传染病网络直报质量督导检查方案

*2016年传染病网络直报质量督导检查方案一、背景卫生部办公厅关于开展全国传染病网络直报质量督导的通知（卫办疾控函2009391号）是对常规工作的一次梳理，是对传染病网络直报质量督导检查工作客观、科学的评价。根据此通知要求制订本此调查督导方案。二、目的通过现场督导检查、各乡镇自查等方式，了解旗县、乡镇传染病网络直报实际工作现状及存在问题，进一步明确网络直报工作重点，为进一步提升我旗传染病疫情网络直报质量提供科学依据。三、依据（一）中华人民共和国传染病防治法（2004年8月28日）；（二）突发公共卫生事件应急条例（2003年5月9日）；（三）突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法（2003年11月7日卫生部第37号部长令）；（四）传染病信息报告管理规范；（五）国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）（2006年1月1日）；（六）医疗机构传染病预检分诊管理办法（卫生部第41号部长令）；（七）传染病监测信息网络直报工作与技术指南（2005试行版）。（八）绩效考核机构指标。四、检查方式及对象（一）检查方式以各乡镇自查为主，*疾控中心将根据卫生计生委统一安排，择期进行督导。以现场查看相关资料及文件的方式进行。（二）检查对象将根据工作情况，分上半年及下半年两次开展抽查。具体抽查地区视工作安排随时通知。抽查单位包括全旗各医疗机构。五、检查范围现场督导检查内容：上半年主要为2016年1-6月份传染病疫情报告工作。全年主要为2016年1月至检查月份前一个月传染病疫情报告工作。部分内容将涉及2015年工作。全旗各医疗机构自查检查督导范围：本辖区内各级各类医疗机构的传染病疫情管理及报告情况。六、检查内容（一）医疗机构1. 传染病报告管理工作开展情况（1）门诊日志、出入院登记使用门诊日志、出入院登记本设置及规范使用情况。根据卫生部1996年印发的全国法定传染病医院报告管理检查与居民回顾性调查方案相关要求以及医疗机构诊疗登记的有关规定，门诊日志至少要包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊9项基本内容。门诊日志应由临床医生填写，病名项目应填写诊断的病名，不能填写症状；出入院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）10项基本内容。检查方法：现场查看感染科、急诊、内科、儿科、皮肤科、住院部等与诊疗传染病有关科室的门诊日志、出入院病人登记本，查看门诊日志、出入院登记本项目是否齐全、填写是否规范，有无漏登和缺项。（2）检验部门、影像部门登记及反馈机制检验部门登记项目应包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期。影像部门（含放射科、B超室等）检查登记应包括开单科室、检查日期、病人姓名、年龄、检查结果。检验部门、影像部门是否建立了异常化验结果必须返回送检医生或科室的反馈机制（包括门诊和住院）。检查方法：查阅检验部门、影像部门登记情况（包括检验室、放射科、B超室电子登记系统），检查项目是否齐全、登记是否完整；反馈机制以反馈记录或医生签字为准。（3）医院内传染病疫情分析、通报及处理机制院内设专门部门及专人负责本院传染病报告数据的常规分析，分析不同时期医院接诊的主要传染病，并将分析结果在院内及时通报。院内应制定对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程。检查方法：现场查阅相关文档及反馈记录、相关的机制与流程。（4）开展传染病报告管理院内自查确定医院传染病报告管理工作自查组成员（含分管院长及各临床科室主任等）、周期、自查内容（是否报告、及时报告率）及奖惩等。发现漏报、不及时报告等方面问题时，能够提出针对性处理及整改措施。检查方法：现场查阅有关自查记录、整改文档及总结（自查组成员签字）。（5）传染病报告设备医院传染病信息报告管理部门应拥有网络直报设备（包括网络直报专用计算机、上网设备、报告专用电话或传真机），操作系统齐全（有防病毒软件），并有专人负责管理网络直报密码。检查方法：现场查看、查阅相关记录、直报人员进行现场操作。2. 定期开展传染病报告管理专业培训与考核医院应定期组织临床医生、新进人员开展关于传染病防治法、传染病信息报告管理规范等的专业培训，注重培训内容的更新，及时学习上级卫生管理部门下发有关传染病诊断、报告、防治管理方面的文件。并注意对培训结果进行考核。检查方法：现场查看、查阅相关培训、考核文档。以传染病相关知识问卷形式开展现场调查，县级以上医疗机构现场抽查5名临床科室医务人员（以内、儿、感控、皮肤、急诊等为主）、乡镇级医疗机构抽查3名医务人员，了解掌握情况。问卷见附件2。3. 传染病报告质量抽查评价指标包括：纸质报告卡填写信息准确率、完整率、纸质报告卡填写与网络报告信息一致率、传染病报告率、传染病及时报告率。3.1 传染病疫情报告率与报告及时性 医院传染病疫情的报告率和报告及时性是反映整个传染病报告管理工作好坏的核心内容。通过收集门诊、住院部各科室传染病病例、化验室部分病例的阳性结果（确诊），并与网上录入的报告卡片进行核对，来检查医院中传染病疫情的报告率和报告及时率。 3.1.1报告率的调查及计算 3.1.1.1传染病漏报调查 门诊漏报调查：分别随机抽查内、儿、急诊、呼吸、肠道、肝炎门诊的门诊日志或HIS系统门诊诊疗信息库（20份，不足20份则全查）。将查出的传染病病例与网络直报系统中的报告卡片进行核对，凡网络直报系统中无该病例的报告卡片者视为漏报，并进行登记； 住院部漏报调查：随机抽查内（包括呼吸内科、消化内科等）、儿、传染病科的出入院登记簿或HIS系统住院病人信息库（10份，不足，10份则全查）， 或随机抽取上述各科室的10份大病历，查出传染病病人后进行登记，判断是否报告的方法同门诊漏报调查。此外，调查内科（主要是呼吸内科）原因不明肺炎病例的登记情况； 3.1.1.2 指标计算 传染病报告率的计算：报告率（%）= 报告传染病病例数/查出传染病病例数100%漏报率（%）=1-报告率（%）校正报告传染病病例数=报告传染病病例数/报告率（%） 3.1.2 报告及时性的调查 报告是否及时的判断依据有：中华人民共和国传染病防治法、传染病信息报告管理规范、传染病监测信息网络直报工作与技术指南等。甲类和按甲类管理的乙类传染病应于 2 小时内上报网络直报系统，乙类传染病以及丙类传染病应于24小时内上报网络直报系统。通过收集现场的门诊日志、住院部病例登记信息、疫情卡片收发信息以及网络直报系统中的相关数据，来判断传染病病例报告是否及时； 收集的信息包括：1）门诊日志和出入院登记簿上的病例诊断时间；2）医生填写报告卡片的时间；3）防保科将卡片录系统的时间；4）疾病预防控制机构终审时间，可分别计算每一环节所需的时间，也可计算每一环节的及时率。 3.2 医生填写报告卡片的完整性与准确性 在上述随机抽查疫情报告卡片30份个案（不足30份按实际数调查）中，对填写完整性和准确性作评价。 3.2.1 填写完整性 填写的传染病报告卡内容至少包括有姓名、性别、年龄、职业、户口地址、现住址、病名、发病日期、就诊日期、报告日期、报告单位、报告人、十四岁以下（含十四岁）儿童家长姓名等，可认为卡片填写完整。整缺任一项，则认为不完整；填卡完整率（%）=填写完整卡片数/查卡数*100%3.2.2 填卡准确性 卡片填写清楚可认，合乎逻辑，可认为卡片填写准确。如果卡片填写字迹不清，或有明显逻辑错误，或与门诊及住院登记信息明显不符，则认为卡片填写不准确。填卡准确率（%）=填写准确卡片数/查卡数*100%3.3 医生填写报告卡片与网上录入报告卡片内容的一致性此项工作与卡片完整性和准确性的调查同时进行。抽查医院保存的医生填写报告卡片15张（不足15张按实际数检查），与网上录入报告卡片中的内容进行一致性比较。传染病报告卡比较的指标包括：性别、年龄、病人属于、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、填卡日期共8项内容。可以采用分项比较的方式来进行，然后再分别将这8项指标合并汇总；两卡某指标的符合率（%）=两卡中该指标的符合数/查卡数*100%检查方法：查阅门诊日志、出入院登记本记录或HIS系统病人信息库，核实传染病报告情况；复印传染病报告卡，核实纸质报告卡填写信息的准确性、完整性以及与网络直报信息的一致性。上半年查阅1-6月份记录，全年查阅1月至检查月份前一个月的记录。要求：县级及以上医疗机构从内、儿、感染等科室的门诊日志及出入院登记本中随机抽查法定传染病病例30例（门诊病例20例，住院病例10例），乡镇级医疗机构抽取10例。若不足上述病例数的，则全查。若该单位本年度相关记录中，未查到1例法定传染病，请注明门诊量，并注意查明相关原因。病例分布应注意包括本年度不同月份的病例，抽查的相同病种不能超过50%。病种：以抽查急性传染病为主，应注意抽查呼吸道、肠道、虫媒及自然疫源性、血源及性传播传染病等不同传播途径传染病，如麻疹、流行性腮腺炎、流脑、霍乱、细菌性痢疾、伤寒副伤寒、疟疾、乙脑、登革热等。在没有上述急性传染的单位，查报告的全部卡片。住院病例需查阅病案资料，填写病例的发病日期、诊断日期。复印30份纸质传染病报告卡，从抽查的30例传染病中查找，不足则另行补充，对补充纸质卡片的要求同上。乡镇卫生院复印10份。对医疗机构的检查结果分别记录于附表1-3、附表1-4。七、组织与实施（一）人员及日程安排根据工作需要，随时安排。具体时间另行通知。督导组成员安排另行通知。（二）备查资料1. 全旗各医疗机构提供资料清单（1）对辖区传染病网络直报数据实时监控记录及异常监测事件反应处理记录。（2）对辖区医疗机构开展传染病网络报告质量督导检查工作记录、总结。（3）对下一级疾控机构及辖区医疗机构开展传染病报告管理相关培训的工作记录、总结。（4）各类传染病监测数据质量评价及分析利用报告。2. 医疗机构检查（1）院内关于传染病暴发或流行、可疑聚集性症候群、不明原因肺炎或不明原因疾病发病、死亡等异常事件的处理机制与流程的文档及相关记录。（2）院内传染病疫情常规分析、通报有关记录。（3）院内传染病报告管理自查工作记录。（4）传染病报告管理专业技术培训考核等有关记录。（5）本年度内、儿、急诊、呼吸、肠道、肝炎门诊等科室的门诊日志及出入院登记本。（6）走访检验科、放射科等临床辅助科室，检查登记本及结果反馈流程。（7）抽查网络直报人员现场操作演示。（三）检查步骤传染病报告质量督导检查以自查为主，*疾控中心将根据*卫生计生局统一安排，择期进行督导。1自查阶段（6、11月）由旗卫生计生行政部门结合本地工作情况按照，组织人员对本地区网络直报工作和统计数据质量分别进行上半年及全年检查。自查工作结束后，要对检查情况认真进行总结, 将本地区的自查总结包括文字材料、统计报表（附）以电子邮件方式和正式文件一同报送至同级卫生计生行政部门和呼伦贝尔市疾控中心。2检查、督导时间旗卫生计生委将适时组织旗疾控中心，组成督导检查小组分赴各地区择期进行督导。旗卫生计生委对于网络直报工作和统计数据质量好的单位予以通报表扬；对于情况差的单位给予通报批评。10附件1 传染病网络直报质量督导检查及评分表4.4 疫情值班电话：无 有2无：0分；有：满分4.5 激光打印机：无 有2无：0分；有：满分被检查单位领导 检查人 检查时间 表1-1 各级医疗机构工作督导检查用表 单位名称： 旗县/市区 医院/卫生院； 单位级别：地市级 县区级 乡镇级检查内容检查项目满分评分原则得分1. 院内传染病报告管理（30分）1.1 门诊日志项目：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊；出入院登记簿项目：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（如果有，请选择）6门诊日志、出入院登记簿项目设置规范：3分；门诊日志、出入院登记簿填写使用规范：3分1.2 检验部门登记项目：送检科室、病人姓名、检验结果、检验日期；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）：无 有3登记规范：1分；对异常结果按照要求进行反馈：2分1.3 影像部门登记项目：开单科室、 病人姓名、检查结果、检查日期；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）：无 有3登记规范：1分；对异常结果按照要求进行反馈：2分1.4 设专门部门及专人负责本院传染病报告数据的常规分析：否 是；如是，是否将分析结果及时在院内通报：否 是；是否制定医院对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程：否 是8无疫情分析：0分；专人负责本院传染病常规分析：2分；分析结果院内及时通报：3分；院内制定针对异常情况的处理机制与流程：3分1.5 建立医院内传染病报告管理自查机制：否 是；如是，分管院长或临床科室主任参与自查：否 是；是否有奖惩：否 是；针对发现的问题是否提出针对性处理及整改措施：否 是8无自查：0分；有自查机制：2分；分管院长或临床科室主任参与自查：3分；有奖惩：2分；有整改措施：1分1.6 专用计算机：无 有；杀毒软件：无 有；宽带上网：无 有；疫情专用电话：无 有2专用网络直报计算机：1分；专用疫情电话：1分2. 院内新进人员、全员传染病报告管理培训（20分） 2.1 培训通知：无 有；参加培训人员签到表：无 有；培训课件：无 有；培训总结：无 有5无：0分；有培训人员签到表：2分；有培训课件：2分有培训总结：1分；2.2 培训内容包括：传染病防治法 传染病报告信息管理规范 卫生部近年下发的部分传染病诊断防制相关文件 网络直报系统数据统计规则10有传染病防治法：2分；有传染病报告信息管理规范：5分；有卫生部近年下发的部分传染病诊断防制相关文件内容：2分；有网络直报系统数据统计规则：1分2.3 培训考核：已答试卷：无 有；考核成绩：无 有5无已答试卷：0分；无已答试卷有成绩单：1分；有已答试卷无成绩：2分；有已答试卷，有对应成绩：满分3. 传染病报告质量（50分） 查阅本年度内、儿、感染等科的门诊日志、出入院登记（查看相应住院病案），查出数15例（门诊10例，住院5例），不足则查阅全部登记；乡镇卫生院查阅5例即可。复印10份纸质传染病报告卡，从抽查的15例传染病中查找，不足则另行补充。乡镇卫生院复印5份。3.1报告率：查出传染病（ ）例，进行网络直报（ ）例，报告率（ ）%；其中门诊：查出传染病（ ）例，进行网络直报（ ）例，住院部：查出传染病（ ）例，进行网络直报（ ）例10实际率*满分3.2 及时报告率：查出传染病（ ）例，进行网络直报（ ）例，及时报告数（ ）例，及时报告率（ ）%；其中门诊：查出传染病（ ）例，进行网络直报（ ）例，及时报告数（ ）例；住院部：查出传染病（ ）例，进行网络直报（ ）例，及时报告数（ ）例10实际率*满分3.3 纸质报告卡填写完整率（ ）% 10实际率*满分3.4 纸质报告卡填写准确率（ ）% 10实际率*满分3.5 医生填写报告卡片与网上录入卡片内容的一致情况：一致数（ ）例，一致率（ ）%；不一致信息主要为（ ）10实际率*满分被检查单位领导 检查人 检查时间 表1-2 法定传染病报告质量检查登记表 旗/县/区 医院/卫生院序号科室类型(1)患者姓名(2)性别(3)年龄(4)职业(5)疾病名称(6)病例分类(7)发病日期(8)诊断日期 (9)是否录入(10)是否及时录入（11）报告卡填写是否完整（12）报告卡填写是否准确（13）报告卡信息与网络报告信息是否一致（14）备注(15)12345678910111213141516171819注：科室类型包括：内科门诊 儿科门诊 感染科门诊 急诊 腹泻病门诊 肝炎门诊 住院部内科 住院部儿科 住院部传染科 其它，请注明（如呼内、消化内科） （8）和（9）住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案；（12）-（15）的填写标准详见方案。 被检查单位负责人 检查员签名 检查日期： 年 月 日15附件2医务人员传染病报告知识知晓情况调查表您好：我是*疾控中心调查人员，受*卫生计生局委托，为了解*各医疗机构医务人员传染病相关知识培训情况及报告运行情况，此次传染病督导特以不记名的形式开展医务人员传染病报告知识知晓情况调查。请您真实作答，以便我们在日后传染病培训过程中提高相关培训侧重点，也为您的单位内部培训提供参考依据。以内、儿、感控、皮肤、急诊等科室为主要调查对象。作答要求：1-15题主要了解掌握情况。以下1-5为填空；6-15为选择题包括单选和多选，可在认为正确的答案序号上划“”。16题以后了解传染病管理运行及培训需求情况。地区： 单位名称： 单位级别： 级 等 所在科室： 1、法定传染病分 类，其中甲类传染病 种，乙类传染病 种，丙类 种。2、甲类传染病为 、 ，按甲类管理的两种乙类传染病为 、 。责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人及病原携带者，应在 小时内完成网络直报。3、责任疫情报告人发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应在 小时内完成网络直报。4、传染病报告病例包括临床诊断病例、 、 、 和 。5、医疗机构应当实行传染病 、 制度，对传染病病人、疑似传染病病人应当引导至 的分诊点进行初诊。6、临床医生填写传染病报告卡时，下面哪些项目是必填的：患者