龙岩二院病例分享：静脉溶栓与他汀治疗

卒中他汀治疗病例分享,龙岩市第二医院 神经内科林攀,病例 静脉溶栓与他汀治疗 Case Intravenousthrombolysis & Statin therapy,章，男性，74岁，2012-10-21入院。主诉：头晕1天，加剧伴意识模糊1小时余。既往病史：否认“高血压、糖尿病”。4年前有“胆囊结石”手术史。长期大量吸烟，无其他不良嗜好。,查体：BP:142/98mmHg。神志不清，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔3.5mm，左侧瞳孔2.0mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合。颈稍抵抗，四肢肌张力发作性增高，上肢屈曲、下肢伸直。双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。（余查体无特殊）NIHSS：25分 GCS：5分 ESRS：2分,急查头颅CT：未见出血灶。,动脉致密征？,诊断分析：1.定位：椎基底动脉系统。考虑脑干动眼神经核、网状结构、双侧锥体束受累。 2.定性：缺血性脑卒中。考虑病因为动脉粥样硬化。综合诊断：脑梗死（椎基底动脉系统）,静脉溶栓治疗：先迅速予“尿激酶20万单位”静脉推注后，再给予“尿激酶100万单位”半个小时内静脉点滴。 溶栓治疗1小时后，患者意识模糊改善，言语含糊、四肢无力。查体：右侧瞳孔2.0mm，左侧瞳孔3.0mm，伸舌稍向右偏，双上肢肌力3-级，双下肢肌力3-级，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：16分。,溶栓5小时后，患者神志转清，予“阿托伐他汀 40mg 1次/d”口服稳定斑块治疗，并给予神经保护、改善循环等治疗。2012-10-13查房，患者神志清楚，诉头晕，左肢稍无力，无头痛、恶心、呕吐，查体：双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。双鼻唇沟对称，伸舌偏右。颈软，左上肢肌力4级，其余肢体肌力4+级，左病理征阳性，右病理征阴性。予“阿司匹林 0.1 1次/日”抗血小板聚集治疗。,主要辅助检查,颈部血管超声提示：颅外大动脉粥样硬化斑块形成，双侧颈动脉严重狭窄（左侧闭塞？）,基底动脉尖综合征（TOBS）？,头颅MRI（27736）：左侧海马、双侧枕叶及丘脑多发腔隙性脑梗塞，不除外非特异性炎症。 2012-10-16查房，结合彩超、MR，发病机制考虑为动脉到动脉栓塞，治疗上：继续予“阿托伐他汀 40mg Qn”口服，予“氯吡格雷、阿司匹林”双联抗血小板聚集，加用“尤瑞克林”促进侧支循环建立及神经修复，予“叶酸、VitB6”同“甲钴胺”治疗高同型半胱氨酸血症 。,2012-11-02患者未再有头晕、意识模糊发作，无诉其他不适。四肢肌力基本正常，NIHSS评分：0分。出院带药：考虑患者血管情况差，拒绝血管介入诊疗，继续长期使用“阿托伐他汀40mgQn”口服。其余带药：阿司匹林、氯吡格雷、甲钴胺、VitB6、叶酸、丁苯酞胶囊、银杏叶片。,出院后患者按上述方案治疗6个月，期间病情无变化。2013-06-19返院复查：,经验分享（一）：脑梗死诊治“三重奏” 和治疗药物“三基石” 是脑梗死临床诊治的重要环节。三重奏：危险因素、病因、发病机制。三基石：ASA，即抗血小板药、他汀、降压药。,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合机制,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药,Stroke. 2007;38:1110-1112,Antiplatelet抗血小板药,Antihypertensive降压药,Statins他汀,A,S,A,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗,经验分享（二）：后循环脑梗死特别是基底动脉血栓的时间窗和适应症可适当放宽。有报道，后循环脑梗死溶栓时间可以放宽至12h以上*。国外曾有2例病例分别于发病72h和79h溶栓成功且预后良好*。,*缪中荣. 后循环急性血栓形成动脉溶栓治疗的时间窗究竟有多“宽”.中国脑血管病杂志,2008,1(8):362-365.,*Cross DT, Moran CJ, Akins PT, et al.Relationship between clotlocation and outcome after basilar artery thrombolysis.AJNR,1997,18(7):1221-1228.,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010溶栓意见,发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格 选择患者,发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，C级证据),对于缺少rtPA并且不具备动脉溶栓条件的医疗单位，尿激酶静脉溶栓同样也能使患者获益？,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,经验分享（三）：静脉溶栓患者在卒中发生24小时内启动他汀强化治疗至关重要。研究表明：接受静脉溶栓的患者，卒中后24小时内启动他汀显著改善3个月功能预后、显著改善24-72小时NIHSS评分、未增加静脉溶栓治疗患者的颅内出血风险。,Cappellari M, et al. Journal of the Neurological