手术室风险的管理

手术室风险的管理,李淑贤2011年10月,宁夏人民医院手术室,主 要 内 容,风险及风险管理,1,2,3,手术室风险,手术室风险管理,尽力降低风险,尽量提高治疗效果,风险及风险管理,手术室环境,工作复杂性,工作不可预知性,手术室是风险科室,手术室管理与风险管理的关系,风险管理是手术室管理的重要内容,风险管理概述,什么是风险？风险是指会导致不幸、损失及破坏的可能风险一旦变为现实，就会使机构在人员（患者和医务人员）、设备、金钱及声誉等方面受到损失。,诉讼,赔偿,事故,吉林辽源市中心医院发生火灾 ，造成49人死亡,8月24日深夜10时许，上海宝山区宝钢医院手术室突发火灾，一名正在接受截肢手术的全身麻醉病人不幸身亡。由于手术室所在位置系外科病房大楼裙房，大量住院病人纷纷撤离，期间幸未造成其他人员受伤。,资产的风险,火灾,电线短路,气体泄漏,西安交大第一附属医院感染事件,2008年9月：8名新生儿先后死亡 原因：人流与物流相互交叉；对部分新生儿物品采取了错误的消毒方法；医务人员没有进行规范的手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间表示；医务人员的手、病房物体、新生儿用品等细菌严重超标；有金黄色葡萄球菌，肺炎克雷白杆菌的明显污染。,手术人群概况,据统计：在全球各地，每年实施的大手术约有2.34亿例，相当于大约每25人就有一人接受手术。手术后的并发症导致325%的患者致残或延长住院手术日。大手术后的死亡率一般在0.410%不等。每年至少有100万患者在手术过程中死亡或手术后死亡。 如果人们遵守了某些基本措施，因手术导致的并发症和死亡有一半是可以避免的。,风险管理概述,正视风险：风险的客观必然性（时时处处存在），只要进行手术，就会存在风险。风险一般与收益成正比（低风险低收益，高风险高收益）驾驭风险：风险是可以管控的，在识别、认识风险的基础上管理和控制风险，尽量避免或减少风险带来的危害。,风险管理概述,什么是风险管理？风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理学科。风险管理是一个组织体系：有领导牵头，有关部门督办，全员参与，涉及每个部门，每位医护人员。风险管理，人人有责。风险管理是一套流程和过程。风险管理是一种预防性的方法,被动“救火”变主动防范,减少各项损失,降低事故发生,维持病人安全,风 险 管 理 目标,转变护理管理理念,风 险 管 理 方 法,确立一般情况,分析风险,定出风险,评估风险,处理风险,沟通咨询,监督复查,风险注册,确定一般情况,第一阶段找出风险,回顾分析法,调查法,全局法,对发生的护理差错事故进行回顾性调查，确定高风险发生因素；,设计调查表，调查 关键人员，掌握信息；,各项工作流程分析，分析手术室护理风险的分布。,找出风险护理风险的识别,病人的问题： 如过敏、过胖、过瘦、体弱、耐受性差、不良习惯、难以沟通等,1,3,2,5,4,风险事件界定的几个方面,找出风险护理风险的分类,接错病人、给错药等,责任心事故：,态度问题：如因态度不好引起的纠纷和投诉等,意外事件： 如设施故障、意外摔伤、输液反应、护士被针刺伤等,另外如缺编问题、设施不足问题、护士经验不足、心里问题、纪律问题、后勤保障部门的问题等,第二阶段风险评估,事件发生的概率（即可能性）和对个人及机构产生影响的严重程度（即因果关系），对风险因素进行排序。计算公式： 概率严重程度风险等级,风险管理概述,可能性极小,不太可能,可能,不大可能发生的事件，在530年，或更长时间可能会发生一次。,很少发生或可能发生的事件,没有预计到会再次发生。在25年内可能会发生一次。,偶然发生的事件，会偶尔再次发生，但不是每天如此。,几乎确定,概率（可能性）,经常发生的事件,可能会立即发生或在短期内发生，可能每月发生；在一年内可能发生多次，甚至一年内发生大于12次。,严重程度（因果关系）,无关紧要,没有造成伤害；无不利后果；不太可能抱怨的诉讼；无人员涉及。,次 要,短期损失；医院可控制的风险；可能有抱怨，不太可能诉讼；仅有一人牵涉其中；仅有一项不符合内部标准。,中等重要,短期疾病、中长期的损失;已纠正的失误;当众公告;可能、但不一定会发生诉讼；少数人涉及。,主 要,严重损失或长期疾病、失去部分身体器官、无法诊断和误诊；预计会有诉讼；影响了一部分人；不符合国家标准,死亡；吊销执照或停业；肯定会受到诉讼；许多人都牵涉其中；完全不符合专业标准。,极度重要,风险得分等级,风险等级划分,得分1025 得分612分 中度风险得分15分 低风险,高风险,第三阶段控制风险,1个月内行动，3个月内复查,高风险,中等风险,1个月内行动，6个月内复查,低风险,必要情况612个月内行动并复查,风险管理的措施,行政管理,预防,纠正,记录,控制风险的措施行政管理,完善规章制度适度更新政策和程序以指导实践向工作人员提供适当的个人防护所有危险场所应有监控措施员工培训,控制风险的措施预防,谨慎对待可能的失误原因引入服务规范和标准，使工作人员了解危险因素和安全措施在新设备投入使用前，先教会工作人员如何使用和维护，并定期在职培训对所有潜在危险因素的设备进行维护和检查，使其处于正常的功能状态提供相关的医疗信息,控制风险的措施纠正,运行不良或有故障的仪器设备应该立即用任何损伤和医疗事故都应尽快上报上报不安全因素医疗事故汇报是护理管理的基础消除护士顾虑、促进汇报文化汇报制度成功的要素：自愿性 保密性 独立性 及时性 系统指导 清晰沟通自愿性、非惩罚性的汇报制度是成功的关键,控制风险的措施记录,及时客观记录风险因素、损伤和医疗事故,实施措施是否有效,持续的质量改进,第四阶段：再次评估,玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”,最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。 那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。,再次评估,持续改进质量,医务人员,资产,病人,质量,安全,2,3,4,设计方案,4,4,降低风险的步骤,2,3,4,采取补救和辅助措施,9,4,降低风险的步骤,手术室风险管理关注的重点 正确用药、病人沟通、病人跌倒、压疮、运送病人、识别病人、感染控制、正确体位、异物遗留体内、器械操作安全、器械敷料的计数、预防锐气损伤等等。,手术室的风险管理,手术室风险管理,我们面临哪些风险美国现状：手术室1980年位居前5差错：病人错误、手术允诺不当、器械、敷料数目不符、设备烧伤2004年前5种差错：手术不正确、用药错误、火灾、异物遗留体内、手术感染1999年报告：每年有近万人因差错事故导致死亡，在死亡原因总人数上排第8位手术切口部位感染：每年3千万例手术中，据估计其中2.6%会发生SSI,器械或敷料等异物遗留体内,用错药及血液制品,灼伤、烧伤、压伤及手术体位并发症,坠床、尿管损失尿道等,病理标本遗失、变质或送检错误,术中低体温,新生儿性别鉴定错误,用错气体,植入物发生变性、感染,麻醉意外,收费项目金额错误,手术切口感染,病人的风险,错误的手术病人 错误的手术部位 错误的手术方式,锐器损伤,生物危害,麻醉气体,辐射、放射、激光危害,体力操作损伤,心理压力过重,护理人员的风险,原因：接送病人时未严格执行交接制度,对策,风险因素1 接错病人,风险因素原因分析及对策,1.严格遵守查对制度使用手术病人接送单；2.手术病人戴腕带让病人亲口说出姓名；3.对神志不清和年幼患者由其监护人和工作人员共同核对.,风险因素原因分析及对策,风险因素原因分析及对策,手术部位用不退色的划线笔做标记、准确记录，术前仔细核对。,风险因素2错误的手术部位,对策,典型案例,某泌尿科病人，拟在局麻下行输精管结扎手术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮环切手术。,嘿,你要负全责! ! !,典型病例,某幼儿双侧腹股沟疝，拟行右侧腹股沟疝修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主刀大夫未核对情况下，做了左侧斜疝。,风险因素原因分析及对策,无菌技术,无菌规范,无菌物品,环境监控,无菌管理,切口分类,细菌毒力,病人抵抗力,SSI的风险因素,风险因素原因分析及对策,1.美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失2.英国每年造成10亿英镑损失3.墨西哥每年造成损失超15亿美元,美国SSI现状,国内SSI的现状,风险因素原因分析及对策,上海手术室医院感染爆发流行实例2001年上海某医院儿科心脏术后感染18例肺炎克雷白感觉血液感染上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染爆发15个无菌手术包10个有大肠杆菌,内植物灭菌,医院造成患者感染46人要求2600万元赔偿,曾经震惊国内外的深圳市妇女儿童医院院内感染事件又起波澜。168名被感染者中16名比较严重的，以“院内感染损害赔偿纠纷”为由提起诉讼，向被告深圳市妇女儿童医院、深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司索赔总额达2681万元。1998年1月至5月，深圳市妇儿医院接连不断发生术后感染事件。两个月中，感染的人数达到168个，5月底该院不得不被迫停止了手术。1998年6月上旬，感染病原被判定为分支杆菌。后来查明，引起这一后果的原因是，该院错误地配制消毒剂，将惠泽公司生产的供直接使用浓度为1%的戊二醛，当做浓度为20%的戊二醛稀释20倍，浓度为0.137%，用于浸泡手术器械。结论：戊二醛浓度配制错误导致手术器械分支杆菌污染，引起SSI，还使多种细菌得以滋生繁殖,Click to add Title,纱布或器械遗留病人体内(急诊是一般手术的9倍);,手术中出现突状况，术中操作高；,较高体重指数的病人；,多个部位进行手术的病人；,器械、敷料等手术用物清点错误；,手术护术中换班交接不清；,术中补充器械未记录记录不及时，记录错误。,风险因素原因分析及对策,1,2,3,4,5,6,7,器械或敷料等异物遗留体内对策,风险因素原因分析及对策,原因：1.支气管、肺富含氧气，肠道富含氨气；2.皮肤消毒脱碘的酒精未完全干燥；3.电刀头绝缘层破损负极板使用不正确；4.电刀笔意外触发；5.使用热水袋不当；6.激光误按操作按钮。,对策,风险因素5 烧伤、灼伤,风险因素原因分析及对策,1.头面部手术时禁止开放性给氧；2.用电刀时暂停给氧；3.按规程安全使用电外科、激光等设备；4.皮肤消毒时，脱碘应彻底，待酒精完全干燥才使用电刀。,风险因素原因分析及对策,风险因素6体位损伤,对策,1.使用皮肤保护垫, 局部按摩保持血液循环;2.手术医生、护士、麻醉师共同摆体位，符合人体生理解剖及功能位。,风险因素原因分析及对策,监测体位；调节体温；注意保暖；静脉输入的液体和血液制品加温；青霉素、维生素、代血浆等不能加温；加温液体冲洗腹腔；使用保温或加温仪器设备。,风险因素7术中低体温,原因：1.手术间的低温环境；2.病人输入大量与手术间等温的液体；3.手术时间；4.麻醉会抑制正常的精确体核温度调节。,危害： 生命体征变化 麻醉苏醒延迟 抑制凝血功能 伤口感染率增加,对策,风险因素原因分析及对策,1.按规程进行操作使用安全注射针头、可回缩手术刀片；2.术中传递缝针、手术刀片等锐器时采用无接触技术禁止针头回套使用利器盒；3.手部皮肤有破损或术中有可能刺破手套时，建议戴双层手套,风险因素8锐气损伤,原因：针刺伤 刀割伤 骨折端刺伤 安培割伤,危害：手术过程中存在大量血液和体液，污染的利器造成的损伤是血源性传染病最可能的传播方式乙肝病毒（HBV） 丙肝病毒（HCV）艾滋病毒（HIV）,对策,原因1.处理危急情况；2.针刺伤等职业危害；3.面对病人突然死亡；4.急救技能与急救知识的缺乏；5.害怕发生差错和事故；6.心理不平衡，有自卑，沮丧和失望心理；7.容易产生疲劳、压抑、焦虑等不良心理反应。,对策,风险因素9 心理压力,风险因素原因分析及对策,1.实行人性化管理，关注 护士 身心健康;2.合理应用资源，弹性排班，降低工作负荷;3.在手术室播放背景音乐,舒缓紧张焦虑情绪;4.加强职业防护培训、提供防护设备和用具;5.丰富业余生活，加强身体锻炼，提高应变能力和耐受力。,原因：1.肿瘤切除术中化疗方案增多；2.药品外包装相似；3.紧急抢救。,减少交接环节，完善和严格执行查对制度。,对策,风险因素10 用错药物及血液制品,风险因素原因分析及对策,风险因素原因分析及对策,浓缩红细胞-提高血液携氧能力各种急性失血，低血容量已被纠正红细胞悬液-加强传送氧气的能力新鲜血浆-补充凝血因子，扩充血容量全血-低血容量休克、持续活动性出血失血量自身血容量30%自身输血-储存式自身输血、急性等溶血液稀释，回收式自体输血,成分输血的临床应用,感 染,输 血 反 应,输血中的失误,Company Logo,各类血液制品的保存温度和保存期,