谈谈深静脉血栓形成

枝江市人民医院骨科,深静脉血栓形成,Deep Venous Thrombosis, DVT,主要内容,DVT的概述,深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis, DVT）：深静脉血栓形成是指血液非正常地在深静脉内凝结成块的过程，属于静脉回流障碍性疾病。血栓形成可发生于“健康人”和在院病人，内科、外科、妇科等均可涉及。,DVT的概述,血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩展至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长期影响患者的生活质量；还有可能因血栓脱落而并发肺栓塞，造成极为严重的后果。,DVT的概述,发病下肢多于上肢，尽管DVT可引起肢体静脉栓塞后综合征甚至是肺栓塞引起迅速死亡等严重后果，但由于不少病人临床表现隐匿，“手术很成功，病人吃的好，睡的好”，所以DVT常被临床医师所忽视。,DVT的形成原因,任何疾病都是多种因素综合作用的结果，DVT致病因素很多：年龄、创伤、手术（尤其是骨科大手术）、怀孕、长期使用避孕药物、糖尿病、肢体制动状态、恶性肿瘤、长期卧床等。1946年Virchow归纳起来无外乎（Virchow三角）,三大因素,血液高凝状态,血管内皮损伤,血流动力学改变,DVT的形成原因,肿胀,DVT的危害,皮肤溃疡,DVT的危害,下肢深静脉栓塞致浅静脉曲张,DVT的危害,血栓脱落随静脉血回流至右心室,肺动脉栓塞,DVT的危害,严重的肺栓塞 能使人“瞬间”丧命，一旦发生，患者被“秒杀”， 几乎无药可救，医生也几乎无计可施！,DVT的危害,DVT分型和诊断,根据发病部位的不同可分为三种类型,周围型,中央型,混合型,DVT分型和诊断,周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。,DVT分型和诊断,中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。,DVT分型和诊断,混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走困难。,DVT分型和诊断,根据血栓闭塞的范围及再通情况可分两型,局段型,全股型,型：深静脉主干完全闭塞,型：深静脉主干部分再通,型：深静脉主干完全再通,DVT分型和诊断,DVT病人相当一部分并无症状，容易被忽视，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。,DVT分型和诊断,疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。,DVT分型和诊断,肿胀：下肢肿胀是最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。,DVT分型和诊断,浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。,DVT分型和诊断,全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。,DVT分型和诊断,DVT的诊断一般不难，对可疑病例则需特殊检查来明确诊断。常用的辅助检查手段有三种：,多普勒超声检查,碘125纤维蛋白原摄入检查,静脉造影,DVT分型和诊断,多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。,DVT分型和诊断,碘125纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素碘125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入后，每克血栓中的含量比血液高5倍以上，通过对其扫描从而形成放射影像，以此判断有无血栓形成。,DVT分型和诊断,静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。造影情况可表现为静脉“闭塞或中断、充盈缺损、血管再通”,DVT的预防和治疗,DVT发生前： 是防治的重点！因为,一、静脉血栓的确诊往往滞后，发生肿痛症状时才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天，血栓已不同程度机化，溶栓药物对机化的血栓无效；二、溶栓药物致出血的风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性内出血；三、研究表明溶栓治疗效果并不优于预防性治疗。,预防,DVT的预防和治疗,对危险因素进行重点预防,轻度危险因素卧床3天久坐少动高龄腔镜手术肥胖妊娠/分娩静脉曲张,中度危险因素膝关节镜术大静脉置管恶性肿瘤/放化疗肢体外固定中等创伤评分药物/避孕药血栓形成倾向,高度危险因素脊髓损伤骨盆骨折髋股部位骨折髋膝关节置换重大外科手术高创伤评分（骨科是重灾区）,DVT的预防和治疗,WELLS评分标准具有较高的灵敏度和特异性，相对简单易施，是临床上应用最广泛的预测准则，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）评分。,目前对于DVT有多套有多套风险评估系统，各个医学组织的评分标准不尽相同，缺乏统一标准，但大多都是根据临床特征进行评分评级。,DVT的预防和治疗,深静脉血栓wells评分,临床特征 评分,进展期癌症，正在接受治疗，并处在治疗的前6个月内，或病情已有所缓解 +1,瘫痪、轻度瘫痪或下肢石膏外固定 +1,近期卧床3天，或近12周内接受过局麻或全麻的大手术 +1,沿深静脉分布区域有举办疼痛 +1,整条腿肿胀 +1,DVT的预防和治疗,深静脉血栓wells评分,临床特征 评分,患侧小腿肿胀，周长比健侧大3cm（于胫骨结节下10cm处测量） +1,凹陷性水肿仅限于患侧腿 +1,建立浅表静脉的侧支循环（非静脉曲张性） +1,做出其它诊断的可能性等于或大于深静脉血栓 -2,高度怀疑3分；中度怀疑12分；低度怀疑0分,DVT的预防和治疗,肺栓塞wells评分,项目 评分,深静脉血栓的临床症状和体征（下肢肿胀和压痛） 3,肺栓塞的可能性大于其它疾病 3,最近4周内有中等及以上的手术史和肢体制动史 1.5,心率 100次/分 1.5,既往有深静脉血栓或肺栓塞史 1.5,DVT的预防和治疗,肺栓塞wells评分,项目 评分,恶性肿瘤史（正在治疗或6个月内治疗过或姑息治疗） 1,咯血 1,三分类wells评分： 低度临床可能性2分 2 中度临床可能性 6 ； 高度临床可能性 6分,两分类wells评分：不大可能 4分；很可能4分,DVT的预防和治疗,（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育；,基本预防措施：,DVT的预防和治疗,（5）鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（6）下肢肌肉自主收缩活动，充分发挥“肌泵”的作用 ；（7）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。,基本预防措施：,DVT的预防和治疗,机械预防：对关节制动的肢体行按摩治疗、佩戴压力梯度弹力袜或间歇性气压泵治疗等。,间歇性下肢气压泵,足底气压泵,压力梯度弹力袜,DVT的预防和治疗,药物预防：指南推荐，四选其一，不推荐联用,低分子肝素,利伐沙班,华法林,磺达肝癸钠,建议硬膜外置管拔出后4-10小时，术后24小时内开始使用。推荐药物预防最短10天时间，可延长至一个月。,DVT的预防和治疗,综合预防：根据DVT发生风险组,中度怀疑DVT ：,基本 + 机械,高度怀疑DVT ：,低度怀疑DVT ：,基本,基本 + 机械 + 药物,+,+,机械,加或不加药物,DVT的预防和治疗,综合预防：,研究发现，在骨科创伤患者中，如未进行预防，其DVT的发生风险可高达80%，通过各种预防措施（物理和药物预防），其风险可降至11%，非致死性肺栓塞风险降至1%。预防最终目的是为了防止致死性肺栓塞终末事件的发生。,DVT的预防和治疗,DVT发生后：治疗方式主要有三种,溶栓治疗,介入治疗,手术取栓,DVT的预防和治疗,溶栓治疗,溶栓的一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜等。,问题来了：为什么溶栓过程中患肢制动？,回答：患肢制动是防止在溶栓过程中较大的血栓脱落而引起肺栓塞。所以在护理过程中DVT肢体禁止推拿按摩！,DVT的预防和治疗,溶栓治疗,2. 通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的-临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。在发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。,1. 抑制体内凝血过程-抑制血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类（华法林）。,DVT的预防和治疗,溶栓治疗,3.降低血液粘稠度-溶栓和抗凝的辅助治疗，临床常用低分子右旋糖酐。,4. 此外还有抗血小板药物-双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。,指南没有推荐溶栓为DVT的首选治疗。预防才是首选,DVT的预防和治疗,介入治疗,通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。（急性期效果好）,导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。, 1991年Okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成