蜂蜇伤患者的护理查房PPT参考幻灯片

蜂蜇伤患者护理查房,1,知识回顾病史汇报护理措施健康教育,主要内容,2,概述蜂蜇伤是指蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、土蜂的尾部毒刺蜇入皮肤后，释放出含有组胺、5-羟色胺、缓激肽、胆碱酯酶和抗原物质的毒汁，而引起局部皮肤明显症状或全身反应。经蜂蛰伤后，局部立即有明显的灼痛和瘙痒，刺入处有小出血点，很快红肿，甚至起疱。一般无全身症状，若同时被多数蜂蛰伤，可引起大面积肿胀，并可出现恶心、乏力、发热等。甚至可导致休克、昏迷、抽搐、心脏和呼吸麻痹等，可致死亡。,知识回顾,3,流行病学蜂蛰伤是目前常见急症之一，每年4到10月为高发期，以乡镇农村、田间野外劳动者受伤为主，蜂多为马蜂、黄蜂、蜜蜂、土蜂。,知识回顾,4,蜂蛰伤体征皮肤被刺伤后立即有灼痒和刺痛感，不久局部红肿，产生风团或水疱，中央被蜇伤处有一瘀点，如多处被蜇伤，可产生大面积显著的水肿，有剧痛。如眼周围被蜇伤使眼睑高度浮肿。口唇被蜇，口腔可出现明显的肿胀或伴发全身性风团。严重者除有局部症状外还出现不同程度的全身症状，如畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、烦躁或出现抽搐、肺水肿、虚脱、昏迷或休克，常于数小时内死亡或经数日后死去。因此，遇有蜂蜇伤出现全身症状者要及早进行治疗。,知识回顾,5,知识回顾,发病机理（1）蜂毒直接作用：神经毒素造成中枢及周围神经损伤、头痛、头晕、昏迷、衰竭、麻木等；溶血毒素致溶血反应，凝血障碍，横纹肌溶解；蜂毒致脏器损伤如肝衰、肾衰、心衰、肺水肿、脑水肿。（2）蜂毒致过敏反应，包括荨麻疹，血管神经性水肿，喉头水肿，肺水肿，过敏性休克；过敏反应：血清病样反应及肾损害、发热、皮疹、关节病、淋巴结肿大（3）蜂毒继发性损害，血红蛋白、肌红蛋白致急性肾小管坏死，细胞损害致全身炎症反应综合征，多脏器功能衰竭，继发性感染等.,6,蜂蜇伤致死的原因群蜂蜇伤多属临床重症，来势凶猛，死亡率极高。如不及时治疗，常可在几天内死亡。主要致死原因：（1）溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性肾衰竭。（2）神经毒素致脑水肿，中毒性脑病。（3）蜂毒引起喉头水肿、肺水肿、过敏性休克。（4）群蜂蜇伤致严重多脏器损伤及功能衰竭,大面积创面感染致败血症。,知识回顾,7,姓名：吴龙权性别：男年龄：42岁住院号：17091605,病史汇报,8,2017.9.2314:20患者因全身多处毒蜂蜇伤5+小时入内一科治疗；于10月11日18:32因喘累明显、肺部感染加重、多器官功能衰竭转入我科进一步治疗。入科时患者精神萎靡，双侧瞳孔等大、形圆，对光反射均灵敏，持续床旁监护及面罩吸氧，SPo2：96%。查体：T：37.8CP：106次/分R：25次/分BP：172/100mmhg。重度贫血貌；全身明显凹陷性水肿，多处毒蜂蛰伤处皮肤已结痂，腹部稍膨隆；四肢肌张力不高，肌力约四级。,病史汇报,9,入科诊断为全身多处毒蜂蛰伤；多器官功能衰竭。医嘱予抗炎、护胃、营养心肌、保肝、利尿、输血及营养支持，持续血液净化等对症支持治疗。2017年10月12日04:40患者出现呼吸困难、咳嗽无力、寒战高热，最高体温：39.7C，SPo2：85%左右；行全身大动脉处冰敷；经辅助排痰等治疗后SPo2无明显好转；于05:00行经口气管插管术，予呼吸机辅助呼吸，FiO2:45%，SPo2逐渐上升至96%左右。于07:30测得体温为37.8C。,病史汇报,10,2017年10月12日静脉输入红细400ml，血浆400ml，输血过程中无不良反应。2017年10月13日经持续CRRT脱水治疗，患者水肿明显减轻；因患者仍发热，感染指标无明显下降，考虑脓毒血症可能，故继续行CRRT治疗。行纤支镜肺泡灌洗术，吸出大量黄白色黏痰。,病史汇报,11,2017年10月14日患者胸腹部彩超结果显示：双侧胸腔积液，腹腔大量积液。在床旁行胸膜腔穿刺抽液，左右胸腔共抽出约1000ml淡红色积液，操作中患者生命体征稳定；再次行纤支镜灌洗治疗；输入红细胞400ml，血浆400ml。2017年10月16日患者腰背部及臀部轻度凹陷性水肿，四肢水肿已消退；拔出股静脉置管，并取尖端送检。,病史汇报,12,2017年10月18日患者电解质结果示：肾功能：尿素氮30.60mmol/l、肌酐840.4umol/l，肌酐明显上升，刘琴医生为患者行右股静脉穿刺置管术，继续行CRRT治疗。2017年10月19日患者体温37.8，PCT升高，抗感染治疗效果欠佳，仍考虑肺部感染可能性大。,病史汇报,13,2017年10月20日患者PCT56.06ng/ml，超敏C反应蛋白测定136.17mg/l，患者PCT较前上升明显，C反应蛋白高，持续发热，感染仍严重，目前需考虑肠道菌群移位及长时间使用抗生素致真菌感染可能；肌酐及尿素氮仍无明显下降，继续CRRT治疗。,病史汇报,14,2017年10月21日患者家属要求出院。告知家属患者目前病情危重，患者呼吸仍不能维持，需呼吸机辅助呼吸，目前情况需继续住院治疗，如出院放弃治疗患者随时可能出现生命危险，家属表示理解，为患者办理出院。,病史汇报,15,辅助检查,胸腹部彩超（2017-10-11）：双侧胸腔积液，腹腔大量积液。四肢血管彩超（2017-10-12）：未见明显异常。CT（2017-10-14）:双肺病灶明显增多。胸腔脏器（常规，胸水穿刺定位2017-10-14）双侧胸腔大量积液。,16,辅助检查,肝肾功检查结果,17,辅助检查,血常规检查结果,18,辅助检查,PCT、BNP检查结果,19,辅助检查,痰培养、血培养、胸水结果,20,一）血流导管相关感染(CRBSI)：与长期留置深静脉导管及操作或维护不当有关二）气体交换受损：与肺部感染不能有效咳嗽与排痰有关三）体温过高：与肺部感染有关四）体液过多：与肾脏功能异常及出入液量不平衡有关,护理问题及护理措施,21,护理问题及护理措施,五）自理能力缺陷：与活动无耐力及治疗受限有关六）舒适度改变：与蜂蛰伤及治疗受限有关七）躯体移动障碍：与全身多功能衰竭有关八）语言沟通障碍：与气管插管有关九）预感性悲哀：与对治疗及预后缺乏信心有关,22,护理问题及护理措施,十）潜在问题：1）有受伤的可能：与躁动及活动不当有关2）有废用综合征形成的危险：与肢体长期不能自主活动有关3）非计划性拔管的可能：与躁动及舒适度的改变有关,23,P1血流导管相关感染（CRBSI）：与长期留置深静脉导管及操作维护不当有关,护理目标：原感染症状得到控制，重新置管后未发生感染。I11发现导管相关感染时应立即拔出导管，如有必要可重新选择合适的血管进行穿刺，尽量避开颈内静脉；减少感染机率。2用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，汗液浸湿及时更换。,24,P1血流导管相关感染（CRBSI）：与长期留置深静脉导管及操作不当有关,3穿刺点覆盖的无菌纱布2天更换，专用敷料可7天更换，敷料出现潮湿、松动、沾污时立即更换。4接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格的手卫生，并戴手套。5保持三通锁闭清洁，发现污垢或血迹等污染应立即更换。,25,P1血流导管相关感染（CRBSI）：与长期留置深静脉导管及操作不当有关,6对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点重新置管。7输液管更换不易过频，但在输入血制品、脂肪乳剂后24h内更换。8每班合理评估导管，严格交接。O重新置管后未发生血流导管相关感染。,26,P2气体交换受损：与肺部感染不能有效排痰与咳嗽有关,护理目标：能有效咳嗽、咳痰，肺部感染减轻。I21保持气插导管通畅，加强湿化气道，定时翻身、拍背，按需吸痰。2加强口腔护理，每天34次，及时彻底清除口腔内分泌物。合理使用抗生素。3选择合适的气管套管，每2-3小时监测气囊压力，并维持在25-30cmH2O，间断声门下冲洗，妥善固定导管并保持清洁。,27,P2气体交换受损：与肺部感染不能有效排痰与咳嗽有关,4必要时使用呼吸机辅助呼吸。5遵医嘱合理使用抗感染药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。O患者使用呼吸机辅助呼吸，肺部感染未减轻。,28,P3体温过高：与肺部感染有关,护理目标：体温恢复至正常。I31严密监测体温及热型的变化，及时报告并配合医生处理异常情况，空调保持室温18-22C,湿度50%-70%;患者衣着、被盖适中，避免影响散热。2予以冰敷、温水及酒精擦浴等物理降温,遵医嘱使用退热剂及抗炎药物，密切观察体温波动。,29,P3体温过高：与肺部感染有关,3保持床单位清洁，被服被汗液浸湿及时更换，保持干燥、平整；患者口唇干燥时，涂石蜡油或唇膏保护。4遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。O未降至正常体温,30,P4体液过多：与肾脏功能异常及出入液量不平衡有关,护理目标：水肿消退，出入量控制平衡。I41遵医嘱限制水钠摄入，合理使用利尿剂,准确记录出入量，严密监测肝肾功及电解结果。2观察四肢水肿变化，必要时测量胸围、腹围和腿围。3合理选择CRRT治疗模式，设置脱水量。4抬高四肢，减轻水肿。,31,P4体液过多：与肾脏功能异常及出入液量不平衡有关,4保持皮肤清洁、干燥，按时翻身，避免在水肿部位进行穿刺或注射。5补液时控制输液速度，防止肺水肿的发生。O四肢水肿消退，腰背部及臀部轻度水肿，出入负平衡,32,P5自理能力缺陷：与活动无耐力及治疗受限有关,护理目标：确保患者的各种生活护理及时完成。I51充分评估患者情况，制订完整护理计划，按并计划切实落实，擦澡或大小便护理时做好隐私保护，以免损伤患者自尊心。2通过手写板进行沟通，告知自理障碍的暂时性，消除患者心理不适。,33,P5自理能力缺陷：与活动无耐力及治疗受限有关,3病情允许时，协助并鼓励病人做肢体功能锻炼，避免废用综合征的发生。4大小便后及时清理肛周皮肤及会阴，随时更换污染的衣被。O患者仍不能自理。,34,P6舒适度改变：与蜂蛰伤及治疗受限有关,护理目标：患者体位适宜，睡眠良好。I61保持室内温、湿度适宜，环境安静、清洁，卧位舒适；睡前适当减少灯光刺激；所有治疗应集中操作，以免打扰患者休息。2做好口腔、会阴护理，保持口腔、会阴清洁。3保持皮肤清洁，及时更换潮湿床单及汗湿衣物。4根据评估情况调节镇静镇痛药物。O未诉不适。,35,P7躯体移动障碍：与全身多功能衰竭有关,护理目标：无关节僵硬或强直发生。I71保持肢体功能位，病情允许时指导患者床上活动，并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。2移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免增加其痛苦。3积极巡视，了解并满足患者的合理需求。,36,P7躯体移动障碍：与全身多功能衰竭有关,4加强肢体气压治疗及各关节活动度训练。O能适当活动四肢。,37,P8语言沟通障碍：与气管插管有关,护理目标：能采用特殊方法与患者有效沟通，及时掌握患者情况。I81注意观察患者非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。2指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。3多与病人交流，进行有效的心理疏导，树立战胜疾病的信心。O采用手写板与患者沟通。,38,P9预感性悲哀：与对治疗及预后缺乏信心有关,护理目标：消除患者悲观情绪，积极配合治疗。I91鼓励患者正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。2向患者讲诉有关疾病方面的知识，使患者产生安全感、信赖感，树立积极心态。3发动家属作用，探视时家属多鼓励患者，帮助缓解紧张、焦虑情绪，尽可能不讨论经济问题。4帮助患者争取家庭与社会的经济支持。O患者仍存在悲观情绪。,39,P10潜在问题有受伤的可能：与躁动及活动不当有关,护理目标：无受伤等不良事故的发生。I101创造安全安静环境，床头挂警示标牌，予以床栏保护。2保护性约束肢体，及时观察并记录，避免因约束不当而发生意外。3遵医嘱使用镇痛镇静药物，并每2小时评估镇痛镇静情况。,40,P10潜在问题有受伤的可能：与躁动及活动不当有关,4妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。5修剪患者指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。O未受伤。,41,P10潜在问题有废用综合征形成的危险：与肢体长期不能自主活动有关,护理目标：患者四肢活动，无僵硬、挛缩。I1督导护工每日为患者被动活动四肢大小关节2次，每次15-20分钟。2每日晨间进行全身擦浴，上下午进行肢体气压治疗和分指活动。,42,P10潜在问题有废用综合征形成的危险：与肢体长期不能自主活动有关,3必要时鼓励患者做握拳、曲腕、背伸背曲运动，促进血液循环。O未发生废用综合征。,43,P10潜在问题非计划性拔管的可能：与躁动及舒适度的改变有关,护理目标：无非计划性拔管的发生I101妥善固定各种引流或治疗管道，并明确标识，悬挂警示标识。2保护性约束患者肢体，约束带松紧度适宜，确保安全。3遵医嘱合理使用镇痛、镇静剂。4观察患者情况，保持患者体位舒适。,44,P10潜在问题非计划性拔管的可能：与躁动及舒适度的改变有关,5及时清除患者口腔及气道分泌物，做好口腔护理，防止刺激产生的口腔不适。O未发生非计划性拔管,45,健康宣教（相关知识）,1）夏季到郊外游玩或去野外工作，要穿长袖衣裤外出。2）与蜂群相遇应尽快避开，千万不要用手拍打和驱赶，不要乱捅蜂巢。一旦招惹蜂群，要马上保护好身体，尤其做好头面部的保护。,46,健康宣教（相关知识