慢病培训

2014年基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中培训,市疾控中心社区科刘丽,高血压定义,高血压：一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预（2010年高血压防治指南）。,血压水平的定义和分级,注：本表摘自2005中国高血压防治指南；若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,我国高血压的流行现状,2亿高血压患者 每年由于血压升高而过早死亡150万人每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,NCCD,我国高血压患病率变化,NCCD,我国高血压“三率”水平,高血压日,从1998年起，卫生部确定每年10月8日为“全国高血压日”。,高血压国家服务规范要求,服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容：1.筛查 2.随访评估3.分类干预4.健康体检,高血压筛查流程图,高血压患者随访评估,随访评估：,测量血压并评估是否存在危急情况若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等了解患者服药情况,高血压患者随访流程图,高血压患者分类干预,对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,分类干预：,高血压患者健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,健康体检：,没有辅助检查要求,2014年基本项目考核内容,青岛市2014年基本公共卫生服务项目绩效考核办法（青卫农社字201411号）规定的考核内容：项目组织管理情况项目资金管理情况项目服务数量和质量（国家基本公共卫生服务项目、省级和地方增补的基本公共卫生服务项目）社会效果,青岛市高血压患者健康管理考核（70分）,高血压患者健康管理率（20分） 高血压患者规范管理率 （20分）管理人群血压控制率 （20分）高血压与食盐摄入量相关因素调查 （5分）协助开展小型餐饮单位减盐指导 （5分）,高血压患者健康管理率指标说明,高血压患者健康管理率=(年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数）100,高血压患者健康管理率指标说明,2014年，青岛市高血压患者管理率70%时得20分。 辖区全人群高血压患病率15%。如辖区服务总人口10000人中1500高血压患者，管理1050人以上。 健康管理率70%，得分（健康管理率/70）20分。,高血压患者健康管理率考核方法和流程,1.考核方法:首先按照辖区服务总人口数，测算出高血压患病人数，核实现管高血压人数。在现管高血压患者底册（电子档案）中，核实高血压健康管理人数，计算管理率。2.考核流程：按照省、市、区提供的项目工作量统计表核实机构工作量表根据辖区患病人数算出应管人数核实现管人数核实管理率,高血压患者规范管理率指标说明,高血压患者规范管理率=（按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数）100% 规范管理率60%，得20分；规范管理率60%，得分（规范管理率/60）20分。比如：辖区服务人口10000人，现在已经管理700人（应管1050人）管理率为46.7%，我们从700人中等间隔抽取10份不失访档案，有至少6份档案规范可得20分,高血压患者规范管理率考核方法,考核方法： 使用等间隔抽样法随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性。,高血压患者规范管理要求,每年提供至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求连续2次血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，有建议转诊记录，2周内主动随访转诊情况其他,高血压患者规范管理,基础资料,考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式,核查电子档案（必要时查纸质档案）,高血压患者规范管理,判断不规范的几种情况,随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国家规范要求体检表记录中，未量血压、未填写现存主要健康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确随访次数未达到国家规范要求最后一次随访记录中空项、漏项、错项 3项或未填血压值对连续两次血压控制不满意没有按照国家规范要求建议转诊,记录最后1次随访记录的血压值，判断是否达标,调查员签字填写调查时间,管理人群血压控制率指标说明,血压控制率=（抽查的真实档案中最后一次随访血压达标人数/已管理高血压人数）100%。,管理人群血压控制率指标说明,抽查的血压控制率40%，得分=20分抽查的血压控制率40%，得分=血压控制率/40%20分血压控制达标值为140/90mmHg。,高血压与食盐摄入量相关因素调查,内容：高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率=调查人数/辖区内常住居民数100（满分：5分）调查人数合计：高血压患者、糖尿病患者、老年查体者、年内新建健康档案者等人数合计量化指标和考核方式 ：根据实际开展工作情况，查阅资料。评分办法 ：开展相关工作得5分，无：0分,协助开展小型餐饮单位减盐指导,内容：餐饮单位减盐技术指导率=进行指导的辖区食堂和小型餐饮场所数/辖区食堂和小型餐饮场所数100（核查卫生监督协管相关资料）量化指标和考核方式 ：根据实际开展工作情况，查阅资料。评分办法 ：开展相关工作得5分，无：0分,糖尿病,杨文英（新英格兰杂志）研究显示，我国成人糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7%和15.5%，患病人数分别高达9240万和1.482亿。按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人,29,调查年份,糖尿病患病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15,中国糖尿病患病率逐年攀升,30,糖尿病的危害,一年，全球新增600万患者；300万人死于糖尿病！,国际糖尿病联盟（IDF）“争取联合国通过糖尿病决议”运动,IDF Diabetes Atlas 2003,确诊的糖尿病,IGTIFG未诊断的糖尿病,糖尿病国家服务规范要求,服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容： 1.筛查 2.随访评估 3.分类干预 4.健康体检,2型糖尿病患者筛查,筛查：对工作中（居民建档）发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的指导。,2型糖尿病患者随访评估,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况，存在时处理后紧急转诊。不需转诊时，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算BMI，查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式。了解服药情况。,2型糖尿病患者分类干预,对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者对连续2次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,2型糖尿病患者健康体检,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表,没有辅助检查要求,2014年青岛市2型糖尿病患者考核指标（60分）,糖尿病患者健康管理率（20分） 糖尿病患者规范管理率 （20分） 管理人群血糖控制率 （20分）,2型糖尿病患者健康管理率,糖尿病患者健康管理率= 年内已管理糖尿病患者人数/ 年内辖区内糖尿病患病总人数100 糖尿病患病率2.4%,2型糖尿病患者健康管理率,健康管理率70%，得分=20分。健康管理率70%，得分（健康管理率/70）20分 评分办法：现场查看糖尿病患者健康管理资料，核对辖区患者总数、实际管理人数，并记录、打分。,2型糖尿病患者规范管理率指标说明,糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。使用等间隔抽样法随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性。,2型糖尿病患者规范管理率,抽查的规范管理率60%，得分=20分抽查的规范管理率60%，得分（规范管理率/6020分,2型糖尿病患者规范管理,按照规范要求，每年提供至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求连续2次血糖控制不满意有建议转诊记录,规范管理,2型糖尿病患者规范管理,考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式,基础资料,糖尿病患者规范管理,2型糖尿病患者规范管理,随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国家规范要求体检表记录中，未量血糖、未填写现存主要健康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确随访次数未达到国家规范要求最后一次随访记录中空项、漏项、错项 3项或未填血糖值对连续2次血糖控制不满意没有按照国家规范要求建议转诊,记录最后1次随访记录的血糖值，判断是否达标,调查员签字填写调查时间,判断不规范的几种情况,2型糖尿病患者管理人群血糖控制率,管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%,2型糖尿病患者管理人群血糖控制率,抽查的血糖控制率40%，得分=20分抽查的血糖控制率40%，得分=（血糖控制率/40%）20分空腹血糖控制达标值7.0mmol/L,2014年增补项目,2.9高血压：高危人群管理率、高危人群规范管理率2.10糖尿病：高危人群管理率、高危人群规范管理率3.2省级地方开展项目:冠心病患者健康管理率 3.3 省级地方开展项目:脑卒中患者健康管理率,高血压、糖尿病高危人群管理,高危人群的发现？ 采取电话预约、入户随访等方式，在居民建档（新建和已建）、35岁及以上居民每年首诊测血压、居民诊疗、健康体检等过程中开展筛查工作。,高血压、糖尿病高危人群筛查,高血压高危人群与患者的区分？高血压患者：血压值高危人群：高血压高危人群评分表（ 2014年青岛市基本项目工作方案，附表1），得分1分，即为高血压高危个体。,附表1,高血压、糖尿病高危人群筛查,糖尿病高危人群与患者的区分？糖尿病患者：血糖值高危人群：糖尿病高危人群评分表（ 2014年青岛市基本项目工作方案，附表2），得分14分，即为糖尿病高危个体。,附表2,高血压、糖尿病高危人群随访,对高危人群进行每半年一次的随访,随访方式为预约到门诊就诊、家庭访视、电话等。随访干预内容主要包括对高危个体进行有针对性的生活方式指导、发放宣传资料等。高血压高危个体每半年至少测量1次血压，糖尿病高危个体每半年至少测量1次指尖血糖，及时将随访信息录入健康管理系统（见附表3或4） 。,高血压、糖尿病高危人群随访,高危人群随访结局的转归？仍为高危个体？转为患者？正常？,高血压高危人群考核指标,高血压高危人群管理率 =已管理的高危人群数/辖区内35岁及以上建档人群数100% （满分：5分） 高危人群管理率10%，得5分；高危人群管理率10%，得分（管理率/10）5分,高血压高危人群考核指标,高血压高危人群规范管理率 =及时随访、干预的高危个体数/已管理的高危个体人数100% （满分：5分） 规范管理率60%，得5分；规范管理率60%，得分（规范管理率/60）5分 考核方法：随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，电话回访核实档案真实性,糖尿病高危人群考核指标,糖尿病高危人群管理率 =已管理的高危人群数/辖区内35岁及以上建档人群数100% （满分：5分）高危人群管理率10%，得5分；高危人群管理率10%，得分（管理率/10）5分。,糖尿病高危人群考核指标,糖尿病高危人群规范管理率 =及时随访、干预的高危个体数/已管理的高危个体人数100% （满分：5分）规范管理率60%，得5分；规范管理率60%，得分（规范管理率/60）5分。考核方法：随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，电话回访核实档案真实性。,冠心病病人筛查,筛查：每月辖区疾控中心将监测的冠心病发病病人基本情况发到基层卫生服务机构 ，由基层卫生服务机构负责建档。,冠心病病人随访,每年要提供至少四次面对面随访，随访必须测量血压，有条件的随访时可进行心电图、血糖检查，评估规范用药、康复效果，给予进一步的医疗指导。 开展康复指导：对病人及其家属进行健康知识宣传、饮食、运动、戒烟、限酒、控盐、急救等健康指导。见附表5,冠心病病人健康体检,每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。有条件的可增加心电图、血压、血糖测量。,冠心病高危人群干预,高危人群：高血压、糖尿病、肥胖病人，冠心病人35岁以上的家属。干预策略：在随访时进行健康知识宣传、饮食、运动、戒烟、限酒、控盐、急救等健康指导相关防治知识宣传和教育。,冠心病患者考核指标（增补项目）,冠心病患者健康管理率 =年内已管理冠心病人数/年内辖区内冠心病报告总人数100 （满分：15分） 冠心病患者健康管理率30%，得15分；冠心病患