神经外科常见手术切口和入路PPT参考幻灯片

神经外科常见手术切口和入路设计许昌县人民医院神经外科尤渊明,1,头皮、颅骨解剖知识,2,一.颅脑重要骨性标志,1.眉间位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间,眉弓适对额叶下缘。2.鼻额点为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。3.额结节位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回,3,4.冠矢点又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。,4,6.矢状线从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线将大脑分为左右两半球。,5,7.顶结节耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。8.星点asterion：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm外耳道中心点后约3.5cm处星点适对横窦转折为乙状窦处。,6,9、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。,7,10.枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。11.上项线superiornuchalline：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰,其深面为横窦。,8,二.颅内重要结构的体表投影,主要标志线：下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。,9,颅内重要结构的体表投影：,大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方55.5cm处。,10,顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.252.25cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。中央前回：位于中央沟投影线的前1.5cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。,11,中央后回：位于中央沟投影线的后1.5cm的范围内。大脑下缘：自鼻根上方约1.25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。,12,脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉的分支有时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5cm的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2.5进行。上矢状窦：相当于矢状线位置。窦汇：位于枕外隆凸深面。横窦：相当于上项线深面。,13,外侧沟：相当于中央沟投影线与上横线交角的等分线。临床手术中，确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为简单实用的方法：定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4cm处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。,14,三.颅顶部的血管耳前组动脉,颞浅动、静脉superficialtemporala.如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮,33,腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙subaproneuroticspace）：是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“危险区”（dangerousarea）。出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内外交通,34,（二）颞区的层次,境界：位于颅顶的两侧，介于颞上线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。层次：此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。,35,皮肤：颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。浅筋膜：所含脂肪组织和纤维小隔较少。耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方，即包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉。,36,颞筋膜temporalfascia：颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两层之间夹有脂肪和血管，颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。,37,颞肌temporalmuscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区入路。颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。,38,骨膜periosteum较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。,39,七.颅颈交界区的层次结构特点,（一）、颅颈交界区的层次结构皮肤浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织与皮肤相连。深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜较厚，多为一致密的纤维层。肌层分三层1.浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌,40,2.深层肌,头夹肌头半棘肌头最长肌,41,3.枕下肌和枕下三角,头后大直肌头后小直肌头下斜肌头上斜肌枕下三角其上内界为头后大直肌；上外界为头上斜肌；下外界为头下斜肌；浅面借致密结缔组织与头夹肌和头半棘肌相贴，枕大神经行与其间；底为寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角内有枕下神经（第1颈神经的后支）和椎动脉经过。,42,（二）颅颈交界区后外侧部的神经,耳大神经枕小神经第1颈神经后支（枕下神经）第2颈神经后支第3颈神经后支舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经,43,切口设计,44,切口设计原则,1.最佳途径：将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤,45,2.病变精确定位,1）颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；,46,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,47,2）颅底以上部位的颅内病变可通过：a利用解剖标志做到较精确定位；b测量：CT：通过病变上下界距扫描基线的层面数来确定病变上下界距基线的距离而在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投影。,48,49,MRI:可测量病变至正中矢状线的垂直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距离来定位病变。,50,镰旁脑膜瘤,51,3.注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度,且朝向供血动脉处皮瓣应包括一组动静脉,52,4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,53,5.切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤避免切口损伤容貌，尽量位于发际内,54,6.注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。,55,注意：1）避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血2）最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；3）考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。,56,MAYFIELD头架固定脚放置遵循原则：,Mayfield头架,57,1）避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如颞骨鳞部；2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内，因不能良好受力而无法提供足够的稳定性；3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦上、已存在的分流设备或以往的颅骨缺损处；,58,4）固定脚应距离头皮切口至少23cm,以保证充分暴露术野；5）3个固定脚应放置在不同的三维平面上；6）固定脚压力应适中，应避免过紧穿透内板；7）尽量考虑美容，在发际内固定。,59,手术入路正确地选择手术入路，合理地设计皮肤切口是实施神经外科手术成功的先决条件。,60,手术入路的最优化原则在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较，选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。,61,神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）为参照。,62,切口和入路的关系,同一切口可有不同的入路冠状切口经纵裂，经额下相同的入路可采取不同的手术切口额下入路中的冠状切口，额颞切口颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口,63,入路设计原则,以最小的损伤达到目标区域以最短的路径到达目标区域充分考虑到重要的结构对入路的影响为扩大暴露留有余地,64,皮肤切口设计原则,避免切口损害容貌有利于病变的显露充分考虑皮瓣的神经血管支配头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.52倍,65,早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。,66,早期的神经外科手术切口主要有两种：,瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术直切口：多用于幕下手术,67,68,69,甲：1.Dandy氏额部开颅切口乙：冠状切口2.常用的前额部开颅切口3.额顶部开颅切口,丙：13颞部开颅切口丁：13枕顶部手术切口4.Frazier氏三叉神经根切断术的切口5.颞肌下减压术切口,戊：1.Dandy氏颅后窝单侧切口己:1.倒钩形颅后窝探查术切口2.枕下部正中切口2.乳突间弓状切口3.手杖形切口,70,冠状切口,Souttar切口体位仰卧位，头后仰，上半身抬高皮肤切口双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前,71,冠状切口,特点切口完全在发迹内，利于美观切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通）可兼顾两侧病变切口两侧可不对称切口可相对于发迹后移,72,冠状切口,皮瓣游离帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤骨瓣形成带蒂骨瓣游离骨瓣,73,74,冠状切口右（左）额开颅额下入路,适应证单侧前颅底病变鞍区病变前循环动脉瘤操作要点仰卧位，上半身抬高10度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显的界面结构已经消失。,75,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动脉保留于骨膜上。骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。,76,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护，如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来发生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的器械不应继续在术中使用。,77,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点在中线侧，通常偏离中线1cm锯颅；亦可接近中线，上矢状窦前1/3段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中线旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着紧密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。硬膜打开后首先探查侧裂池，放出CSF，使脑压下降,78,额下入路示意图,冠状切口右额下入路切口及骨瓣,79,冠状切口额部经纵裂入路,适应证中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤前交通动脉瘤、胼周动脉瘤操作要点双侧切口可不对称，术侧较大可单额或双额开颅，一般单额开颅内侧钻孔位于中线,80,操作要点额部纵裂的显露应充分先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部肿瘤）此入路可避免损伤嗅神经,冠状切口额部经纵裂入路,81,额部经纵裂入路示意图,冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣,82,83,冠状切口双额开颅额下入路,适应证双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤鞍区肿瘤前颅窝底骨折脑脊液漏修补术操作要点仰卧位，上半身抬高515度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前颅底或(和)覆盖额窦用。,84,操作要点至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩，暴露眶上孔(切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上神经、血管连同骨膜推向前方两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这3孔后方46cm处各钻1孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上矢状窦。,冠状切口双额开颅额下入路,85,操作要点双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶）上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁段，因此额部中线钻孔的安全性较高。可硬膜外或硬膜下入路平行于眶缘并距眶缘1cm切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断上矢状窦和大脑镰可联合纵裂入路以获得更广泛的显露,冠状切口双额开颅额下入路,86,双额开颅额下入路体位,冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣,87,88,扩大经额人路,所谓“扩大”，就是在双侧或单侧常规额下入路基础上，再切除部分眶上缘、眶顶和筛窦等眶额筛骨质，使入路向下扩展，扩大硬脑膜外操作空间，减少额叶牵拉，显著改善对前颅底的暴露；适用于颅前窝硬脑膜内外的肿瘤，特别是侵入筛、蝶窦的肿瘤；可用骨膜瓣重建颅腔和鼻咽腔之间的屏障，多数病人无需重建骨性前颅底,89,扩大经额人路骨窗,（引自Feiz-ErfanI,SpetzlerRF,HornEM,etal.Proposedclassificationforthetransbasalapproachanditsmodifications.SkullBase.2008Jan;18(1):29-47）,90,91,额部马蹄形切口,体位:仰卧位，头顶部抬高1530,92,经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路,适应证侧脑室前角、体部肿瘤第三脑室肿瘤操作要点切口位于单侧额部发迹内，内侧至中线，外侧至颞上线，后缘位于冠状缝附近骨窗内侧最好能显露出纵裂皮质切口位于额中回中后部，一般切开34cm；优势半球可沿额上沟进入,93,94,95,经胼胝体-室间孔入路,适应证侧脑室前角、体部肿瘤第三脑室肿瘤操作要点额顶部过中线马蹄形切口，切口2/3在冠状缝前钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁两侧分别钻孔剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一充分显露纵裂和大脑镰,96,经胼胝体-室间孔入路,操作要点选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约2cm，切开时保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉进入右侧脑室后，再由室间孔进入若要显露第脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开，以扩大室间孔。,97,经胼胝体-室间孔入路切口和骨瓣,98,经胼胝体-穹隆间入路,适应证第三脑室内肿瘤突入三脑室前部的鞍区肿瘤突入三脑室后部的松果体区肿瘤操作要点仰卧位，头顶部抬高1530额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后1cm，外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝,99,经胼胝体-穹隆间入路,操作要点骨窗内侧尽量显露出矢状窦硬膜以矢状窦为基底弧形切开以冠状缝为后界垂直分离纵裂便可达到胼胝体体部，或者以冠状缝向双外耳道假想连线方向沿中线分离，胼胝体切开一般在2cm之内严格按中线分离透明隔，在透明隔间腔的底部可见到穹隆，在室间孔上方纵行钝性切开穹隆间，即进入三脑室注意保护胼周动脉，两侧大脑内静脉,100,经胼胝体-穹隆间入路示意图,经胼胝体-穹隆间入路切口及骨瓣,101,102,额颞切口,103,翼点入路,翼点入路通过解剖外侧裂，磨除蝶骨嵴，在额颞叶之间形成通往鞍区的手术通道适应证鞍区肿瘤颈内动脉及分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤前、中颅窝底肿瘤额、颞叶脑实质病变,104,翼点入路,达到的解剖区域同侧和对侧的前颅窝；同侧的眶区；鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；同侧的中颅窝和颞区；整个Willis环体位仰卧位，头后仰20，面部向对侧旋转3060，最好用头架固定；若无头架，同侧肩部需垫高,105,翼点入路,体位头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点身体上半身抬高面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露切口发迹内弧形切口，始于耳屏前方1cm的颧弓上缘，向上达颞上线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧2-3cm的发迹前缘，切口两端连线满足眶外侧缘的显露,106,翼点入路,切口切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧弓下方1cm），且尽量靠近耳屏，以避免损伤面神经额支可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、眼内眦上的额部发际、与冠状切口相连。,107,翼点入路,操作要点皮瓣沿帽状腱膜翻开，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护面神经额支（锐性分离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀向前分离）颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞肌筋膜的完整（可减少出血）内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘,108,翼点入路,操作要点钻孔关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方第二孔：额骨眶上缘第三孔：顶骨的颞上线上第四孔：颞骨鳞部根据手术的目的和需要，钻孔数目可变在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是脑膜中动脉伸向前颅底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应可靠电灼后切断。,109,操作要点切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任何阻挡达到颅底视线的骨质屏障，并充分显露外侧裂硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口,翼点入路,110,111,112,113,114,115,116,117,118,改良或扩大翼点入路,119,随着翼点入路手术经验的积累及额颞部解剖研究的深入，根据病变部位的不同，逐渐出现了一些与Yasargil的标准翼点入路不同的手术方法，它们在皮肤切口的设计、颞肌的处理和骨瓣的处理等方面进行了不同程度修订，称之为改良（modified）或扩大（extended）的翼点入路。,120,开颅过程中的改良,额骨骨膜和帽状腱膜作为一层向前翻起于颞上线上留一窄条筋膜以备颞肌复位时用采用皮肌瓣，避免了面神经额支的损伤，但对于颞肌发达者有时可能影响蝶骨嵴的显露将颞肌筋膜与皮瓣作为一层向前翻起骨孔中的第l、2孔必须接近前颅底。第3、4孔可根据不同手术的需要而改变，如须对额顶叶做较多的显露，则第3孔向顶后移位；如须多显露颞叶，则第4孔向耳上后方移位；若须显露纵裂，则第3孔移至中线上。,121,经翼点-颞前入路,适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周围区的暴露要优于标准翼点入路；切口向耳后颞区方向延伸；骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧；蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜；电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞叶，显露间隙3、脚间池和中脑周围区。,122,123,124,经翼点-胼胝体联合入路,适用于起源于鞍区突入第三脑室至室间孔水平，或第三脑室内起源向鞍区发展的肿瘤，手术可从鞍区和第三脑室两个方向相继进行。翼点-矢状窦旁联合开颅分成了两个部分，对鞍区肿瘤突入第三脑室者，首先进行翼点入路开颅，如发现第三脑室内肿瘤难以经终板全切除，即在矢状窦旁取一个三角形皮瓣（与原皮瓣相连），经胼胝体切除第三脑室内肿瘤。,125,126,127,眶颧入路,眶颧入路是在翼点入路的基础上进一步切除眶顶、眶外侧壁、额骨颧突及颧弓，将翼点入路向颅底方向进一步扩大，从颅底方向暴露和直视额叶、颞叶和下丘脑的下表面及鞍旁区。和翼点人路相比，它具有脑牵拉损伤轻微、术野宽阔、手术距离短和操作方便以及便于清除颅底病变骨质等优点。,128,（引自ZabramskiJM,KiriT,SankhlaSK,CabiolJ,SpetzlerRF.Orbitozygomaticcraniotomy.Technicalnote.JNeurosurg.1998Aug;89(2):336-41）,129,130,颧弓翼点入路,在翼点入路的基础上离断颧弓，骨窗更加接近中颅底，适合于鞍旁中颅底型肿瘤及自中颅底向颞下窝生长的肿瘤；皮肤切口起自颧弓下方1cm水平，向上向前弧形弯至中线发际内；经颞深筋膜深层表面翻起皮辨，经骨膜下游离颧弓；用线锯或电锯锯下颧弓，前至颧骨颞突根部，后至颞骨颧突根部；额颞游离骨辨，尽量咬除中颅底骨质，使骨窗达中颅底；经侧裂或经颞下人路切除肿瘤。,131,132,133,额颞顶切口,134,外伤大骨瓣开颅,适应证广泛的额颞顶脑挫裂伤和颅内血肿；一侧弥漫性脑水肿行去骨瓣减压；操作要点仰卧位，面部向对侧旋转30，同侧肩部垫高切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际,135,外伤大骨瓣开颅,操作要点骨瓣采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦23cm手术完毕后应严密缝合或减张缝合硬脑膜,136,137,138,颞顶枕切口,139,颞枕开颅颞下入路,适应证岩斜区肿瘤小脑幕切迹肿瘤颞叶病变小脑半球上份前内侧肿瘤操作要点侧卧位，颞枕马蹄形切口，前端起自颧弓中点，围绕耳廓，后端至横窦中外1/3交界处,140,颞枕开颅颞下入路,操作要点颞肌切开后与皮瓣一同翻开除常规钻4孔外，还可在耳廓上方近颅底处钻一孔骨窗下缘应达中颅窝底小脑幕切开平行于岩上窦，幕缘切开避免滑车神经损伤,141,（引自AmmermanJM,LonserRR,OldfieldEH.Posteriorsubtemporaltranstentorialapproachtointraparenchymallesionsoftheanteromedialregionofthesuperiorcerebellum.JNeurosurg.2005Nov;103(5):783-8）,142,143,顶枕开颅三角区入路,适应证:侧脑室三角区肿瘤丘脑胶质瘤三脑室后部肿瘤操作要点:侧俯卧位，顶枕马蹄形切口，耳后横窦中外2/3处上方，向上达顶结节，皮瓣翻向枕部,144,顶枕开颅三角区入路,操作要点左侧者切口可偏后以免影响语言中枢；右侧者切口可适当偏前以利于三角区显露帽状腱膜下或骨膜下分离皮瓣颅骨钻孔4个，游离骨瓣由脑沟分离皮层到三角区,145,146,147,枕部经小脑幕入路(Poppen入路),适应证松果体区肿瘤小脑幕切迹肿瘤中脑背侧胶质瘤小脑上蚓部或小脑半球邻近小脑幕的肿瘤体位侧俯卧位，头架固定；同侧卧位同侧开颅，一般为右侧卧位，利用脑组织自身的重力下垂，减少脑压板的牵拉，保护脑组织，增加显露。（有人左侧卧位右侧开颅）,148,枕部经小脑幕入路(Poppen入路),操作要点顶枕马蹄形切口，内侧在中线，外侧至横窦中外1/3交界处，下方至横窦水平，上方达顶结节骨窗需显露出横窦和矢状窦之间的夹角脑压板牵拉枕叶底面和内侧面交界处靠近并平行于直窦（距离约1cm）切开小脑幕保护好大脑大静脉等深部静脉,149,150,151,152,乙状窦前入路,适应证:上中斜坡肿瘤脑干前方肿瘤操作要点:仰卧位，患侧肩部垫高，头向健侧旋转4060度，头顶下垂，使乳突位于术野最高点，头架固定。切口起自耳前1cm颧弓处，向上环绕耳廓向后达乳突后1cm,153,乙状窦前入路,操作要点将颞肌和颞枕筋膜向前下方翻起达外耳道周围，显露颧弓、颞骨和乳突；做幕上下过横窦联合骨瓣，包括颞骨及幕上下的部分枕骨；横窦上下各钻骨孔，用铣刀分别铣开幕上下骨瓣；或者先做颞枕部游离骨瓣，然后咬除颅后窝骨质并显露静脉窦,154,155,156,幕下切口,157,158,枕下后正中入路,适应证小脑半球或蚓部病变第四脑室病变颅颈交界区病变（畸形）椎动脉或小脑后下动脉瘤体位侧俯卧位，头架固定，收下颌（下颌距胸骨约2横指），使颅颈区增大颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线手术床上半身抬高，以利于静脉回流,159,枕下后正中入路,操作要点枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至C4棘突水平（根据病人颈部长短，胖瘦调整）皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，并不断探查枕骨大孔后缘和寰椎后弓枕外粗隆处留小块筋膜以备缝合时用,160,枕下后正中入路,操作要点骨窗或游离骨瓣开颅，上缘暴露横窦下缘，下方打开枕骨大孔后缘，根据需要打开寰椎后弓，每侧不超过1.5cm骨瓣开颅时，电钻钻四孔，上方两孔距中线旁各3.5cm，横窦下0.5cm；下方两骨孔在枕大孔外上1cm。先将下方两孔咬向枕大孔，再用铣刀或线锯沿其他骨孔锯开，注意导板通过中线时会有枕内嵴的阻碍，强行通过可能会穿破硬膜损伤脑组织“Y”形剪开硬膜，注意枕窦,161,162,163,枕下乙状窦后入路,适应证CPA区病变（听神经瘤、脑膜瘤等）岩骨背面或小脑幕脑膜瘤三叉神经痛、面肌痉挛等微血管减压术体位一般侧俯卧位，头架固定头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，颈肩角加大，使显微镜光线垂直进入CPA区手术床上半身抬高，以利于静脉回流,164,枕下乙状窦后入路,切口直切口：起自横窦上耳廓上缘水平，沿耳后1cm发际内垂直向下至乳突尖后方“S”切口：倒勾形切口：起自上项线中内1/3交界，向外上达耳廓上缘后方1cm左右，然后弧形向下沿耳后发际达下颌角水平横切口：,165,枕下乙状窦后入路,操作要点皮肤肌肉逐层切开，骨膜下分离骨窗或游离骨瓣开颅，要暴露横窦下缘和乙状窦内侧缘，主要是横窦和乙状窦之间的夹角乳突气房开放须用骨腊封好，以免术后脑脊液漏避免损伤枕骨大孔外侧缘与寰椎后弓之间的椎动脉可根据需要打开或不打开枕骨大孔以窦为基底“Y”形剪开硬膜放出枕大池脑脊液有利于降低脑压，放液要缓慢,166,167,168,169,枕下正中勾形(拐杖形)切口入路,适应证小脑半球病变CPA区巨大肿瘤颅颈交界区病变（畸形）体位侧俯卧位，头架固定，收下颌，使颅颈区增大颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线手术床上半身抬高，以利于静脉回流,170,枕下正中勾形(拐杖形)切口入路,操作要点枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm，然后平行于上项线向外止于乳突后缘皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，打开枕骨大孔