老年人、慢性病管理1

慢性病规范化管理探讨,福安市城南社区卫生服务中心阙光彪Telmail:,内容,一、考核过程二、存在问题三、相关知识四、几点建议五、我的困惑六、结语,一、现场检查过程简介 （一、步骤）,1.请提供考评年度（以医改数据为准）本乡（镇)的总人口数，依据高血压糖尿病的患病率，计算出该乡（镇)的高血压糖尿病规范管理人数；2.提供已纳入管理的高血压、糖尿病病人花名册（要单列出，内含序号、姓名、地址、电话、病种），专家按一定的组据各抽取10份电子档案，并将相关数据信息填入专用考评表中；,3.查档案资料有无空、漏、错项，有无一年四次随访及年检，血压、血糖有无检测及是否达标，不达标2次以上是否建议转诊及转诊后2周是否随访（慢性病的老年人还要查年检有无进行辅助检查（6+1即2常规血、尿+2功能肝功、肾功+2血血糖、血脂+1心电图）、生活自理能力评估）；,4.电话落实询问病人5个问题： .您是*本人吗？ .你是否知道自己患高血压（糖尿病）? .你每次到卫生院（所）有测血压、血糖吗？ .卫生院（所）每年有为你体检吗？ .给你体检是否有收费？,（二）高血压、糖尿病管理指标考核方式,核查对象的抽取 1.等距抽样（系统管理的患者有累计排序的） 1）以信息系统考核年度的高血压或糖尿病患者健康管理累计人数为分母除以样本数得出组距。 2）在1和组距之间选择随机起点数（可用人民币号码小于组距的后几位数）为第1个被抽中对象。 3）用第1个抽中对象数加组距再继续确定下一个抽中对象，以此类推，直至抽取所需的样本数。 例：系统管理的累计高血压患者2000例，需随机抽查10例，组距(10/2000)=200,若随机起点数为130,即为第1个抽中对象,130+200=330为第2个抽中对象，.。,高血压、糖尿病管理指标考核方式,核查对象的抽取 2.随机抽样（系统管理患者数无累计排序的） 1）以信息系统抽查年度的街道居委会或乡镇村委会为抽样单位，根据需抽取的样本数以奇偶数随机确定若干个抽样单位 2）确定选择随机数。 3）每个抽样单位均以随机数所处位置的患者为抽中对象以此类推，抽取所需的样本数。 例：某乡镇有20个村委会，需随机抽查10例管理的高血压患者，即以奇偶数从20个村委会中选取10个居委会为抽样单位。如确定的随机数为6，则信息系统所抽取的每个村委会高血压患者健康管理档案数的第6个都为抽中样本对象.。,3.7高血压患者健康管理,记录最后1次随访记录的血压值，判断是否达标,调查员签字填写调查时间,高血压的考核内容及评分,3.7.2 抽查的高血压患者规范管理情况（5分） 随机抽查至少10份高血压患者健康档案，核查2013年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血压达标情况。 电话核查档案信息的真实性抽查高血压患者规范管理率：4分； 得分=规范管理率/60%健康管理率/35%4分（规范管理率超过60%按60%计算）不真实档案数1分。抽查高血压患者血压控制率：1分； 得分=患者血压控制率/50%1分（血压控制率超过50%按50%计算）；,规范管理,血糖控制,空腹血糖控制达标值为 7.0mmol/L 非空腹血糖控制达标值为 10.0mmol/L,3.8糖尿病患者健康管理,按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求连续两次血压控制不满意有建议转诊记录,记录最后1次随访记录的空腹血糖值，判断是否达标,调查员签字填写调查时间,糖尿病的考核内容及评分,3.8.2 抽查的糖尿病患者规范管理情况（5分） 随机抽查至少10份糖尿病患者健康档案，核查2013年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血糖达标情况。 电话核查档案信息的真实性抽查糖尿病患者规范管理率：4分； 得分=规范管理率/60%健康管理率/20%4分（规范管理率超过60%按60%计算）不真实档案数1分。抽查糖尿病患者血糖控制：1分； 得分=患者血糖控制率/50%1分（血糖控制率超过50%按50%计算）；,二、存在问题,1.对健康管理项目的服务规范理解不到位，对检查具体内容及“三率”计算不熟悉；2.部分随访及年检次数不足；3.生活方式指导欠妥，尤以糖尿病的“主食指导”及“运动方式”欠妥为著；4.对连续2次血压（血糖）不达标的患者部分单位未按规范要求建议转诊；,5.大部分单位年检表中缺少个体化的健康教育计划，危险因素控制指导不明确，有的存在健康评价失误；6.慢性病中的老年人年检的辅助检查不完整；7.均存在不同程度的电话失访，个别病人否认有高血压（糖尿病）；,8.控制率过高；9.档案内页存在缺项、错项：1）.个人信息表相关信息没有及时更新，有的高血压（糖尿病）已专案管理，但“既往史”中未补充或不注明发病时间。联系电话空缺或未及时更改；,2）.体检表一年一次，个别单位辅助检查单不全；3）.脉搏、呼吸、血压值尾数是单数；脉搏与心率数值相差较大，但未见评估有异常；4）.体质指数（正常1823.9，超重2427.9，肥胖28）判断与评估失误，个别BMI与腰围数值矛盾；,5）.生活方式干预不明确，有的“荤素均衡”、“每天锻炼”，但最后的危险因素控制中又勾“3.饮食”、“4.锻炼”；有的“嗜盐”、“不运动”，但最后的危险因素控制中又不勾“3.饮食”、“4.锻炼”；6）.口腔”项，老年人“齿列正常”不合常理，有的用罗马数字如、 、 填写（正常要用阿拉伯数字）；,7）.视力数值不是用对数值；8）.有的诊断“房颤”，但“心率”中却填“齐”；9）.体检表中缺“血糖”值及相关化验单、心电图单等，有的化验单数据雷同明显；10）.“现存主要健康问题”判断不清，如糖尿病人尿检“PRO+”.但未判断与评估为“糖尿病肾病”；,11). “主要用药情况”缺填或少填;12). 、“健康评价”中高血压诊断书写错误，“肥胖”未诊断，现有主要健康问题未列入；13).危险因素控制理解与判断失误（前已述），减重目标不明确；,14).随访日期有的一年不足4次，有的时间均雷同，都是每季的”20日”,有的分配不均，如一季23次，有的一季缺少；15).随访方式单一，有的均为“电话”，但心率、体重却有数值，且随访体重、血压、血糖、心率4次均雷同；,16)、生活方式指导不明确，如运动、摄盐情况、主食量等；17)、由于对不同人群的血压、血糖达标值不了解，对随访分类的判断有误；18)、用药情况缺少指南或循证依据，辅助药过多；19)、老年人年检表缺生活自理评估；总评欠完整；10.慢性病管理不是医生负责；,三、几个知识点CVD强大后备军,高血压 2亿糖尿病 9千万血脂异常：2亿吸烟： 3.0亿超重 2.5亿,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,和,和/或,和/或,和/或,和/或,和/或,和,血压测量规范,水银柱式血压计或符合国际标准认证的上臂式电子血压计进行测量(不提倡用腕式或手指式的血压计)。测前一小时内应避免剧烈运动、进食、或饮含咖啡、浓茶等饮料，禁吸烟或服影响血压的药物。精神放松、排空膀胱，至少安静休息5分钟。测量时坐靠背椅上，测右上臂、上臂及血压计与心脏处于同一水平，老人、糖尿病患者及出现体位性低血压者，应加测站立位血压。,袖带下缘应在肘弯上2.5cm，听诊器胸件应放在肘窝肱动脉搏动明显处。柯氏音第I时相(即第1音响)的读数为收缩压，第V时相(即消失音)的读数为舒张压。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主闭病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相(变音)作为舒张压。,读数的尾数取偶数(0、2、4、6、8)例如:142/84，而不是141/83。切不可偏好 0 (例如 140/90，120/80、100/60)重测应间隔1-2分钟，如2次读数相差5mmHg次上应重测，以3次平均值作为结果。一般以诊室血压为准，自测水平较低可供参考。如果不能确定可做动态血压。,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10mol/L,-心血管危险因素,去掉：缺乏体力活动、CRP,新增,新增,变化,影响高血压患者心血管预后的重要因素,左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR133mol/L(1.5mg/dL) ;女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,-伴临床疾患,糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列,新增,高血压患者心血管风险水平分层,糖尿病定义为很高危,高血压评估的书写格式,写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定。范例：某患，男性，55岁，吸烟。2月前发现血压增高为146/92mmHg，1月前测量为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96 mmHg。诊断为高血压 1级 ( 1级高血压并伴2个危险因素，危险分层为中危）。,治疗目标值,在达到140/90 mm Hg以下的达标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。,细化降压目标,早期发现、早期治疗、降压达标、长期坚持,中国糖尿病流行趋势严峻,糖尿病前期,糖尿病,患病率9.7%人数0.92亿,患病率15.5%人数1.48亿,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 晨79时开始，受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4. 血标本应尽早送检5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药等37天,血糖仪的使用,原理：目前血糖仪测试血糖采用葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脱氢酶（GDH两种方法。GOD对葡萄糖特异性高，不受其他糖类干扰，但易受氧气干扰。GDH方法不需氧的参与，不受氧气干扰，需要辅酶协助，包括吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（PQQ-GDH）、黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（FAD-GDH）及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（NAD-GDH）3种。FAD-GDH和NAD-GDH原理的血糖仪不能区分木糖和葡萄糖，而PQQ-GDH原理的血糖仪不能区分麦芽糖、半乳糖等糖类物质及葡萄糖。,血糖仪测血糖注意事项,按照说明进行操作是保障测定结果准确的前提1.自动编码：编码是保障自我血糖监测准确的重要组成部分。编码涉及标准血糖仪的代码与装试纸瓶上代码相同。每个血糖仪、每个试纸瓶都有唯一的代码，如果血糖仪上的代码与瓶子上的不符合，测得的血糖会不准确。因此，当新打开一桶新的试纸时，必需用校正码进行校正，确认无误后方可测试。,2.底部填充检测：有研究发现，20的患者血标本没能正确盖住试纸。如果试纸上没有足够的血液，那么显示的数值可能低于实际值。血糖仪有底部填充检测功能，提醒患者为保证测量的准确，需要足够的血液进行测试。3.温度控制：温度的微小变化也可能影响血糖的测试结果（有的血糖仪有自动温度控制功能）。血糖仪允许的温度是10-40，湿度是20-80.因此在使用时一定要将血糖仪放在要进行检测的房间内至少20min，不要在18以下或32以上的环境中测血糖。,4.试纸的因素：试纸暴露在潮湿、温度过高或过低，或高海拔、过期都可能出现错误的结果。用后要密闭保存。5.血糖仪的校准：血糖仪校正液（购买时随仪器配送）是用来检查血糖仪的检测结果是否正确，是否有偏差。需作校准的情况有：a.第一次使用血糖仪；b每次使用新的一瓶试纸条时；c怀疑血糖仪或试纸条出现问题时；,d当测试结果未能反映自己感觉的身体状况时；e血糖仪受到较强烈的冲击，就有可能产生数据漂移，一定要用它才能校准机器。6.操作的因素：自我血糖监测结果的准确性，很多程度上取决于使用者的技术。基本的问题如测试前不认真洗手、采血量和血标本放置的位置、测定的时间、过度挤压采血部位（挤出组织液使血糖值偏低）等可带来错误的结果。,7.红细胞压积（HCT）：红细胞会改变血浆葡萄糖与全血葡萄糖的比例，改变电浆的血流向试纸运送氧气的能力。高于正常的HCT会低估血糖水平，低于正常的HCT会高估血糖水平。其他因素如血样中或试纸中微小的血凝块、溶血、蛋白沉积及纤维蛋白聚集，均可增加HCT的错误。当治疗患者为抽烟、住在高海拔地区、脱水、贫血或终末期肾衰时，特别要考虑HCT问题。,高危人群的定义,治疗原则,中国2型糖尿病的控制目标,2型糖尿病高血糖治疗路径,HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1,不同活动强度和胖瘦程度成人能量供给量体形 卧床休息 轻体力活动 重体力活动 重体力活动消瘦 2025 35 40 4050理想体重 1520 30 35 40肥胖 15 2025 30 35职业或工作 卧床不起 家务劳动 、 纺织工 、 搬运工、 办公室工作、 机械工、 装卸工、收割、 教师、售货员、 一般农活司机 插秧 手工、,每日主食量理想体重（身高cm105)每公斤体重所需热量604例：王先生身高170cm，体重80kg(BMI27.68，超重),从事轻体力工作，所需每日主食量为：（170105）（2025）604195245g200250g,四、几点建议,1、慢病负责人最好是医生，以便质控的把握;2、总体框架要清晰，相关数据要明确，检查资料整理归档完整，能给出人口学及相关人群数据；3、重点村（社区）、真实病人要心中有数，并在检查前联系好备查；4、教会病人回答3句话：有看病、有吃药、有检查（即：有随访、有规则服药、有体检）；,5、健康档案尽量避免缺项、相同项目数据不雷同；6、掌握相关知识点，评价要完整，指导要