（不真实档案数*50分/3） *健康档案合格率90% ，得分=抽查的健康档案合格率/90%50分-（不 真实档案数*50分/3） *无上报规范管理率者按90%计算2、健康档案合格复核误差率（20分） *合格率复核允许误差5%，得满分20分 *合格率复核误差5% 得分=20（5%误差）,健康档案合格率,考核的方式和国家的规范要求（一）抽取档案 1、每个机构抽查10份2014年1月1日-12月31日建立的不失访居民健康 档案，不足10份全部抽取，剩余份数抽取2015年档案补足，并通过电 话、上门访视等形式，核对抽查档案的真实性，并根据档案记录，核 查档案填写是否符合2011年国家规范的要求。 2、核查有3份及以上不真实档案，本项为0分 。,健康档案合格率,（二）核查档案 1、失访：居民健康档案核查表出现下列任何一项，均视为失访。（1）未联系上：指未接电话、停机、电话不通、电话改号、本人不在、家 属不了解或核查对象不愿回答等。（2）电话错号：指号码错误、 （3）电话不存在：无此号码、空号。 （4）体检过，没有体检记录：指受访者回答2014年在该机构体检过，但健 康档案中无体检记录。（5）记不清：指经提示后受访者仍回答记不清或不了解是否在该机构接受 过体检。 * 核查3份失访档案为1份不真实档案，9份失访档案该 项目为0分,健康档案合格率,2、真实性核查：核查中出现下列情况之一的，视为该档案不 真实。（1）没有健康体检，有体检记录：指受访者回答2014年未接受过体检，但 健康档案中有体检记录。（建档当年在其他机构接受过同类体检，由 该机构进行记录，并能提供相关佐证资料的除外）。（2）受访者回答与档案中体检记录有一项不符，视为不真实。 是否进行查体：主要核对血压、心、肺检查等情况的记录与受访者 回答是否一致。其中血压主要核实体检时是否测过血压，不要求核对 血压值。 生活方式：主要核对吸烟、饮酒情况的记录与受访者回答是否一致。,健康档案合格率,现存主要健康问题：指曾经出现或存在，并影响目前身体健康状况的疾 病，受访者回答与体检记录是否一致。（注：填写疾病名称） （重点核对心脑血管病、糖尿病、精神病等疾病）疾病用药情况：体检前一年内高血压、糖尿病等慢性疾病用药情况，受 访者回答与体检记录是否一致。（注：西药填写化学名（通用名），不允 许填写商品名，中药填写药名名称或中药汤剂。用药时间填写此时间段内 一共服用此药的时间，单位为年，月或天） （药物名称可变化，疾病诊断应一致）,健康档案合格率,3、规范性核查：核查中出现下列情况之一的，视为该档案不合格。（1）否：指使用的健康档案的项目或内容不能满足国家规范（2011年版） 规定的需要。（2）个人基本信息表填写空项、漏项或错项在2项及以上。 出生日期：应按照年/4位、月/2位、日/2位顺序填写。 既往史：应包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 家族史：指父母亲、兄弟姐妹、子女中是否患过相应遗传性或遗传倾向 的疾病或症状。（3）健康体检表填写空项、漏项或错项在3项及以上。 一般状况血压可以测左侧或右侧，左右侧同时测不应该完全一致， 多数情况下右侧比左侧血压高5-10mmHg，若是水银血压计则数值应为偶数。 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。,健康档案合格率,生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。锻炼方式 填写最常用的具体锻炼方式。（注：锻炼时间指每次锻炼时间）吸烟情况：从不吸烟者不必填写日吸烟量、开始吸烟年龄、戒烟年龄等 （男同志重点核查吸烟情况）。饮酒情况：从不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量” 应折算为白酒量。脏器功能：主要为视力、听力和运动功能。查体：主要为心、肺，糖尿病患者必须查足背动脉搏动。,健康档案合格率,现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状 况的疾病。 （注：填写疾病名称）主要用药情况：长期服药的慢性病患者体检前1年内主要用药情况。无可空白。 （注：西药填写化学名（通用名），不允许填写商品名，中药填写药名名称或中 药汤剂。用药时间填写此时间段内一共服用此药的时间，单位为年，月或天）。健康评价：主要填写本次体检是否有异常指标、体征。 健康指导：对慢性病或体检有异常者应提供，无可空白。危险因素控制：体重超出正常范围要填写：减体重（目标值kg）；全人群填写减 盐控压或低盐控压，低盐饮食等，糖尿病患者需再填写低糖低脂饮食。,居民健康档案管理核查表说明：1. 本表用于核查健康档案真实性、规范性。2. 本表由居民健康档案项目考核专家负责填写，并对本表真实性负责。3. 本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核实。4. 考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日6:00之前交联络员封存。,居民健康档案核查表,基础资料 考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式失访判断 a、未联系上（关机、停机、无人接、空号错号等） b、记不清或不了解自己/核查对象有无健康档案 c、记不清或不不了解是否接受健康体检真实性核实 a、是否建立档案 b、个人基本信息表、健康体检表核实内容，与记 录是否相符规范性核查 a、健康管理档案相应表单及内容是否符合国家 基本公共卫生服务规范（2011版）要求 b、居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项2项 c、居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目3项,居民健康档案核查表：,规范性核查表单主要内容个人基本信息表：性别 出生年月 联系人电话 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况 健康体检表：体检日期 症状 一般情况 生活方式 脏器功能 查体 现存在主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导 危险因素控制,核查流程示意图,收集、核实相关数据,抽取健康档案,居民健康档案,真实性核查,核查2014年规范管理情况,健康档案动态使用,核查电子档案数量,校正电子档案数量,电子档案建档率,健康档案合格率,抽取不同健康档案,核查2014年动态使用情况,健康档案动态使用率,汇总考核结果,居民健康档案考核流程,现场查看考核机构电子健康档案记录，核实辖区实际人口、建档数量考核的每个机构随机抽查2014年建立的居民健康档案，抽查档案数应满足至少10份不失访档案填写居民健康档案核查表核查档案是否真实、是否符合2011版国家规范填写基本公共卫生服务档案现场抽查考核记录表填写居民健康档案考核工具表计算各机构得分,老年人健康管理（100分）,核查项目 老年人健康管理率 30分 老年人健康管理误差率 10分 老年人健康体检表完整率 50分 老年人健康体检表完整误差率 10分,老年人健康管理,老年人健康管理率（40分）,考核指标1.老年人健康管理率65% （30分) *概念：接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100% *老年人健康管理率65% ，得满分30分 *老年人健康管理率65% ，得分=（现场核查管理率65%）30分2.老年人健康管理误差率3%(10分） *健康管理误差率=上报老年人健康管理率-市级现场考核老年人健康管 理率3% ，得10分 *健康管理误差率3%，得分=10（3%误差）,老年人健康体检表完整率（60分）（重点）,考核指标1、健康体检表完整率75%（50分） *健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数； *健康体检表完整率75%，得分= 50分 -（不真实档案数*50分/3）； *健康体检表完整率75% 得分=50（健康体检表完整率75%）- （不真实档案数*50分/3）； 2、健康体检表完整误差率5%（10分） *误差率5% ，得满分10分 *误差率5% ，得分=10（5%误差）,考核的方式和国家的规范要求考核的基层医疗机构，从管理的65岁以上老年人电子健康档案中（注：不是从机构参加过查体的老年人管理档案中抽取）等间隔随机抽查10份2014年65岁及以上老年人健康管理档案，核查2014年1月以后的健康体检表记录。核查3份失访档案为1份不真实档案，9份失访档案该项目为0分,抽查的健康体检表完整率,抽查的10份健康体检表中允许有1份辅助检查项目标注“拒查”。出现第2份及以上存在“拒查”项的健康体检表的，认为此健康体检表不完整根据档案记录，核对2014年度健康体检表填写的内容是否符合国家规范要求。未填写健康体检表的档案，视为体检表填写不完整,抽查的健康体检表完整率,抽查的健康体检表完整率,*每年为老年人提供1次健康管理服务，具体内容:1.生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况2.体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断3.辅助检查（6+1）：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图检测（注：血压与血糖任意一项未填写一票否决）,抽查的健康体检表完整率,4.健康指导：告知体检结果并进行相应健康指导 *对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性 病患者健康管理 *对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 *进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意 外伤害预防和自救等健康指导 *告知或预约下一次健康管理服务的时间,老年人健康体检记录核查表 说明： 1 、本表用于核查老年人健康档案真实性、规范性。 2、 本表由老年人健康管理项目考核专家负责填写，对本表真实性负责。 3、 本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核实。 4、 本表同时对老年人健康体检表记录的完整性进行核查。 5、 考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日6:00之前交联络员封存。,老年人健康体检记录核查表,基础资料 考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式失访判断 a、未联系上（关机、停机、无人接、空号错号等） b、记不清或不了解自己/核查对象有无健康档案 c、记不清或不不了解是否接受健康体检真实性核查 a、是否有居民健康档案 b、过去一年是否接受过社区卫生服务中心（站）/乡镇卫 生院（村卫生室）健康体检 c、健康体检服务是否免费规范性核查 a、健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共 卫生服务规范（2011版）要求 b、是否有健康体检中的辅助检查化验单 c、健康体检记录中填写空项、漏项和错项的项数 3项， 血压与血糖任意一项未填一票否决,老年人健康体检记录核查表,规范性核查表单主要内容健康体检表: 症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估（有评估表） 生活方式 视力、听力和运动功能 空腹血糖 血常规 尿常规 肝功能 肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 危险因素控制,高血压患者健康管理（125分）,核查项目 高血压患者健康管率 38% 20分 高血压患者健康管理误率3% 10分 高血压患者健康规范管理率65% 50分 高血压患者健康规范管理误差率5% 10分 高血压患者血压控制40% 15分 高血压患者血压控制误差率5% 5分 高血压与食盐摄入量相关因素调查 5分 高血压患者低盐膳食干预 5分 协助开展小型餐饮单位减盐指导 5分,高血压患者健康管理率（30分）,考核指标：1、高血压患者健康管理率38% （20分） *概念：年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数100 *辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患 病率（辖区总人口数*85%*18.8%*38%） *高血压患者健康管理率38% ，得满分20分 *高血压患者健康管理率38% ，得分=（现场核查管理率38%）20分2、高血压患者健康管理误差率3%（10分） *健康管理误差率=上报电子建档率-现场考核电子建档率3% ，得10分 *健康管理误差率3%，得分=10（3%误差）,高血压患者健康规范管理率（60分）（重点）,考核指标：1、高血压患者健康规范管理率65% (50分） *概念：按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100% *高血压患者健康规范管理率65%，得分=50分-（不真实档案数*50分/3） *高血压患者健康规范管理率65%，得分=（现场抽查高血压患者健康规范管理率 65%）50分（不真实档案数*50分/3）2、高血压患者规范管理误差率5%（10分） *规范管理误差率=上报高血压患者规范管理率-现场考核高血压患者规范管理率 5%，得满分10分； *规范管理误差率5%，得分=10（5%误差）,高血压患者健康规范管理率,考核的方式和国家的规范要求使用等间隔抽样法随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用 情况。电话回访核实档案真实性。按照规范要求，每年提供至少进行4次面对面随访和1次健康体检。 年内新建档案患者按照要求次数随访。随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求。连续两次血压控制不满意，有建议转诊记录，建议转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况。,考核指标1、高血压患者血压控制率40%（15分） 抽查的高血压患者血压控制率40%，得15分 抽查的高血压管理人群血压控制率40%，得分=抽查的高血压患者血 压控制率/40%15分 血压控制达标值为：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）2、管理人群血压控制误差率5%（5分） 管理人群血压控制误差率=上报高血压管理人群血压控制率-现场考核 高血压管理人群血压控制率 血压控制误差率5%，得满分5分 血压控制误差率5%，得分=5（5%/误差）,高血压患者血压控制效果（20分）,糖尿病患者健康管理（110分）,核查项目 糖尿病患者健康管率 25% 20分 糖尿病患者健康管理误率3% 10分 糖尿病患者健康规范管理率65% 50分 糖尿病患者健康规范管理误差率5% 10分 糖尿病患者血糖控制率35% 15分 糖尿病患者血糖控制误差率5% 5分,糖尿病患者健康管理率（30分）,考核指标：1、糖尿病患者健康管理率25% （20分） *糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病 患者总人数100 *辖区糖尿病患病总人数估算=辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患 病率（辖区总人口数*85%*9.7%*25%） *糖尿病患者健康管理率25% ，得满分20分 *糖尿病患者健康管理率25% ，得分=（现场核查管理率25%）20分2、糖尿病患者健康管理误差率3%（10分） *健康管理误差率=上报电子建档率-现场考核电子建档率3% ，得10分 *健康管理误差率3%，得分=10（3%误差）,糖尿病患者规范健康管理率（60分）（重点）,考核指标：1、糖尿病患者规范健康管理率65%（50分） *概念：按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数 100% *糖尿病患者规范健康管理率65%，得分=50分-（不真实档案数*50/3） *糖尿病患者规范健康管理率65%，得分=（抽查的糖尿病患者健康规范管 理 率65%）50分-(不真实档案数*50分/3）2、糖尿病患者患者规范健康管理误差率5%（10分） *规范管理误差率=上报规范管理率-现场考核规范管理率5%，得满分10分； *规范管理误差率5%，得分=10（5%/误差）,糖尿病患者规范健康管理率,考核的方式和国家的规范要求使用等间隔抽样法随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用 情况。电话回访核实档案真实性。按照规范要求，每年提供至少进行4次面对面随访和1次健康体检。 年内新建档案患者按照要求次数随访。随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求。连续两次血糖控制不满意，有建议转诊记录，建议转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况。,考核指标： 1、糖尿病患者血糖控制率35%（15分） *抽查的糖尿病患者血糖控制率35%，得15分 *糖尿病管理人群血糖控制率35%，得分=抽查的糖尿病患者血糖控制 率/35%15分 *血糖控制达标值为：空腹血糖 7.0mmol/L；随机血糖10.0mmol/L 2、管理人群血糖控制误差率5%（5分） *血糖控制误差率=上报糖尿病管理人群血糖控制率-现场考核糖尿病 管理人群血糖压控制率 *血糖控制误差率5%，得满分5分 *血糖控制误差率5%，得分=5（5%/误差）,糖尿病管理人群血糖控制效果（20分）,高血压患者健康管理核查表说明：1.本表用于核查高血压患者健康档案真实性、规范性。2.本表由高血压患者健康管理项目考核专家负责填写，对本表真实性负责。3.本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核实。4.考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日6:00之前交联络员封存。,2型糖尿病患者健康管理核查表说明：1 、本表用于核查糖尿病患者健康档案真实性、规范性。2、 本表由糖尿病患者健康管理项目考核专家负责填写，并对本表真实性负责。3、 本表在1对1抽样的基础上通过电话进行核实。4、 考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日6:00之前交联络员封存。,1、真实性核查时，应由被访谈居民独立回答，严格按照问卷提问， 不拓展问题。严禁地方陪同人员代答或诱导性询问。如有方言等 困难，陪检人员可在考核专家指导下，按照核查表的要求，使用 电话免提进行档案真实性核对。考核专家应独立完成核查表。2、核查档案有联系电话错号、不存在或者不真实、不规范等问题， 需陪检人员当场签字。3、按照现场考核要求，完整填写各类基本公共卫生服务档案核查表, 作为原始考核资料。完整填写各类记录表，用于记录考核数据。,档案质量核查抽样方法 （针对所有核查档案）,核查表说明,判断失访。表中6种情况判断失访：1、接电话者非本人或亲属不了解或不愿回答2、联系不上（无人接听、关机、停机、电话不通）3、电话错号4、电话号码不存在（空号）5、在该机构体检过，但健康档案中无体检记录6、记不清体检或随访情况注意农村机构底册联系电话如果记载乡医电话不符合要求注意区分不规范和不真实。关键是询问接受的服务与记录是否相符。,1、规范要求更加严格。在随访记录核查时，空项、漏项或错项 从以前3项改成2项及以上为“不合格”。2、核查表记录要统一规范。凡空项、错项及漏项应在选项号上 打“”。并将打“”的项目标号填写在“回答”栏中， 便于质控。3、空错项判断应统一规范。项目内容不完整就应判断， 如：“生活方式”包含6项，其中任1项空、漏、错项都判断 “生活方式”项不合格。,核查表说明,电话及面对面随访注意事项,1、通话后要说明身份及目的。2、语气平稳、语调柔和。3、提出问题应通俗易懂避免生硬。4、耐心听取居民的谈话。5、解答问题，简明扼要，注意礼貌。6、如有不配合等其他困难，要有耐心。,*健康档案填写注意事项,个人基本信息表健康体检表随访服务记录表（慢性病）,*健康档案填写：,个人基本信息表1、出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年4位，月2位，日2位填写。 例：201401012、身份证号：必须填写。3、工作单位：不能写 “离退休”、 “无”，离退休者填写最后工作单位全称， 无工作单位的可填写村居的名称。4、联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲属的姓名，没有的填写本人姓名， 不能填写“本人”或“无” 。5、与户主关系：填写核查的个人基本信息表中的个人与户主的关系，建议按照基 本健康信息下姓名括号里的关系填写。6、劳动强度：建议填写完整。,*健康档案填写：,个人基本信息表7、既往史 ：（1）疾病：填写疾病的名称，确诊时间必填。没有则填“无”。 例：高血压：确诊时间2012-01-01 糖尿病：确诊时间2012-01-01 （2）手术、外伤、输血按照调查实际情况如实填写。如有，应填写 具体名称和 发生时间。8、家族史、遗传病史：按照调查实际情况如实填写。如有，选择具体疾病名称 对应编码的数字填写，没有列出的在“_”上写明。9、残疾情况：残疾人根据具体残疾情况如实填写。 重性精神疾病应填写“精神残”。10、生活环境：农村地区必须填写，城市社区可不填。,*健康档案填写：,个人基本信息表填写举例 姓 名：张三 性别：男 证件编号工作单位：张店区科技苑樱红村 本人电话联系人姓名：李梅 联系人电话：3167299 常住类型：本地户籍常住 民族：汉族 与户主关系：配偶 血型：O型 RH ：不详 文化程度：大学本科 职业：专业技术人员 劳动强度：轻度 婚姻状况：已婚 医疗费用支付方式：城镇职工基本医疗保险 居住地址：淄博市张店区科苑街道科技苑居委会详细地址：樱红村1-1-101 药物过敏史：有 青霉素 既往史：疾病：有 高血压 确诊时间：2012-01 糖尿病 确诊时间：2013-02 家族史：父亲 2 母亲 3 5 遗传病史：无 残疾情况：无,个人基本信息表（例） 姓名：张三 编号12345678,电子版的个人基本信息表多加两项：1、与户主关系：填写核查的个人基本信息表中的个人与户主的关系， 建议按照基本健康信息下姓名括号里的关系填写。 2、劳动强度： 根据工作情况选择相对应的劳动强度。,*健康档案填写：,健康体检表1、责任医生：填写医生的姓名，不能只填写医生的姓。2、症状：按照调查的实际情况如实填写，没有则填写“无症状”。3、脉率：多数情况下脉率与心率一致。4、血压：左右侧血压不一致，多数情况下右侧比左侧血压高，高5-10mmHg， 若是水银血压计则数值建议填写偶数。5、身高：单位是cm ，例：178cm，不能填写1.78。6、体重：单位是kg ，例：60kg，不能填写120。7、一般状况：老年人健康状态自我评估和老年人生活自理能力自我评估： 65岁及以上老年人需填写。8、生活方式：（1）体育锻炼：锻炼时间填写每次锻炼的时间，不是每天的锻炼时间。（2）吸烟情况：仔细询问居民吸烟情况，重点核查男同志吸烟情况。 已戒烟和吸烟的居民，应将日吸烟量、开始吸烟年龄、戒烟年龄填写完整。,*健康档案填写：,健康体检表（3）饮酒情况：仔细询问居民饮酒情况。一年中饮酒几次，饮酒频率要填写 “偶尔”，日饮酒量、是否戒酒、开始饮酒年龄、近一年内是否曾酗酒、 饮酒种类要填写完整。9、脏器功能:（1）视力：填写标准对数视力数值，例：左眼5.0 右眼5.0（2）听力：重点核查65岁及以上老年人听力情况，80岁左右老年人多数听力 为听不清或无法听见，按照调查实际情况填写。10、查体：足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。11、辅助检查：重点核查65岁及以上老年人辅助检查情况，检查项目“6+1” 糖尿病患者需检查血糖。12、现存主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导、危险因素控制,*健康档案填写：,健康体检表填写举例一 姓名：张三 体检日期：2014年04月01日 责任医生：王红 症状：头痛 （个人基本信息表中既往史：高血压、糖尿病） 一般状况：体温:36.5 脉率：74次/分钟 呼吸频率：19次/分钟 血压：左侧140/100mmHg 右侧148/104mmHg 身高：180cm 体重：90kg 腰围：100cm 体质指数：27.78kg/ 体育锻炼：每天 每次锻炼时间60分钟 坚持锻炼时间3年 锻炼方式 散步 吸烟情况：吸烟 日吸烟量：平均10支 开始吸烟年龄24岁 饮酒情况：经常 日饮酒量：平均1两 是否戒酒：1未戒酒 开始饮酒年龄：25岁 近一年内是否曾酗酒：2否 饮酒种类：白酒 辅助检查：血糖：7.2mmol/L 心电图:异常 T波低平（其他项目正常省略） 现存主要健康问题：血管疾病 4 其他 高血压 其他系统疾病 2 有 糖尿病,*健康档案填写：,健康体检表填写举例一主要用药情况：药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 缬沙坦胶囊 一日一次 一次80mg 1年 1 阿卡波糖片 一日三次 一次50mg 8个月 1健康评价： 2 有异常 异常1：血压高148/104mmHg 异常2：血糖高7.2mmol/L 异常3：体质指数：27.78kg/ 异常4：心电图异常 ：T波低平健康指导： 1、定期随访 2、纳入慢性病管理 3、建议复查危险因素控制: 1戒烟 2健康饮酒 5减体重（目标80kg） 7其他 减盐控压、低糖低脂饮食,健康体检表（例一）姓名：张三 编号12345678,*健康档案填写：,健康体检表填写举例二 姓名：张三 体检日期：2014年04月01日 责任医生：王红 症状：头痛 （个人基本信息表中既往史：高血压、糖尿病） 一般状况：体温:36.5 脉率：74次/分钟 呼吸频率：19次/分钟 血压：左侧120/80mmHg 右侧128/86mmHg 身高：180cm 体重：78kg 腰围：100cm 体质指数：24.07kg/ 体育锻炼：每天 每次锻炼时间60分钟 坚持锻炼时间3年 锻炼方式 散步 吸烟情况：吸烟 日吸烟量：平均10支 开始吸烟年龄24岁 饮酒情况：经常 日饮酒量：平均1两 是否戒酒：1未戒酒 开始饮酒年龄：25岁 近一年内是否曾酗酒：2否 饮酒种类：白酒 辅助检查：血糖：6.2mmol/L （其他项目正常省略） 现存主要健康问题：血管疾病 4 其他 高血压 其他系统疾病 2 有 糖尿病,*健康档案填写：,健康体检表填写举例二主要用药情况：药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 缬沙坦胶囊 一日一次 一次80mg 1年 1 阿卡波糖片 一日三次 一次50mg 8个月 1健康评价： 2 有异常 异常1：血压128/86mmHg（服药控制） 异常2：血糖6.2mmol/L （服药控制）健康指导： 1、定期随访 2、纳入慢性病管理危险因素控制: 1戒烟 2健康饮酒 7其他 减盐控压、低糖低脂饮食,健康体检表（例二）姓名：张三 编号12345678,*健康档案填写：,健康体检表填写举例三 姓名：张三 体检日期：2014年04月01日 责任医生：王红 症状：头痛 （个人基本信息表中既往史：高血压、糖尿病） 一般状况：体温:36.5 脉率：74次/分钟 呼吸频率：19次/分钟 血压：左侧120/80mmHg 右侧128/86mmHg 身高：180cm 体重：78kg 腰围：100cm 体质指数：24.07kg/ 体育锻炼：每天 每次锻炼时间60分钟 坚持锻炼时间3年 锻炼方式 散步 吸烟情况：吸烟 日吸烟量：平均10支 开始吸烟年龄24岁 饮酒情况：经常 日饮酒量：平均1两 是否戒酒：1未戒酒 开始饮酒年龄：25岁 近一年内是否曾酗酒：2否 饮酒种类：白酒 辅助检查：血糖：6.2mmol/L （其他项目正常省略） 现存主要健康问题：血管疾病 4 其他 高血压 其他系统疾病 2 有 糖尿病,*健康档案填写：,健康体检表填写举例三 主要用药情况：不服药健康评价： 2 有异常 异常1：血压128/86mmHg（运动控制）（若不锻炼，不服药，则填写饮 食控制） 异常2：血糖6.2mmol/L （运动控制）（若不锻炼，不服药，则填写饮 食控制）健康指导： 1、定期随访 2、纳入慢性病管理危险因素控制: 1戒烟 2健康饮酒 7其他 减盐控压、低糖低脂饮食,健康体检表（例三）姓名：张三 编号12345678,*健康档案填写：,随访服务记录表1、体重、体质指数、日吸烟量（支）、日饮酒量（两）、运动频率（次/周）、 每次持续时间（