第七章 社会医疗保险费用控制.ppt

医疗,社会,保险,费用,控制,第七章,社会医疗保险费用控制,2,主要内容：第一节影响医疗保险费用支出的因素第二节医疗保险费用控制方法第三节政府在控制医疗保险费用方面的作用,学习要求掌握影响社会医疗保险费用增长的主要因素熟悉控制医疗费用增长的方法掌握政府在控制医疗保险费用中的作用,第一节影响医疗保险费用支出的因素,一、医疗费用增长态势,单位：亿元,二、外部因素1、人口数量和结构,2、疾病谱的改变,3.居民的健康和保健意识增强,城乡居民医疗保健支出结构变化,4.医疗科技进步5.价格波动,二、内部因素1.医疗保险制度本身信息不对称、第三方付费2.保障范围（报销）的确定3.设定费用支付的比例4.支付方式的选择5.监管机制,第二节医疗保险费用控制方法1.加强医疗保险合同管理，建立医疗服务供方的准入和退出机制2.采用合理的费用计算方式3.完善对医疗服务机构的监管措施4.限制医疗服务供给总量5.增加非住院医疗服务6.开展社区医疗服务,2006年12月深圳市人民医院乱收费问题：患者孙妙兴，男，66岁，因右侧基底节出血破入脑室、高血压期（心动能不全）、右侧颞叶迟发性血肿、肺部与尿道感染、颅内金葡菌感染、水电解质失调、继发性贫血低蛋白质血症、高血糖症，肾、肝功能不全，于2006年9月28日12月4日在深圳市人民医院神经外科住院治疗，住院时间67天，病情好转后出院。住院期间共收取了患者费用211956.68元。经对患者孙妙兴住院治疗期间收费情况进行全面核查，该院多收、重复收费和自立项目收费共2263.72元。具体情况如下:,多收费764.75元。1天按照25小时收取监护和中心管道吸氧2个项目，造成这2项目多计1个小时，多收费用26.45元；多收取雾化吸入107次费用738.30元。重复收费1072.07元。手术期间病房的监护和中心管道吸氧2个项目各4个小时，造成重复收费105.8元；重复收取手术期间病房的收费监护和中心管道吸氧2个项目各7个小时费用185.15元；将第一次手术时的麻醉费用重复录入，造成多收取麻醉费用781.12元。自立项目426.9元。收取无收费依据的一次性材料冰毯1件，造成自立项目收费420元；自立项目收取头帽1个费用6.9元。,宁波18家医院2005年费用情况,二、对需方的控制1.制定对参保人就医行为进行约束的政策2.防范需方骗保行为3.运用经济手段、对参保人进行奖惩4.强化预防保健和健康教育,一人一场病，却办两人三次住院手续只生了一场病，病人始终没有离开过病房，却在短短一个月内，办理夫妻两人3次住院手续。今年78岁的安徽省二建公司退休职工董成保，6月7日，因左腿常感疼痛，住进合肥市某医院准备手术。10日左右，医生建议，因术后还有一系列的用药治疗，医保拨的钱肯定不够，需要把董成保老伴的医保卡拿来，把钱划过来使用。“难道医保卡不是专人专用么？”董老汉的女儿异议。“医生随后说道要是不换证，你父亲一下手术台立马就出院，我们不再管了。我们来操作，保管医保中心查不出来。我们拿出了母亲的医保卡，并交纳了1000元预付金（含600元医保自付段的门槛费）。”“提供了母亲的医保卡后，医院也把母亲拉去拍了张腰部X光片，又抽了点血化验一下，竟说母亲患上了左膝关节滑膜炎，办理了6月15日至30日的住院手续。在院方后来出具的结算清单和医药费收据上,有着所谓的床位费、治疗费、西药费等等。可实际上母亲一直都在医院服侍父亲，连陪护床位都没要，接受治疗纯粹是子虚乌有。”董老汉的女儿说。6月20日，董老汉接受了左腿髋骨置换手术。6月27日转入重症监护室抢救，并下发了病危通知。7月5日，院方要求家属把病人在骨科的出院手续办完，再重新办理入院手续转入内科继续治疗，并交纳1000元预付金。“无奈，7月6日我们办理了出院手续，重新办理了入院手续，又交了500元预付金（含300元门槛费）。而实际上，父亲一直没有离开过医院，只是从一栋楼里被抬到另一栋楼里。”董老汉的女儿说。,第三节政府在控制医疗保险费用方面的作用一、政府控制医疗资源的配置1.政府对医院进行投资2.政府对医院进行规划和审核3.政府对卫生人力资源进行投入,二、政府控制医疗服务供方行为1.对医院进