新生儿寒冷损伤综合征PPT参考幻灯片

,山东大学齐鲁医院儿科周冬专业：新生儿急救及重症监护联系电话1,新生儿寒冷损伤综合征（neonatalcoldinjuresyndrome）山东大学齐鲁医院儿科周冬,2,新生儿寒冷损伤综合征（neonatalcoldinjuresyndrome），又称新生儿硬肿症(scleremaneonatorum)。是以皮肤、皮下脂肪变硬，兼有水肿为特点的一组症候群，简称新生儿冷伤，主要由寒冷、感染、窒息等多种原因引起，长时间受寒引起冷伤，致体温过低造成寒冷损伤综合征。是新生儿的危重急症，可以继发肺出血、休克、多脏器功能衰竭。,3,新生儿硬肿症的病因：内因、外因临床表现和分度治疗：复温,4,病因,人体稳定的体温依靠健全的神经中枢调节产热散热的平衡，若环境过冷，热量迅速散失，或能源耗竭，产热不敷散热，则体温调节失控，出现体温下降，当体核体温35时称体温过低，持续低温即造成损害。,5,病因,（一）新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点1.新生儿体温调节功能不足。体温调节中枢发育不成熟；皮肤表面积相对较大，血流丰富；能量贮备少，产热不足。生后早期主要以棕色脂肪组织的化学产热方式为主；缺乏寒战等物理产热方式，产热代谢的内分泌调节功能低下。,6,病因,（一）新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点2.皮下脂肪组成特点：新生儿皮下脂肪组织的饱和脂肪酸多，体温降低时，皮脂容易发生物理性状的变化，硬化，硬肿出现。皮下脂肪特别是棕色脂肪少，影响产热，难以防止散热，若摄入不足，储备很易耗竭。,7,病因,（二）外在因素主要为寒冷和感染。1.寒冷损伤出生体重越低、胎龄越小，要求环境温度越高。足月儿生后第一天的适宜环境温度为33，第二天降到32；体重1000g的早产儿生后十天内的中性温度为35.40.5。,8,病因,（二）外在因素2.摄入不足：新生儿特别是低出生体重儿能源储存不足，若不及时补充，产热来源受到影响，疾病、感染等应激情况下处于高代谢状态，促进能源消耗，得不到及时补充则耗竭。,9,病因,（二）外在因素3.疾病：重症肺炎、败血症、腹泻、窒息、颅内出血及严重的先天感染，先天性心脏病或畸形。严重硬肿常提示新生儿病情危重。,10,病理生理及发病机制,1.能量代谢和体温的变化：皮肤-环境温差越大，冷应激情况下失热量也加大。氧的摄入随体核温度平行下降，呼吸商低于正常，体核体温30时呼吸商降至0.65（正常为0.84）,表明机体以脂肪作为主要能源；葡萄糖代谢率下降。体温降至25-20后中枢神经抑制加重体温调节障碍，若能源耗竭，丧失产热能力，即使保暖体温仍将继续下降。,11,病理生理及发病机制,2.循环障碍：寒冷使交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，外周小血管收缩，皮肤血流量减少，皮温降低，出现肢冷，循环障碍。毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，组织水肿，甚至有效循环血量不足；寒冷还是房室结抑制，心率缓慢，体温28时易出现心律失常；终导致心搏出量下降，进入休克状态。,12,病理生理及发病机制,3.呼吸改变：寒冷时呼吸频率、分钟通气量及潮气量随体温降低成比例下降，体温在20-16时出现呼吸暂停；体温25肺血管紧张度下降。血管床扩张，肺淤血致肺水肿甚至出血，肺泡表面活性物质减少。发生肺出血可能原因：低温、感染、缺氧致血管内皮损伤；急性心肾功能不全易致出血性肺水肿；低温引起DIC及凝血功能障碍；酸中毒与肺血管扩张有关。,13,病理生理及发病机制,4.组织缺氧和酸中毒：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒。常表现为高AG代谢性酸中毒、双重酸碱紊乱，与硬肿及体温降低程度密切相关。,14,病理生理及发病机制,5.DIC及凝血机制改变：寒冷致毛细血管壁受损，释放组织因子；血液浓缩，红细胞聚集；AT-，因子、血小板减少；D-二聚体测定证明随病情的轻重而改变。,15,病理生理及发病机制,6.多脏器损害：肾脏血流量减少导致肾衰;脑功能抑制;消化腺分泌抑制，肠蠕动减弱;免疫细胞活性下降;内分泌代谢变化:心钠素降低，肾素-血管紧张素和醛固酮增多，造成水盐代谢紊乱；甲状腺素水平改变，一过性低T3综合症；应激状态下糖皮质激素分泌增高、胰岛素合成抑制，出现葡萄糖不耐受，而致高血糖。,16,临床表现,1.低体温体核温度（肛门内5Cm处）常降至35，重症30。腋温-肛温差值（腋-肛温差）为正值或0提示棕色脂肪代偿产热良好；腋-肛温差变为负值提示能量贮备耗竭。以肛温为体温平衡指标，以腋-肛温差值为产热指标。腋-肛温差值-6提示休克。,17,临床表现,2.硬肿由皮脂硬化和水肿所形成，皮肤紧贴皮下组织，不能移动，严重者肢体僵硬不能活动，如橡皮样。皮色紫红或苍灰。硬肿发生顺序是：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢，三角肌区全身。硬肿面积可按烫伤法估计：头颈部20；双上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8；双下肢26。,18,临床表现,3.多器官功能损害（MOD）早期可有一过性心率增快，随病情加重，心率可35）：产热良好的患儿，置于预热至30的暖箱内，伺服式暖箱或人工调节暖箱温度于30-34，使患儿体温在6-12小时恢复至正常温度。基层单位复温可用热水袋、火炕或电热毯包裹等方法；也可置婴儿于怀抱中紧贴人体-kangaroomothercare(KMC)，比较安全。,26,治疗,（一）复温kangaroomothercare(KMC),27,治疗,（一）复温2.重度：体温低于30或产热衰竭的患儿置于比肛温高12的暖箱中（不超过34）开始复温，复温中应观察腹壁温、肛温及腋温的变化随时调节暖箱温度，一般每小时箱温提高0.5-1，待肛温恢复至35时，维持暖箱的温度于适中温度。12-24小时体温恢复正常，并同时监测呼吸、心率、血压及血气等。防止复温时肺出血、复温中低血压及烫伤。,28,治疗,（二）热量和液体供给产热复温需要足够的能量。热量：开始按每日210kJkg（每日50kcal/kg），热量短期内增至每日419502kJkg（100120kcalkg）。葡萄糖：体温低时速度宜慢，每分钟68mgkg；体温恢复后根据血糖水平加快输注速率。液量：可按0.24ml/kJ（1ml/kcal）计算。重症伴有尿少、无尿或明显心肾功能损害者严格限制液体量。脂肪乳剂：含3和6的不饱和脂肪酸的脂肪乳剂有利于清除TNF-和其他炎性介质，有利于防治MODS。,29,治疗,（三）纠正器官功能紊乱微循环障碍、休克：维持心功能，纠酸、扩容。心率低：多巴胺5-10g/kg/min。654-20.5-1mg/kg，15-20分钟可重复一次。纳洛酮30-50g/kg/小时，抗休克、缓解肺水肿。心率快：多巴酚丁胺。扩容、纠酸：2：1液1520ml/kg（明显酸中毒可用1.4碳酸氢钠液代替），在1小时内经静脉滴入；继续补液：用13或14张液7090ml/kg缓慢滴入。,30,治疗,（三）纠正器官功能紊乱DIC：肝素1mg/kg，6小时后按0.5-1mg/kg给予，病情好转后延长用药间隔直至停药。2剂肝素后应给与新鲜冰冻血浆。既往对肝素治疗硬肿症剂量存在分歧，现采用超微量肝素每次6u/kg皮下注射，长效，安全。,31,治疗,（三）纠正器官功能紊乱急性肾衰竭：尿少或无尿者可试用实验性扩容，生理盐水10ml/kg，1小时内给入，再给予速尿1-2mg/kg。急性肾性肾衰，限制液量，防治高血钾。,32,治疗,（三）纠正器官功能紊乱肺出血：立即气管插管，正压通气；立止血：0.5ku静脉推注，0.5ku气管内滴入。治疗肺出血的病因。,33,治疗,（四）控制感染根据感染性质选用敏感、肾毒性小的抗生素。,34,治疗,（五）中医中药丹参、川芎嗪。或温肾健脾，活血化瘀药内服，外洗或外敷促进硬肿吸收。,35,治疗,（六）其他大剂量VitE5-10mg/次；也可试用甲状腺素4-6mg/kgd。,36,预防,加强新生儿护理，保持适宜的产房和新生儿室内环境温度，不应低于24；新生婴儿应立即擦干皮肤，注意保暖和用预热毛毡包裹；加强母乳喂养，补充热量；新生儿转运过程中应有合适的保暖措施；做好孕期保健，提高产科技术，预防早