手术室风险管理

风险管理 煤炭总医院,医疗风险,医疗风险是指医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，是一种遭受损害的可能性。主要包括病人、医务人员及资产三个方面的风险。,医疗风险管理,在医疗活动中，医疗风险始终存在。识别和防范医疗风险，并从根本上杜绝医疗差错核事故的发生渠道，健全管理机制，有效的降低医疗事故的发生，提高医疗护理质量。,风险评估,风险鉴别,病人,医务人员,资产,安全,质量,再次评估,控制风险,持续的质量改进,风险管理,目标： 病人 预防对 工作人员 资产 通过正在进行的对部门活动的监控 提高医护质量 防止意外事件的产生,的损害,风险管理,第一步：风险鉴定收集诊疗经过中病人 现在和过去信息鉴别可能对医院造成 潜在损失的因素,风险管理,第二步：风险评估 严重性事件发生的概率=风险等级,风险管理,严重性无关紧要 （无关紧要的结果或没有造成伤害）次要的 （次要或短时损伤） 中等重要 （短期疾病，中长期的损伤）主要 （严重损伤或长期疾病） 极度重要 （死亡）,风险管理,事情发生的概率可能性极小 （可能每五年或更长时间发生）不太可能 （可能在2至5年内发生）可能 （可能每1至2年发生）很可能 （可能每数几个月发生）几乎确定 （可能每月发生或更多）,风险管理,风险管理,风险等级 : 得分 10 25= 高风险得分 6 12= 中度风险得分 1 5= 低风险,风险管理,第三步：控制风险高风险： 1个月内行动，3个月内复查中等风险：1个月内行动，6个月内复查低风险： 如有必要，在612个月内 行动并复查。,风险管理,措施行政管理完善规章制度适度更新政策和程序以指导实践向工作人员提供适当的个人防护设备所有危险场所最好提供监控设备员工培训,风险管理,第四步：再次评估评定实施措施是否有效持续评估风险管理程序是否有效,风险管理,第五步：持续的质量改进,监测,评估,改进,医疗质量的提高,手术室风险管理,手术室管理者从医学科学角度来探讨，安全问题的发生规律及预防问题发生。手术室管理者通过风险鉴别、风险评估，控制风险，再次评估，质量持续改进，降低风险的过程。,安全,手术室风险管理是安全管理的基础和前提，是保障病人护理安全的必要条件。,手术室特殊的工,作环境和工作性,质,跨部门多学科,的相互协作, 高风险的科室,团队成员的多样,性、复杂性,手术室是医院的重要,部门，是进行手术及,抢救的重要场所。,手术和麻醉,的,不可预知性,错误病人错误手术方式错误部位,异物遗留体内,烧伤或灼伤,用错药物及血液制品,手术体位损伤,手术切口部位感染,术中低体温麻醉风险,病人的风险,发生率,严重性,一.手术切口部位感染,严重性中等重要 （短期疾病，中长期的损伤） 3分主要 （严重损伤或长期疾病） 4分 极度重要 （死亡） 5分事情发生的概率很可能 （可能每数几个月发生） 4分几乎确定 （可能每月发生或更多） 5分风险评分 1225,高风险,每天我们在,与谁共伍？,H5N1,爱滋病毒,炭疽杆菌,丙肝病毒,铜绿假单胞菌,脊灰病毒,被SARS 感染,的人体细胞,T细胞表面的HIV,美国SSI现状,发生率每年3千万例手术中,据估计其中2.6% 会发生SSI 据报道，某些手术的发生率会上升到 11治疗费用每年用于治疗SSI的费用超过15亿美元死亡率每年直接导致 20,000人死亡间接导致70,000死亡4060的SSI是可以预防的,Compiled From: SHEA, APIC, CDC Recommendations Guidelines,X,_,患者对感染的抵抗力,毒力,细菌污染剂量,手术部位感染的危险,细菌毒力,病人抵抗力,无菌管理,切口分类,无菌技术,无菌物品,灭菌规范,环境监控,SSI的危险因素,医院造成患者感染 46人要求2600万元赔偿 曾经震惊国内外的深圳市妇女儿童医院院内感染事件又起波澜。168名被感染者中46名比较严重的，以“院内感染损害赔偿纠纷”为由提起诉讼，向被告深圳市妇女儿童医院、深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司索赔总额达2681万元。1998年4月至5月，深圳市妇儿医院接连不断发生术后感染事件。两个月中，感染的人数达到168个，5月底该院不得不被迫停止了手术。1998年6月上旬，感染病源被判定为龟分支杆菌。后来查明，引起这一后果的原因是，该院错误地配制消毒剂，将惠泽公司生产的供直接使用浓度为1%的戊二醛，当作浓度为20%的戊二醛稀释20倍，用于浸泡手术器械。这样，不仅不能灭菌消毒，还使多种细菌得以滋生繁殖 .,这是被摘除眼球的患者（12月22日摄）。月日，宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为名患者做白内障手术。结果名患者均出现感染情况，其中人的单眼眼球被摘除。安徽省卫生厅经初步调查认为：这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件。安徽省卫生厅已经取消宿州市立医院二级甲等医院称号。,宿州眼球感染事件,二.术中低体温,有研究显示室温32 时体温38,室温21 ，体温36,50病人术中的中心体温（又称体核温度)36,33.3 肠病人中心体温35 ,术中低体温是指体温低于36,（8）术中低体温,当体温调节阈值增加0.24 时，,体温调节反应受损害,病人中心体温降低1 ，就会出现寒战，,机体耗氧增加，使心血管系统供血需求增加,在全麻恢复的过程中，,未给予有效加温的病人，寒战发生率约为40 %,%,寒战引起的肌肉活动使耗氧量增加，,对于心肺功能较差的病人是很大的负担。, 裸露皮肤面积较大、, 用碘酒酒精消毒病人皮肤、, 机械通气时吸入干冷气体、, 大手术体腔（如胸腹腔）长时间开放暴露,等均可以引起热量丢失，体核温度可下降,至3335, 低温病人死亡率高于体温正常者，尤,其是严重创伤病人，体温下降23,可明显增加死亡机率。, 中心体温降至32 ，死亡率达100,险因素,风,2）危险因素,对机体影响,使药物在肝脏的代谢速度减慢,，吗啡的作用可延长20 倍,使心率、呼吸减慢、心律紊乱，平均,动脉压心肌收缩力、心输出量均下降，,外周阻力增加，血液粘稠度增加、心肌,缺血，复温后低血压。,延长了麻醉药物的作用,时间，使麻醉苏醒延迟,寒战、不适感增加,血小板功能下降，凝血物质,的活性减少，抑制凝血功能,伤口感染率增加：中性粒细胞,吞噬能力、氧化杀伤作用下降；,皮下组织的血氧张力下降。,蛋白质消耗和骨胶质合成减少，,胶原在伤口的沉积下降,青,霉,素,、,维,生,素,、,代,血,浆,等,不,能,加,温,监测体温,使用保温或,加温仪器设备,调节室温,加温液体,冲洗腹腔,4）,防范措施,注意保暖,液体或血液制,品加温后输人,静脉输入,的液体和血,液制品加温,三.外科体位损伤,13%40%手术病人的损伤是手术体位引起的损伤。AORN曾经调查显示，因手术体位引起的压疮占手术室安全隐患的第4位。,我国目前手术体位的摆放有手术室护士和外科医生共同完成。,危险因素, 手术体位摆放不当, 体位垫、床单折叠不平整或有硬物，受力,点不均匀, 手术时间过长、骨突部位长时间受压, 移动病人时有拖、拉动作, 病人年老或年幼、营养状况差或消瘦, 皮肤状况差，缺乏弹性或皮下脂肪, 外周血液循环不足,3）防范措施, 使用皮肤保护垫，遇有手术时间过长、瘦弱或慢性消,耗病人时，术中应采取局部按摩等方式，避免皮肤长,时间受压, 解决压疮的根本措施是尽量保持正常的血液循环, 体位是手术医师、麻醉医师、护士的共同责任。为预,防手术体位并发症摆放手术体位时应采用正确的方,法、选择合适的体位垫和附件，可选择软硬度适合、,透气功能好的体位垫（如折哩垫）, 护士要熟悉人体生理解剖知识和力学知识，经过规范,的标准体位放置培训，有充足的时间摆放体位，注意,功能位和标准体位的应用，考虑病人的舒适度。, 德国从90 年代开始实施规范的体位培训，,由体位技师完成手术体位的摆放。2003 年,我国上海召开了首届手术体位培训班，推广,标准手术体位的摆放。目前，国内的某些医,院已开展了标准手术体位的培训，以晴哩垫,替代传统的体位垫，以提高病人舒适度，减,少手术体位并发症。,四.病人烧伤、灼伤,烧伤止血电刀 68 %激光 13 %常见位置气道 34%头颈 28 %其它位置 38%,危险因素,支气管、肺富含氧气、肠道富含氨气皮肤消毒脱碘的酒精未完全干燥，电刀头绝缘层破损负极板使用不正确电刀笔意外触发使用热水袋不当激光误按操作按钮,头面部手术给予,面罩吸氧时，使,用电刀引起头面,部烧伤,皮肤消毒脱碘的酒精,未完全干澡，使用电,刀时易着火烧伤,激光在非手术部位,误按操作按钮，意,外触发可引起烧伤,或火灾,支气管、肺富含,氧气、肠道富含,氨气使用电刀,时易引起烧伤,碘酒消毒皮肤用,酒精脱碘不彻底，,或身体下垂部位漏,脱碘时，可引起皮,肤的灼伤,使用无绝缘层或绝,缘层已破损的电刀,头进行手术止血时,可发生烧伤,电外科设备引起的烧伤，多见于电刀笔和回路电极（又称负极,板。常见原因有：单极电刀未使用负极板；负极板与皮肤接触,面积不足；一次性负极板反复使用致使导电不均匀；负极板放,置部位不合适，与手术部位形成回路导致烧伤；使用电刀时四,肢接触到金属形成回路导致烧伤电刀笔意外触发按钮放电导,致烧伤或火警,使用热水袋、电热毯、,热风毯不当也可引起烫,伤,2 ）危险因素：,吉,林,辽,源,市,一,二,.,一,五,火,灾,3 ）防范措施：, 头面部手术时禁止开放性给氧，或使用电,刀时暂停给氧, 按规程安全使用电外科、激光等设备, 皮肤消毒时，用酒精脱碘应彻底，待酒精,完全干燥、挥发后才使用电刀。,（五）器械、敷料等异物遗留体内,2004 年AORN报道,医用纱布或棉球69 ,外科手术器械31,需要再次手术取出异物69 ,引起诉讼90,异物遗留病人体内可能造成小肠瘘、肠梗,阻、肠粘连、脏器穿孔、脓肿、甚至导致,病人死亡。,2）风险因素,急诊手术, 风险 9倍,手术中出现突发情况临时改变手术风险 4倍,术中大量出血,手术深部位操作，多个部位进行手术,较高体重指数的病人,器械、敷料等手术用物在术前、术中、术后没有清,点数目、或清点错误,记录不及时，忘记记录、或记录错误,术中刷手护士或巡回护士换人，交接班不清楚,手术团队成员换班,护士或医师责任心不强、工作疏忽大意,3）防范措施,透X线金,属条敷料,严格执行,查对制度,使用,器械敷料,清点记录单,共同点清,巡回护士,复述,术中增减,立即记录,减少换人,文本,共同清点,签名确认,六.错误病人，错误手术方式,AORN报道美国手术室位居第一的差错是病人错误。2004年位居第一的差错是手术不正确, 2）风险因素：, 未按接送工作程序仔细核对手术病人,是导致错误手术病人的主要因素。, 同一病区多个手术病人, 转床手术病人, 接台手术病人容易出现错误。,3 ）防范措施, 严格遵守查对制度，手术病人按接送程序,在去病区接病人。, 并且在不同阶段不同阶段得到核实。, 使用 手术病人接送卡和 手术病人,术前核对单 。, 手术病人手腕或脚踝带标识带，标识带用,不褪色的笔写明病人的姓名、性别、住院,号、科室。, 手术部位用不褪色的划线笔做标记。, 让病人自己亲口说出姓名。,3 ）防范措施, 接手术病人的平车上悬挂提示牌，提示牌,写明手术间和场次，避免接错病人和进错,手术间。, 对神志不清的病人或年幼的病儿，其身份,的确认必须由其合法监护人、亲属、朋友,或外科医师共同完成。,交,接,双,方,的,工,作,人,员,共,同,核,对,不,时,同,间,病区,病人姓名,性别,病人手腕,的识别带,病人,有交接,工作时,同,不,点,地,送人手术,室等候区,手术间,手术,开始前,麻醉,恢复室,病区,麻醉前,手术部,手术名,病历,住院号,错误的手术部位,JCAHO 2001(医疗机构鉴定联合委员会)41 % 矫形创伤外科20 % 普外14 % 神经外科11 % 泌尿科其余为牙科 /心胸外科 /耳鼻喉科 /眼科,2 ）风险因素：,字迹,模糊或潦草,病史记录,不全面或错误,书写记录错误,部位、左右,数量,术前主刀,、麻醉、护士,未执行共同,核对的原则,手术医生,手术护士、,主观经验,评估、核对,病人不全面，,漏核对手术,部位,没有在病人,清醒状态下,与病历核对,参与,息,手术人信,分,交流不充,抢救急躁,的医师未仔细,核对匆忙手术,典型案例一,Wrong patient 不太懂汉语 年龄相仿7岁，8岁 姓名相似 手术部位相反左侧开颅，右侧开颅 手术间临近安排在17、18室 接病人过程中卫生员把病历放反了 病人接错手术间,娜木西,娜木瓦尔,典型案例二,Wrong side 某幼儿双侧腹股沟斜疝，拟行右侧疝气修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主刀大夫未核对情况下，给患儿行左侧疝气修补。,左,右,典型案例三,Wrong procedure 某泌尿科病人，拟局麻下行输精管结扎手术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮环切手术。,嘿，你要负全责！,Why？,没有或不清楚指示手术部位没有回顾病历手术团队成员间和病人沟通不足字迹模糊不清,3 ）防范措施, 准确记录、术前仔细核对、术前在手术部,位的皮肤上用不褪色的划线笔作明确标记,等措施均可有效预防或降低错误手术部位,的发生。,锐器损伤,心理压力过重,辐射、放射、激光危害,生物危害,麻醉废气,体力操作损伤,工作人员的风险,锐器损伤,针刺伤、刀割伤、骨折端刺伤、安瓿割伤手术过程中存在大量血液和体液 污染的利器造成的损伤是血源性传染病最可能的传播方式 乙肝病毒（HBV）丙肝病毒（HCV）艾滋病病毒（HIV）,2）危险因素, 传递、使用注射器针头、各种穿刺针、各种,锐利手术器械，如手术刀、缝针、剪刀、各,种吻合钉、掰玻璃安瓶时发生损伤。,无防范被艾滋病人针头刺伤 一线护士直面病人常遭暴力侵犯(图),针头是护士最亲密的“工作伙伴”，但也是对她们伤害最深的锐器。一项调查统计，全国有80%的护士曾受过针刺伤，抽查100名手术室护士针刺伤发生率为96%。其中，缝针刺伤95%，刀剪刺伤24%，注射或整理器械等刺伤78%。而健康的医务人员患血液传播疾病80%90%是由针刺伤所致，经血液传播疾病主要包括病毒性肝炎、艾滋病、疟疾等。 记者了解到，医院的确发生过护士在给艾滋病人打针时，不小心刺伤划破皮肤，引起感染的事件。类似的意外在临床时有发生，去年在越秀区一家专科医院，实习护士在给一位梅毒病人注射时发生针刺伤，验血结果抗体呈阳性，证明体内感染了梅毒病毒，要接受治疗。,3）防范措施, 加强职业暴露和安全防护的教育、更新观,念、按规程进行操作；, 使用安全注射针头、可回缩手术刀片；, 术中传递缝针、手术刀片等锐器时取消传,统的手一手传递，而采用,无接触技术，缝针或手术,刀等锐器可通过弯盘传递；, 禁止针头回套。使用后的刀片、,缝针、针头、吻合器等废弃的悦,利物品直接放人锐器回收盒内。,心理压力,处理危急情况针刺伤等职业危害面对病人突然死亡急救技能与急救知识的缺乏害怕发生差错和事故,心理不平衡，有自卑、沮丧和失望心理容易产生疲劳、压抑、焦虑及情绪低落等不良心理反应, 80%的手术室护士经常担心工作中出现,差错，担心工作不慎导致医疗纠纷。, 心理压力与年龄、护龄成正相关，年,龄越大、护龄越长所承受的压力越,大。工作时间越长，心理压力越大。, 长期高水平的压力应激状态会影响护,士的身心健康。研究表明手术室护士,的心理健康程度优于健康成人，有较,强的心理承受能力，这与手术室护士,工作节奏紧张、经常参加危重病人抢,救，工作独立性较强有关。, 手术室工作节奏快、精神高度紧张、超负荷工,作、饮食无规律、长时间站立、加班频繁等工作,特点，导致护士对家庭有强烈的愧疚感；, 医护事实上的不平等，又造成护士心理不平衡，,有自卑、沮丧和失望心理。容易产生疲劳、压,抑、焦虑及情绪低落等不良心理反应。, 各种潜在的职