现3代化手术室精细化管理

现代化手术室精细化管理,首都医科大学附属北京同仁医院手术室 王薇,手术室（operating room,OR) 既是医院收入的重要来源，也是医院重要开支的一部分。越来越多的文献表明，手术室管理学已经逐渐扩展。以下杂志涵盖手术室管理的文章:麻醉与镇痛杂志(Anesthesia and Analgesia)手术室护士协会杂志Journal of the Association of Operating Room Nurse（AORNJ)手术室管理者（OR Manager),手术室管理的组织结构图,外科主任,手术室医疗主任,麻醉科主任,手术室委员会,手术室护士长,手术室业务负责人,手术日管理委员会,固定成本,耗材管理,手术安排,术前准备,接台队伍,PACU,手术室药品,灭菌流程,保洁,信息管理,医院院长,（一）时间的管理,手术间的运用和手术时间的安排是最主要的统计数据。 手术间的利用率=（患者出室时间-患者麻醉开始时间）/手术室计划开放时间手术间的利用率与第一台手术的准点开刀、连台手术的有效衔接、手术间的临时调整有关。,数据分析,第一台手术延误的原因 外科因素 45% 患者因素 23% 麻醉因素 17% 护士因素 15% 外科导致手术延误的原因 病历中无病史和体格检查记录 未获得知情同意 新化验检查结果未归 更改手术顺序或手术操作 外科医生未就位,数据分析,准时开台的关键原因 患者进入手术间以前外科医生无需到场 保证外科医生有专用手术时间和地点 复杂手术有专门的团队 术前医嘱和化验标准化 术前一天检查病历以确定术前准备齐全 术前告知患者注意事项、解答疑问 术前分工合作，有效完成开台前准备 缩短周转时间的关键 组织人员及时对手术间进行清理和准备 外科医生能在同一个手术间完成所有的手术 有专科护士和麻醉医生 准确的手术安排，减少变更 流水线式完成术前准备 确保及时把信息告知负责周转的负责工作人员,影响手术室时间利用的因素及防范措施,外科病房的工作患者转运管理手术室的管理麻醉科的管理主刀医生的配合其他：手术物资供应、仪器维修、电梯管控、后勤服务,（二）空间的管理,设立感染控制小组对手术环境、物品、人员的手卫生定期进行监测和及时送检各类监测标本。追踪医院感染危险因素，发现问题及时处理，确保洁净手术室的净化效果。,1）环境的安全管理,洁净手术间的区域划分非洁净区（非限制区）：会议室、病人等候区、衣物发放处；半洁净区（半限制区）：更衣室、饭厅、护士站、值班室、恢复室、护士长办公室、换车间、标本间、清洗间；洁净区（限制区）：手术间、辅助间、药品间、一次性物品间、仪器间,洁净走廊,每日晨由夜班护士开启手术间层流，调节室温24度，湿度50%按手术类别安排手术间污染手术间独立的空间设置，出入口、刷手池、电梯烈性传染病的手术使用单独电梯,洁净手术室分级与适用范围,过滤,加热加湿降温除湿,空 气 处 理 机 组,新风,回风,送风,均压均流,高效过滤,手术台,混合,净化空气处理示意图,净化送风天花,送风段,过滤段,表冷段,净化空气处理示意图,洁净手术室示意图,层流示意图,手术室示意图,洁净系统由总务处专人管理，24h监测温度、湿度、压差等，按规范时间更换初效、中效、高效过滤器，和各处回风口。做好洁净手术间平面卫生，每日清洁平面，每周末彻底卫生清扫。对墙面、手术灯、吊塔高臂等全面清洁。,2）物品的安全管理,手术间手册-内容手术间常见手术物品准备、手术步骤常见手术相关特殊仪器操作洁净手术间监测登记,手术床：每日病人出手术间时，保证手术床的水平位，约束带像安全带一样扣住，杜绝了丢失手术灯：如备用灯泡已亮，说明无影灯内有一灯泡已坏，及时更换，以免出现术中无影灯不亮的现象,（二）空间的管理,严格的人流、物流管理严格控制人员的出入严格着装的管理严格手术间门户的管理严格区分洁污流线严格区分无菌、急诊和感染手术间,1）人员出入的管理,减少频繁进出手术间参观人员的管理手术转播呼吸道疾患的工作人员避免进入特殊感染手术拒绝参观,2）正确着装的管理,刷手衣裤的正确穿着帽子的正确戴法口罩的正确佩戴外出衣、鞋,3）手术间门户的管理,监测表明手术室浮游菌降落的数量在手术过程中有明显的变化，特点为手术开始和结束时段细菌降落量最大。人员流动是手术室空气中细菌数量变化的主要因素。手术过程中手术间的门关闭尽量避免人员走动或互窜手术间通向外走廊的门，术中禁止打开,4)洁污分开流线,手术室工作人员出入路线手术病人出入路线污物通道,5）严格区分手术间的种类,无菌手术间应设在手术室最内侧急诊手术间应设在手术室最外侧感染手术间应靠近污物通道，并有侧门和缓冲间，便于隔离和消毒。感染手术必须在感染手术间（负压手术间或正负压可切换）的手术间完成。,严格的卫生清洁管理每天每周每月对清扫工具、方法、监测的要求各类物品通道的管理避免阻塞消防通道去除外包装污物专用通道和电梯,（二）空间的管理,（三）手术室风险管理,手术室风险因素高危人群可能发生的各种严重后果的危险人工搬运操作造成的损伤各种失误或差错事故与工作环境相关的危害手术室工作人员面临心理压力过重、放射、激光、生物危害手术、麻醉仪器设备使用不当，直接或间接危害病人及工作人员安全,1）术前患者的接送与核查,接送患者的交接单核对项目患者身份的识别-腕带/主动沟通确认患者/通过家属或陪伴者确认患者患者识别的”三确”-正确的患者、正确的手术部位、正确的手术方式转运工具的准确使用患者接入手术室后的看护与核对,2）麻醉配合,入室后先开放静脉再配合麻醉麻醉开始前,再次核对所有的药物.注意听清医嘱并重复药物的名称、剂量、给药途径后执行口头医嘱。硬膜外配合时，护士要站在患者面前,手扶患者肩部,随时观察病情变化。全麻手术强调麻醉前安装好吸引器，并连接好吸引器管备用。全麻插管与拔管时巡回护士不得离开手术间给麻醉医生抽药时要将药瓶上的字朝上，便于再次核对。,3）体位安置的管理,术前充分评估检查体位垫（架）数量、功能完整安置体位前对受压部位做好保护和衬垫，特别是床单要平整、无潮湿。手术体位安置应由麻醉医生、手术医生和手术室护士共同完成特殊体位做好巡视和观察截石位避免腘窝处腓总神经损伤俯卧位前额、眼部保护、乳房、阴囊,特殊部位护理要点头保持颈部成直线（甲状腺体位除外）眼涂水凝性眼膏、闭合，防止压伤和暴露性角膜炎（术前询问有无隐形眼镜）颈部避免悬空肩避免受凉、保护肩锁关节受压、拉脱枕部长时间容易受压，使用琼脂类头枕保护。腹部空出，避免直接受压乳房、男性生殖器避免扭曲、受压膝部、足部垫海绵垫、足部垫高，防止足跟受压。俯卧位小腿垫高，使足尖自然下垂。上肢外展不超过90度，避免外旋,(四）手术室用电安全,关于术中失火有多篇重要文献 使用逻辑法分析火灾的三个条件氧气燃烧剂火源电外科设备电气设备用电安全,（五）医用气体使用安全,医用气体的理化性质瓶装医用气体的气筒颜色区分医用气体的中心供应二氧化碳的安全使用氧气的安全使用,（六）手术室物资与耗材管理,物资管理,仪器设备的管理建立管理制度大型设备专人负责管理操作培训仪器设备的申购建立外借制度,医用耗材管理,分类低值耗材缝线、敷料中值耗材可吸收缝线、医用胶高值耗材心脏瓣膜、吻合器管理方法集中式分离式二级库管理,医用耗材管理要求,健全医用耗材管理制度，实行专人负责建立医用耗材管理账目，登记物资领回和领出的种类、数量建立医用耗材领用流程，按规定时间和流程分类领取。保证中高值耗材的安全使用，每月清库结算，做到账物相符。每月统计低值耗材的消耗。分析使用情况，减少浪费。医用耗材按途径进行分类放置，固定摆放位置,（七）手术室护士的培养与教育,基本功训练基础理论基础知识基本技能专业理论知识和技能教育专业骨干人才培养教育人才培养管理人才培养,胜任特征,胜任特征(competency) 是指能将某一工作或组织文化中有卓越成就者与表现一般者区分开的个人深层次的特征。胜任特征作为人力资源管理与开发的核心指导思想，将影响人力资源管理的各个环节。,胜任特征的国外的发展,最早追溯到“管理科学之父”Frederick Taylor对“科学管理”研究。他进行的“时间动作研究”是最早对胜任特征进行的分析和探索。,他认为：优秀工人与较差工人在完成工作时是有差异的。他建议管理者用时间和动作分析方法，通过对最不胜任工作的最胜任工作的员工进行研究，总结他们的行为差异，研究职业胜任评价表，界定工人的胜任力是由哪些成分构成的，同时采用系统的培训和发展活动去提高工人的胜任力，可以提高工人的产量，最终达到提高组织的工作绩效。,胜任特征的国外的发展,最早引起重视并掀起对胜任特征研究热潮的是美国哈佛大学著名心理学教授David McClelland 的开创性研究。1973年Dr.McClelland 在杂志上发表论文“测量胜任特征而非智力”,他认为：传统的智力测验、性向测验和学术测验等都不能预测复杂工作和高层次职位工作绩效或者生活中的成功。而且还常常存在对少数民族、妇女和社会地位低下的人的偏见和歧视。他认为，高绩效者运用了某些特定的知识、技能和行为以取得出色的业绩。如果去研究高绩效者的行为，那么，人们就会发现是什么创造了绩效的差异。随后，他寻找新的研究方法以预测人的绩效，减少传统智力和能力测试的偏见和误差。,胜任特征的我国的发展,采用行为事件访谈法研究我国通信业高层管理者的胜任模型特征。结果得到影响力、社会责任感、调研能力、成就欲、领导驾御能力、人际洞察能力、主动性、市场意识、自信和识人用人能力10项胜任特征为模型。研究结果表明管理胜任特征模型由管理素质和管理技能两个维度构成，但不同层次的管理者具有不同的具体内容。,胜任特征的内涵,胜任特征自提出以来到目前为止没有统一的定义中文文献中有能力、胜任力、胜任特质、素质、资质、才能、受雇能力、资格等译名。而competency并不局限能力范畴，而素质一词更多的涉及生理方面的基础特征。胜任特征更为严谨,胜任特征的概念,共同点与特定的工作有关创造高绩效包含了人的个性特征，如特质、机动、自我概念、社会角色、态度、价值观、知识、技能等,胜任特征是多维度、多层次、跨职业的，是能够影响达成绩效的关键能力。 在组织单位中，不同层面和不同职务所要求的具体胜任特征的内容和水平都是不同的。,胜任特征模型,冰山模型洋葱模型,胜任特征的研究方法,行为事件访谈法(BEI)开放式行为回顾问卷调查法书面形式，心理测验项目专家评价法层次分析法全方位反馈评价法,护士胜任特征的研究,胜任特征表现在以下5方面护理专业知识护理专业技能动机人格特质自我概念,国外护士胜任特征的研究,不同等级护士胜任特征的研究不同服务区域护理人员胜任特征的研究临床专科护理人员胜任特征的研究,国内护士胜任特征的研究,全科护理人员胜任特征的研究专科护理人员胜任特征的研究,手术室护士胜任特征层次模型,手术室护士的压力源,来自与文献的报道工作上的压力，职业的高风险性个人价值不能充分体现人际关系带来的压力工作与学习时间的冲突潜在的健康危险性职业要求因素职业潜在的危害性被病人感染的危害、有害气体、电离辐射等,手术室护理人员压力源延伸,手术室内的噪音和音乐手术室的噪音会引起医务人员精神效能和短期记忆的显著性下降。音乐谈论声,睡眠剥夺和疲劳正常的睡眠7-8小时昼夜节律警觉性下降瞌睡和警醒健康成人在早晨最警觉凌晨是人们警醒的节律暂息期