社区慢性病管理高血压

社区慢性病的全科医疗 管理技能 社区高血压管理,公共卫生学院刘景华,2011年黑龙江省基层医疗卫生机构全科医生转岗培训,社区高血压管理,慢性非传染性疾病,慢性非传染性疾病Non-communicable diseases简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。预计到2020年，全球总死亡的75、全球疾病总负担的57将由慢性病所致。,社区高血压管理,我国慢性病的流行趋势,数据来源：2004中国卫生统计年鉴,社区高血压管理,数据来源：2009中国卫生统计年鉴,我国慢性病的流行趋势,社区高血压管理,每年我国约有600700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人。慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接间接）2002年我国居民营养与健康调查显示(成人）高血压患病率18.8 糖尿病患病率2.6血脂异常患病率18.6 超重率达到22.8,我国慢性病的流行趋势,社区高血压管理,慢性病的病程缓慢，疾病发展可以导致人体重要器官的损害，甚至丧失劳动能力，严重的可致生活质量低下。慢性病主要发生在40岁以上人群，该年龄段人群工作和家庭负担重，患病后对工作和家庭影响很大同时随着医疗费用的上涨，慢性病高额治疗费用的增加直接拉动了我国卫生总费用的迅速攀升，其上升速度已经超过国民经济和居民收入的增长。慢性病的预防已经成为全社会问题。,我国慢性病的流行趋势,社区高血压管理,慢性病的防制,WHO在全球慢性病报告中指出如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万人的生命。在我国有限的卫生资源下，加强对患者的健康教育，传授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加强对慢性病高危人群的管理，可在短时期内节省较大量的经费。,社区高血压管理,我国慢性病的社区防制,慢病管理是社区卫生服务主要内容之一。社区管理的慢性病主要有：高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤,社区高血压管理,选择重点管理病种原则,高危害原则高医疗花费原则早期干预有效的原则干预方法简便易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则,社区高血压管理,目前确定重点管理病种,高血压控制血压、血脂糖尿病控制血糖、血脂脑卒中冠心病控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生,社区高血压管理,高血压 Hypertension,社区高血压管理,我国高血压的现状,高血压患病率持续增长,社区高血压管理,我国不同地区高血压患病率,15%10%14.9%10%,社区高血压管理,高血压成为我国居民健康的头号杀手,我国18岁及以上成年人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者1.6亿，其中18-59岁的劳动力人口中有1.1亿人患病 。,社区高血压管理,我国高血压的现状,高血压每年在全球造成的死亡超过700万例中国每年300万人死于心血管病流行病学研究表明血压超过115/75mmHg即会增加心血管事件死亡率。高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病的重要危险因素；脑卒中的50%60%，心肌梗死的40%50%的发生与血压升高有关。中国每年由于血压升高而过早死亡150万人全国每年用于高血压的医疗费400亿元,新发脑卒中200万人新发心肌梗死50万人,社区高血压管理,中国慢性病及其危险因素报告（2007）,我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。所有高血压患者中只有不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压，只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低。,社区高血压管理,我国高血压的现状,高血压“三率”水平（反映高血压防治效果）,治疗率,社区高血压管理,2003年，美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（JNC）在第7次报告时公布了美国居民高血压的知晓率、治疗率和控制率的调查情况。2003年，美国居民高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为70% 、 59% 、 34% 。十年前的调查结果分别为68% 、 54% 、 27% 。,社区高血压管理,其他部分国家血压控制率,社区高血压管理,高血压的“三率”,知晓率是指被诊断为高血压的调查对象中在调查前就知道自己患有高血压者的比例；治疗率是指被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例；控制率是指被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在14090 mmHg以下者的比例。,社区高血压管理,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。收缩压140mmHg而舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压（ISH）收缩压140mmHg而舒张压90mmHg的为单纯舒张期高血压。,社区高血压管理,临床上，执行此标准过程中需注意：,诊断高血压时特别强调“不同日反复测量”影响血压的因素很多，人体血压几乎总是在不断波动，有时变化幅度可以很大。所以诊断高血压时特别强调“不同日反复测量”，以避免将某些生理性的血压波动（如剧烈运动或情绪激动后的一过性血压升高）误判为高血压。使用标准的血压测量工具。虽然目前有多种测量血压的工具（如机械式血压表、电子血压计、动态血压监测仪等），但目前仍将符合计量标准的水银柱式血压计作为最基本、最可靠的测量工具。,社区高血压管理,临床上，执行此标准过程中需注意：,注意血压测量方法的规范性。测量前静坐休息5分钟气囊袖带规格一般为宽13-15厘米、长30-35厘米坐位测量，其肘关节应与心脏位于同一水平。相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值；,社区高血压管理,临床上，执行此标准过程中需注意：,门诊偶测血压仍被视为最基本的指标。虽然患者自测血压与动态血压监测被认为能够更为全面的反映每日24小时内患者血压的连续变化情况，但由于患者自测血压在测量技术上难以规范，而动态血压监测则尚缺乏足够的证据证实其价值，所以这两种方法只能作为门诊偶测血压的补充；既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即便血压正常亦应诊断高血压。,社区高血压管理,血压水平的定义和分级,级别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或90 1级高血压140159和/或9099 （轻度） 2级高血压160179和/或100109 （中度） 3级高血压180和/或110 （重度） 单纯收缩期高血压 140和90,社区高血压管理,“正常高值血压”,“正常高值血压”与“高血压前期”有区别吗?2003年，美国JNC7（2003年美国预防监测、评估治疗高血压全国联合委员会第7次会议）提出了一个高血压前期的新概念，将收缩压120139 mmHg或/和舒张压8089 mmHg定义为“高血压前期”，在国内外引起很大的轰动。而中国高血压防治指南(2005年修订版)将这一血压范围称之谓“正常高值血压”，这是根据中国的国情考虑的。中国人口众多，处于“高血压前期”的成年人群，可能比健康人群还要多;又由于我国普遍的教育程度没有发达国家高，如果使用“高血压前期”的术语，可能会因为知识普及不够，容易引起不必要的紧张，会造成群众心里上的恐慌 。,社区高血压管理,“白大衣高血压”,白大衣高血压是指有些患者一到医院测血压就会升高至高血压水平，而在家里自测血压正常（看到穿白大衣的医生心里紧张而造成）。有“白大衣”现象的人约有20-40%，测得的血压往往高出在家自测的10-20mmHg。,社区高血压管理,“白大衣高血压”,白大衣高血压是一种假性高血压，目前不能认为是高血压患者，一般不服降压药。但最近意大利的一项研究显示，白大衣高血压,患者的颈动脉内膜中层的厚度及增长速度均高于血压正常者，与持续性高血压患者相似，这一研究提示应对这类患者加强随访。动态血压的监测可以发现白大衣高血压患者。,社区高血压管理,“隐匿高血压”,隐匿高血压，往往与白大衣高血压相反，在医院偶测血压小于140/90mmHg，而用动态血压计测量，白昼血压往往135/85mmHg，这种人也有14%之多。隐匿高血压患者是一种真正的高血压患者，但往往被忽略。由于不知晓而未实施相应降压治疗，所以有很高的心血管事件危险，甚至高于已知的高血压者。目前认为对隐匿高血压者应密切随访，一旦在随访中长期仍为隐匿高血压或转化为高血压病时，就应该接受降压治疗。,社区高血压管理,易患高血压的高危对象的标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg超重（或肥胖）和/或腰围： 男90 cm，女85 cm）长期膳食高盐；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）且每周4次以上男性55岁，更年期后的女性高血压家族史（一、二级亲属）,社区高血压管理,高血压发病的危险因素,国际上已经研究确定的高血压发病危险因素是体重超重膳食高盐中度以上饮酒我国流行病学 研究也证明这三大因素 和高血压发病显著相关， 但又各有其特点。,社区高血压管理,高血压发病的危险因素,体重超重和肥胖中国人群平均体重指数（BMI）中年男性约2124.5，中年女性约2125,人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。如，我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，地区差异很大，与人群体重指数的差异相平行；,社区高血压管理,高血压发病的危险因素,体重超重和肥胖我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1，5年内发生确定的高血压（SBP160mmHg/或DBP95mmHg）的危险增高9；中美心血管病流行病学合作研究显示，基线时体重指数每增加3，4年内发生确定的高血压（SBP140mmHg/或DBP90mmHg，或服用降压药）的危险女性增高57，男性增加50。表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素。,社区高血压管理,高血压发病的危险因素,饮酒如以每周至少饮酒一次为饮酒，则我国中年男性人群的饮酒率约为3066，女性饮酒率约为27；流行病学研究结果表明，男性持续饮酒与不饮酒者比较，4年内发生高血压的危险增高40。,社区高血压管理,高血压发病的危险因素,膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方约为每天1218g，南方约为每天78g。膳食钠的摄入量与血压水平有显著相关性，在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。14组人群研究表明人群膳食中平均每人每日摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压分别增高2.0及1.2mmHg。,社区高血压管理,高血压发病的危险因素,膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白,我国3组人群研究显示，在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠/钾比值对血压呈显著正关联，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，则此种关联不显著，说明我国膳食低钙可能促进钠的升血压作用。,社区高血压管理,高血压发病的危险因素,膳食低动物蛋白,14组人群研究表明，人群平均每人每天摄入的动物蛋白质热量百分比增加1个百分点，收缩压及舒张压的均值分别降低0.9及0.7mmHg。这些研究证据表明高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙、低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。,社区高血压管理,高血压的危害,血压水平升高,社区高血压管理,社区高血压管理,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；,社区高血压管理,高血压防治的基本理念,目标血压：如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注临床研究表明降低收缩压10mmHg、舒张压5mmHg，脑卒中发生危险下降40%50%，冠心病发生危险下降15%20%，心力衰竭发生危险减少50%。收缩压每下降2毫米汞柱，缺血性心脏病死亡率下降7%，脑卒中死亡率下降10%。 。,社区高血压管理,我国高血压的现状,我国2亿高血压患者应就诊区域分布,2000万人,6000万人,1.2 亿人,90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,社区高血压管理,社区高血压筛查,社区高血压管理,对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。,社区高血压筛查,异常正常高危人群,社区高血压管理,异常 正常 即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg， 告诉要保证居民每年至少测量一次血压 高危人群(血压超过130/85) 建议其至少每半年测量1次血压，并接受 医务人员的生活方式指导,社区高血压管理,异常,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,社区高血压管理,常见继发性高血压,肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,社区高血压管理,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。,社区高血压管理,社区高血压筛查,社区高血压管理,社区高血压患者管理,社区高血压管理,社区高血压患者管理评估,测量血压检查有无危险体征看：有意识改变吗？问：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？四肢发麻、下肢浮肿吗？检查有无其他疾病有，按其他疾病诊疗规范处理,意识模糊瞻妄昏迷等,社区高血压管理,社区高血压患者管理评估,如有下列情况之一，须立即转诊收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；有上述危险体征之一；血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女；有不能处理的其他疾病。2周内主动随访转诊情况。,社区高血压管理,社区高血压患者管理评估,询问是否曾被确诊高血压询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、心血管疾病、眼部疾病、肝脏疾病 询问生活方式吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等一般体格检查身高、体重、心率等询问并记录最近一次各项检查结果,社区高血压管理,社区高血压患者管理分类,血压控制满意收缩压140mmHg且舒张压 55岁 ，女性 65岁 吸烟 总胆固醇 5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管疾病家族史 （发病年龄：男55岁，女177mmol/dl或2.0mg/dl ） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,高血压分层分级管理内容,高血压分层分级管理内容,社区高血压管理,高血压的社区随访管理,管理级别的确定与调整2、年底评估与管理级别的调整社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估，根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别。重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。社区医师对管理的患者应进行年度评估、汇总。,社区高血压管理,高血压的社区随访管理,管理级别的确定与调整3、不定期评估调整管理级别在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。,高血压基层防治管理流程图,社区人群,筛查,检查评估,高血压,高血压危险分层,低危层(一级管理),高危层(三级管理),中危层(二级管理),危险因素靶器官损害并存疾患,检出继发性高血压,检出,开始非药物治疗,诊断评估,低危层(一级管理),高危层(三级管理),中危层(二级管理),常规随访,开始非药物治疗,随访6个月血压高于140/90开始药物治疗,随访3个月血压高于140/90开始药物治疗,立即开始药物治疗,随访内容,3个月一次,血压、体重等,至少1个月一次,2个月一次,血压、体重、RF等,血压、体重、RF等,开始药物治疗,随访管理 规范治疗,低危层(一级管理),高危层(三级管理),中危层(二级管理),开始非药物治疗,随访6个月血压高于140/90开始药物治疗,随访3个月血压高于140/90开始药物治疗,立即开始药物治疗,血压达标,开始药物治疗,上级医院,血压未达标或需转出者,检出继发性高血压,转回,社区高血压管理,高血压的非药物治疗,原则非药物治疗是高血压的基础治疗，应终身进行。除高血压急症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。要与患者的日常工作和生活条件相结合，要具体化、个体化。全面干预，逐步落实。针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预。持之以恒，习惯使然。,社区高血压管理,高血压的非药物疗法,减少食盐的摄入,避免食用加工过的食物（如罐头食品，咸肉等）了解食品含盐量减少烹调用盐量用其他调味品代替盐制作低盐食品，如低钠盐多吃新鲜蔬菜、水果多食钾,社区高血压管理,高血压的非药物疗法,血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是影响高血压发展及预后的重要因素之一。减少脂肪摄入可使收缩压和舒张压分别下降6mmHg和3mmHg。,减少脂肪类物质的摄入,食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之为烤；多吃脱脂食品；所吃食物中，3/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。其他动物性食品也不应超过1-2两/日。每人每周可吃蛋类5个。豆制品1斤；鱼类6-8两。,减少脂肪类物质的摄入,水果: 中等大苹果、橘子等1-2个蔬菜: 8两-1斤,增加蔬菜与水果的摄入,社区高血压管理,高血压的非药物疗法,规律的体育锻炼,每周35次每次大于30分钟强度：运动时的适宜心率= 170 年龄。高血压病人最适宜的运动: 散步1小时,量力而行，持之以恒，不要松懈,最轻度运动,散步,做家务,持续30分钟，消耗90千卡热量,轻度运动,太极拳,体操,持续20分钟，消耗90千卡热量,中等强度运动,骑车,上楼梯,持续运动10分钟，消耗90千卡热量,高强度运动,跳绳,游泳,持续运动5分钟，消耗90千卡热量,社区高血压管理,高血压的非药物疗法,减重速度,体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。,社区高血压管理,高血压的非药物疗法,饮酒量每日290g的范围内。高血压患者中约510%是由喝酒引起的。,限 酒,饮酒者的血压常不易被控制。戒酒后，除血压下降外，病人对药物治疗的效果也大为改观。,高血压患者最好不饮酒。男性饮酒的酒精不超过25 克，即葡萄酒小于100-150 毫升（相当于2-3 两），或啤酒小于250-500 毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.5-1 两）。女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。,限 酒,吸烟是一种不良习惯，对人体有百害而无一利。,吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾病和癌症的危险因素。有吸烟习惯的高血压病患者，抗高血压治疗不易获得满意的疗效。,戒 烟,社区高血压管理,高血压的非药物疗法,社区高血压管理,高血压的非药物治疗,作用,社区高血压管理,高血压双向转诊,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,社区高血压管理,高血压双向转诊转出,社区卫生服务机构转向上级医院转出标准患者就诊时病情较重，社区医院无法保证病人安全需立即转诊（转急诊）社区卫生服务机构需要上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）,社区高血压管理,高血压双向转诊转出,对于初诊高血压患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊合并严重的临床情况或靶器官的损害患者年轻且血压水平在3级以上。妊娠和哺乳期妇女。发作性血压升高，伴有心率快、多汗怕热等情况。检查颈部及腹部有血管杂音、外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况。,社区高血压管理,高血压双向转诊转出,对于初诊高血压患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊合并严重的临床情况或靶器官的损害双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者。血钾偏低，补钾后效果不明显者。超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者。可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。其它难以处理的情况。,社区高血压管理,高血压双向转诊转出,对于随诊患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意。血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。血压波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应,社区高血压管理,高血压双向转诊转出,社区卫生服务机构