房颤抗凝及卒中预防指南-证据和推荐PPT参考幻灯片

房颤卒中预防指南:证据和推荐,主要内容,华法林与阿司匹林在预防房颤相关性卒中方面的比较华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较华法林与双重抗血小板治疗的比较达比加群酯与华法林的比较-RELY研究房颤相关性卒中预防的治疗指南2010年ESC房颤指南2010年加拿大卒中预防指南2010年加拿大房颤指南2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南2011年AHA女性心血管疾病预防指南,2,华法林与阿司匹林在预防房颤相关性卒中方面的比较,4,华法林和阿司匹林在AF相关性卒中预防方面的比较,HartRGetal.AnnInternMed2007;146:85767,随机效应模型;误差范围=95%置信区间;*P0.2同质性;所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR),RRR38%(95%CI:1852%),获准复制图表:2007,AmericanCollegeofPhysicians,4,5,华法林和阿司匹林在出血风险方面的比较,AlbersGWetal.Chest2001;119:194S206S,华法林,大出血,大出血=需要出血或住院治疗，或关键性解剖部位(例如，颅内，脊髓旁)的出血。在研究中得出的差异无统计学显著性。,5,华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,7,SPAFIII:校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为0.5-3.0mg/天，以达到国际标准化比率(INR)1.21.5的目的，之后给予固定剂量;RRR=相对危险度降幅,校正剂量的华法林华法林(INR2.03.0),联合治疗固定剂量华法林(INR1.21.5)*+阿司匹林(325mg/d),RRR74%(95%CI:5087%)P0.0001,缺血性卒中或全身性栓塞,SPAFInvestigators.Lancet1996;348:6338,7,8,SPAFIII:校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较,SPAFInvestigators.Lancet1996;348:6338,*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为0.5-3.0mg/天，以达到国际标准化比率(INR)1.21.5的目的，之后给予固定剂量;误差范围=95%置信区间；MI=心肌梗死,8,AFASAKII:校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林在出血方面的比较,GullvALetal.ArchInternMed1998;158:151321,*大出血或少量出血;P=0.003，与其他治疗组相比;误差范围=95%置信区间给药方法:校正剂量的华法林的目标国际标准化比率(INR)为2.03.0;低剂量华法林=1.25mg/天(1个月后的中位INR=1.1);阿司匹林=300mg/天;大出血=致命性、危及生命或潜在危及生命的、需要外科手术或输血的出血事件;少量出血=胃肠道显性出血或隐血，咯血，肉眼血尿,鼻出血,青肿，由伴有中度失血的出血或慢性出血导致的伴有症状的贫血,9,9,华法林与双重抗血小板治疗的比较,11,ACTIVEW:在AF相关性卒中预防方面，口服抗凝治疗优于双重抗血小板治疗,ACTIVEInvestigators.Lancet2006;151:190312,INR=国际标准化比率;RR=相对危险度;VKA=维生素K拮抗剂,口服抗凝治疗VKA(目标INR=2.03.0),双重抗血小板治疗氯吡格雷(75mg/d)+阿司匹林(75100mg/d),RR1.72(95%CI:1.242.37)P=0.001,11,12,ACTIVEW:在入组时接受/不接受口服抗凝治疗的患者的疗效结果,ACTIVEInvestigators.Lancet2006;151:190312,CNS=中枢神经系统；INR=国际标准化比率;MI=心肌梗死;RR=相对危险度;VKA=维生素K拮抗剂,口服抗凝治疗VKA(目标INR2.03.0),双重抗血小板治疗氯吡格雷(75mg/d)+阿司匹林(75100mg/d),RR1.50(95%CI:1.191.89),口服抗凝治疗VKA(目标INR2.03.0),双重抗血小板治疗氯吡格雷(75mg/d)+阿司匹林(75100mg/d),RR1.27(95%CI:0.851.89),12,达比加群酯与华法林的比较-RELY研究,口服前体药物，转化为达比加群起效，强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素,达比加群酯：全新直接凝血酶抑制剂,StangierJetalBritishJournalofClinicalPharmacology2007,DOI:10.1111/j.1365-2125.2007.02899.SorberaLAetalDabigatran/DabigatranEtexilateDrugsoftheFuture2005;30(9):877-885.BelchSetal.DMB2007;doi:10.1124/dmb.107.019083,Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation,14,15,RE-LY:研究设计,EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:80510;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:113951,主要目的:证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年,AF，伴有1项高危因素无禁忌症*,达比加群110mgBIDn=6000,华法林1mg,3mg,5mg(INR2.03.0)n=6000,达比加群150mgBIDn=6000,*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率,Disclaimer:DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada.Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly.Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation,includinglicenseduses,sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails.,15,16,达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率,RR0.65(95%CI:0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001(Sup),P0.001(NI),RR0.90(95%CI:0.741.10),RRR35%,Disclaimer:DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada.Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly.Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation,includinglicenseduses,sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails.,ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:18756,BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性,16,17,达比加群110和150mg显著降低总体出血事件,14.74,16.56,18.37,RR0.78(95%CI:0.730.83),P0.001(Sup),RR0.91(95%CI:0.850.96),P=0.002(Sup),RRR22%,RRR9%,Disclaimer:DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada.Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly.Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation,includinglicenseduses,sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails.,ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:18756,BID=每日两次;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性,17,达比加群酯与华法林的比较,Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation,18,房颤相关性卒中预防的治疗指南-2010年ESC房颤指南-2010年加拿大卒中预防指南-2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南-2011年AHA女性心血管疾病预防指南-2011年加拿大房颤指南,A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278,死亡率住院率卒中率,生活质量活动耐量左室功能,新的治疗理念是以降低死亡率为核心,2010ESC房颤指南：房颤治疗新理念使抗凝备受重视,3.抗凝是降低卒中及死亡率的关键：使抗凝升为第一位治疗,抗凝治疗,率律治疗,上游治疗,（房颤治疗新策略2010ESC）,1.2010ESC新指南以降低死亡率为核心,2.降低卒中是降低死亡率的直接重要措施,20,20,2010ESC房颤指南增加了卒中主要和非主要危险因素,A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278,21,21,JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651745,a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音,老,新,2010年ESC指南:卒中危险分层评分系统扩展,22,22,23,2010年ESC指南：口服抗凝药更被推荐,*当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗,Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation,A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278,23,2010年ESC指南：48h房颤的复律也需抗凝治疗,Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation,A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278,24,24,2010年加拿大卒中预防指南,对于符合RELY研究入组条件的房颤患者，推荐优先服用达比加群而非华法林,Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation,25,25,*当口服抗凝药适用时,应该给大部分患者处方达比加群而非华法林。通常达比加群150mg一天两次优于达比加群110mg一天两次.,2010年加拿大房颤指南：抗凝比ESC指南更积极,CanadianJournalofCardiology2011;27:7490.,Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation,26,26,对无人工心脏瓣膜、无血流动力学改变瓣膜病、无严重肝肾损害的阵发性、持续性、永久性房颤及伴有卒中和体循环栓塞风险的患者，达比加群可替代华法林用来预防卒中和体循环栓塞。（I类推荐，B级证据）,“DabigatranisusefulasanalternativetowarfarinforthepreventionofstrokeandsystemicthromboembolisminpatientswithparoxysmaltopermanentAFandriskfactorsforstrokeorsystemicembolization,whodonothaveaprostheticheartvalveorhemodynamicallysignificantvalvedisease,severerenalfailure(creatinineclearance15mL/min),oradvancedliverdisease.“(ClassI,LevelofEvidence:B),201