设计与偏倚

流行病学研究方法及偏倚,方法分类,（二）按实际任务分类 1.病例调查 2.爆发调查 3.专题调查,含义 又称“个案调查”、“病家调查”。指对个别发生的病例、病例家庭及周围环境所进行的流行病学调查。调查对象 包括传染病及非传染病病人，具体包括：传染性强或病死率高的病种:霍乱/鼠疫、炭疽。本地区新出现或已消灭而重新可疑出现的病种。要求近期消灭的疾病；特殊病例、不明原因的严重病例。,一、病例调查(case investigation),调查目的与内容 以单个病例作为调查的“切入点”，目的是查明病例的“来龙去脉”，查明疾病发生的原因，以采取措施防止或减少类似病人的发生，控制疫情进一步发展。 如传染病病例的个案调查，需要查清病例感染的来源、感染方式、感染后与易感者的接触情况、对外环境的污染情况等，以查清流行因素，控制疫情的发展。,病例报告(case report),临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。,艾滋病的发现 美国1981年首先发现5名同性恋中患卡氏肺孢子虫肺炎，数月后又在另外数例同性恋中发现卡波济氏肉瘤，相同的情况也出现在静脉吸毒人群中。科学家注意到这两种罕见的疾病可能都与免疫功能减退有关，主要表现辅助性T淋巴细胞的数量减少。同年6月美国CDC最先向全世界报道， 1982年这种新疾病被命名为获得性免疫缺陷综合征，即艾滋病（Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）。,含义 指对局部地区或集体单位在短时间内突然出现大量相同病例的事件所进行的流行病学调查。传染病、非传染病均可发生爆发，因而爆发调查也分为传染病和非传染病爆发调查，二者调查思路相似。目的 查明疾病爆发的流行因素，以采取有效措施控制疫情，防止疾病继续传播蔓延。,二、爆发调查,3月26日 淘大花园5家庭7人染病；3月29日 淘大花园85人染病，7成集中 在E座。 E座33层共264个单位 3月31日 淘大花园185人染病。4月1日 淘大花园237人染病。,淘大花园疾病爆发,爆发类型 （1）同源性爆发 指某易感人群中的成员暴露于某共同病原体或污染源而引起的爆发。（2）连续传播性流行 指病原体从一个受感染者转移到另一受感染者身上。转移可通过直接接触，也可通过中介的人、动物或媒介节肢动物而实现，还可以通过行为传播。（3）混合型 以上两型都有。通常先发生一次同源爆发，然后通过人与人之间的传播继续流行。,流行曲线 图4-5为几种典型的流行曲线图。图表示一次简单的同源暴露引起的爆发。如食物中毒的爆发，所有病例都集中在A-B这段时间内，这段时间即为有关疾病的常见潜伏期范围。图为同源暴露感染的病例进一步通过人与人之间的传播蔓延，因有一定数量的二代病例出现，所以流行曲线可持续一段时间（B-C）。图表明同源暴露后，人与人之间的传播未能得到控制，或持续性同源暴露；图表示非同源性暴露。病例出现缓慢，逐渐积累增多。,调查步骤 核实诊断 临床、实验室、流行病学资料综合分析 证实爆发 计算罹患率，与历年同期发病水平比较，且符合 小范围、短时间 初步调查 描述三间分布 提出病因假设 进一步详细调查分析与验证假设 应用多种方法检验 得出结论，采取措施，并评价措施效果,三、专题调查,专题摸底调查 了解疾病流行的基本状况、提供决策依据。如学龄儿童贫血、佝偻病的调查等。病因专题调查 为验证某病因假设而进行的专题调查。前者主要是描述性研究，后者需借助多种研究方法。,偏倚及其控制,（一）概述 在流行病学研究中，必须考虑研究结果的真实性（Validity）。真实性指研究结果与真实值相接近的程度。但由于各种因素的影响，研究结果与真实情况间往往存在一定差异，即出现误差,有时甚至会得出错误结论。造成这种差异的原因有两个方面：一是机遇（Chance），另一个是偏倚（bias）。,2.偏倚与误差（1）概念： 偏倚是指由于在研究的设计、实施、以至结果分析中所采用的方法不当而造成的研究结果系统性的偏离真实值的情况。 偏倚是随机误差以外的误差,即系统误差。由于设计、资料收集及分析方法不当所造成的差异;误差向量方向一致，不能通过增大样本量来克服它；可避免且应该避免产生。,（2）特点： 1）偏倚是一种错误，是可以避免的； 2）偏倚使结果产生系统性的偏离。 （3）分类： 1）选择偏倚 2）信息偏倚 3）混杂偏倚,（二）选择偏倚（selection bias）含义是指被选入的研究对象与没有被选入者特征上的差异所造成的系统误差。由于选择研究对象的方法不恰当，导致入选对象（样本人群）与理论上符合条件入选的对象（目标人群）间产生的系统误差。来源主要产生于研究的设计阶段，也可产生于资料收集过程中的失访或无应答。,（1）入院率偏倚（Berksons bias; admission rate bias） 又称柏克森偏倚，是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率不同而导致的偏差。 不同疾病在不同医院的就诊或住院率各异，有多方面的原因。不同医院的技术专长，患者所患疾病的严重程度，患者的经济情况，以及就诊是否方便等，均可影响住院率。,（2）存活者偏倚（Survival bias） 现患新发病例偏倚(prevalence-incidence bias），奈曼偏倚(Neyman bias) 。 在病例对照或现况研究中，用于研究的一般是现患病例，而不包括死亡病例和那些病程短、轻型、不典型的病例。 某些病人在患病后，有可能会改变其原来的暴露情况。 而队列研究和实验研究，多为新病例，由此产生的偏倚为现患-新发病例偏倚。弗明汉研究中发现：男性居民在队列研究中，高胆固醇水平者，患冠心病的OR值为2.4，；而病例对照研究中，两组无差异。进一步分析发现，患冠心病的病人诊断为该病后，会改变原来的生活习惯，从而血胆固醇水平降低。,（3）检出征候偏倚（Detection signal bias） 某因素与某疾病在病因学上无关联，但该因素的存在引起该病症状或体征的出现，患者该病的检出率增高，得出该因素与该疾病相关联的错误结论。错误关联：子宫内膜癌与服用雌激素有关。原因：服用雌激素，子宫内膜生长出血，频繁就医，发现该病。服用雌激素的该病人中，早期病人占79%。未服用者，早期病人仅占55%。,（4）无应答偏倚无应答者：指研究对象中那些没有按照研究设计对被调查的内容予以应答者。 某个特定样本中的无应答者的患病情况，以及对某些因素的暴露情况与应答者可能不同，由此而产生的偏倚称为无应答偏倚。 如有学者在瑞士开展的一项预防冠心病的实验研究显示，那些不愿意参加该实验的人中，各种慢病的现患率、嗜酒以及其它不健康的生活方式比例均高于参加者。,（二）信息偏倚（Information bias） 含义又称观察偏倚，主要发生于资料收集阶段，是由于测量暴露或结局的方法有问题，所获得的 信息不准确而产生的系统误差。 来源可来源于研究者、研究对象及用于测量的仪器、设备及方法。 分类（常见来源举例）,（1）回忆偏倚 由于研究对象对过去事件的回忆不准确所产生的系统误差。常发生于病例对照研究。（通常病例组往往表现为记忆准确性高于对照组）（2）报告偏倚（说谎偏倚） 是指由研究对象有意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚。如调 查青少年的吸烟史。,（3）诊断怀疑偏倚 由于研究者事先知道研究对象的对研究因素的暴露情况，在作出诊断结果时容易出现带有倾向性的主观判断。 如暴露组细致检查，对非暴露组或对照组则较粗略。另外，研究对象如知道暴露情况，也可能出现对未来结局的主观判断。多见于队列研究和实验性研究中。（4）暴露怀疑偏倚 研究者若事先了解研究对象的患病情况，对病例组和对照组询 问的态度和方法可能不同。,（5）测量偏倚（检出偏倚） 指由于仪器、设备不准确、检测方法不当、操作技术问题而导致测量结果偏离真值。（6）诱导偏倚,（四）混杂偏倚（confounding bias）1.概念： 估计研究因素与疾病间联系时，受到一个或多个既与疾病有密切关系，又与研究因素有密切关系的潜在因素的影响，从而歪曲了（掩盖或夸大）研究因素与疾病间的真实联系，使研究结果产生系统性偏离的情况。这些潜在因素称为混杂因素（混杂因子）。 E D,F,2.混杂因素必须具备的基本特征是： （1）它必须是所研究疾病的独立危险因素（已或未被认识）； （2）它与研究因素间必须存在统计学上的联系； （3）它不是研究因素与研究疾病因果链上的中间环节或中间变量。 具备以上条件的因素，如果在研究的比较组中分布不均，即可导致混杂偏倚。,存在混杂的几种情况 1. E(饮酒) F(吸烟) D(肺癌) 该例中，吸烟既是肺癌的一个独立危险因素，又与饮酒有相关性，它的存在可能会引起混杂。,2. E(吸烟) F (年龄) D(肺癌) 吸烟与年龄都是肺癌的危险因素，两者相互独立。同时，吸烟与年龄间存在明显相关性。此时，年龄很可能成为混杂因素。,不存在混杂的几种情况 1. E(乙肝病毒感染) F(食含黄曲霉毒素食物) D(肝癌) 由于E与F间无相关性，此时F不会成为混杂因子。,2. E（同性恋） F （HIV感染） D（AIDS） HIV感染是E与D关系间的一个中间环节，不会引起混杂。,3. E（乙肝病毒感染） F（慢活肝） D（肝癌） F此时也是E与D间的中间环节。,3. 混杂因素的测量cRR或cOR（粗RR或粗OR）：含有某可疑混杂因素时，研究因素与研究疾病的效应估计值。aRR或aOR（调整RR或调整OR）：按该混杂因素调整后的效应值，即去除该因素产生的混杂作用后的效应值。 cRR=aRR 无混杂作用，不存在混杂偏倚。 cRRaRR 为正混杂，高估联系强度。 cRRaRR 为负混杂，即cRR低估了联系强度。,表示混杂偏倚大小与方向的公式： cRR-aRR 混杂偏倚 aRR 方向若值0，为无混杂；当值0，为正混杂；当值0，为负混杂；大小值的大小表示混杂的程度大小。,(五)偏倚的控制 1 设计阶段 主要预防选择性偏倚和某些混杂偏倚。设计方案的选择(2) 研究对象的选择 1）对研究对象进行限制的方法 即针对某些可能的混杂因素，在设计时通过限制研究对象的入选条件，以达到控制混杂偏倚的目的。 2）匹配的方法 即为研究对象选择对照时，使对照组成员在可能引起混杂偏倚的一个或多个因素上与对照组保持一致，从而消除混杂因素对研究结的影响。 3）随机化分组 目的是尽量保证可能的混杂因素在比较组间分布均衡，特别是分层随机分组的方法。 4) 多途径选择病例和对照,2. 资料收集阶段-主要是控制信息偏倚。 （1）运用正确的资料收集方法和严格的质量控制 如对实验组与对照组采用同样的调查方法和调查态度、对所用仪器、试剂等要标准化、要培训调查员等。 （