内科课件 黄疸

河北医科大学中西医结合学院常风云,黄疸,李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160 mol/L，直接胆红素90mol/L,间接胆红素70mol/L，谷丙转氨酶700u/L。,一、概述,1.定义：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主证的一种病证，其中目晴黄染是本病的主要特征。,诊断注意事项,1.要在自然光线下进行2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） A .球结膜下脂肪沉着 B .大量进食含 -胡萝卜素较多的食物, C.使用新生霉素，产生一种无害色素，,2.源流,（1）内经黄疸的病名和病因病机都有详细地记载。如素问平人气象论：“溺黄赤，安卧者，黄疸，目黄者曰黄疸。”灵枢论病诊尺：“身痛面色微黄，齿垢 黄，爪甲上黄，黄疸也。 素问 六元正纪大论提出：“溽暑湿热相薄，民病黄瘅。”。,2.源流,（2）金匮要略对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。 金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之” 的病因学。尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。,2.源流,(3)宋代韩祗和伤寒微旨论阴黄证在论述黄疸的阳证外，详细论述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳治之，无治阴黄法。”(4)元代罗天益在卫生宝鉴中进一步把阳黄和阴黄的辨证施治加以系统化，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。,2.源流,(5)景岳全书黄疸篇提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”，认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。(6) 清代沈金鳌沈氏尊生书黄疸篇描述了“瘟黄”，“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”，认识到黄疸的传染性及严重性。,3.范畴,本病黄疸与现代医学中的黄疸意义相同，大体相当于现代医学中的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。临床中常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆石症、钩端螺旋体病、蚕豆黄和某些消化道肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。,二、病因病机,（一）病因1.外感湿邪疫毒2.饮食所伤3.脾胃虚弱,（一）病因,1.外感湿邪疫毒,夏秋之季，暑湿当令，或因湿热偏盛，,由表入里，蕴结于中焦，湿热郁蒸，不得泄越,若湿热夹时邪疫毒伤人，其势暴急凶险，,为热毒炽盛，伤及营血的危重征候,急黄,黄疸,（一）病因,过食肥甘厚腻或饮酒过度，或饮食不洁,2.饮食所伤,损伤脾胃 郁而化热，熏蒸肝胆,湿浊内生,胆汁外溢,黄疸,（一）病因,3.脾胃虚弱,素体脾胃虚弱气血亏虚，,肝失所养疏泄失职,胆汁外溢,恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，,寒湿内生困遏中焦,肝失疏泄，胆液外溢,土壅木郁,黄疸,（二）病机,黄疸的病理因素：有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，黄疸的形成关键湿邪为患。如金匮要略：“黄家所得，从湿得之”。病机：湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。病变脏腑：脾胃肝胆病理转化与脾胃阳气盛衰密切相关： 中阳偏生湿从热化湿热为患阳黄 中阳不足湿从寒化寒湿为患阴黄,三、诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据1.黄疸：目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染是重要特征。2.消化道症状：食欲减退，恶心呕吐，胁肋胀痛。3.诱因：外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。,（二）病证鉴别,1.黄疸与萎黄2.黄疸与黄胖,黄疸与萎黄,黄疸与黄胖,四、辨证论治,（一）辨证要点 黄疸的辨证，应以阴阳为纲。,（二）治疗原则,化湿邪、利小便化湿邪可以退黄 阳黄-湿热-清热化湿，必要时通利腑气，以使湿热下泄； 阴黄-寒湿-健脾温化。利小便-淡渗利湿，达到退黄的目的。急黄-清热解毒、凉营开窍。阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。,（三）证治分类阳黄,1.热重于湿证主症：身目俱黄，黄色鲜明。 兼症：心中懊恼 ，腹布胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便黄赤,大便秘结，舌脉：舌苔黄腻，脉弦数。证机概要：湿热熏蒸，胆液泛溢。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加味,（三）证治分类阳黄,常用药：茵陈-清热利湿退黄 栀子-清热泄火 大黄-清热泻火，退黄。加减：应用时加茯苓、滑石、车前草利湿清热；胁痛甚加柴胡、郁金、川楝子、元胡疏肝理气止痛恶心呕吐，加陈皮、竹茹、半夏和胃止呕。,（三）证治分类阳黄,2.湿重于热证主症：身目俱黄，黄色不如前者鲜明。兼症：头身困重，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，舌脉：舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。证机概要：湿热困阻，胆汁外溢。治法：清热利湿，健脾化浊。代表方：茵陈五苓散加减。,（三）证治分类阳黄,常用药： 茵陈蒿-清热利湿退黄 茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝-化气行水，使湿从小便而出。加减：湿邪盛，胸腹胀满，呕恶纳差，加苍术、厚朴、半夏、白蔻仁，健脾燥湿； 若腹胀满者，加木香、厚朴行气消胀。,（三）证治分类阳黄,3.胆腑郁热证主症：身目发黄，黄色鲜明。兼症：上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌脉：舌红苔黄，脉弦滑数。证机概要：湿热砂石郁滞，肝胆失疏。治法：疏肝利胆，泄热退黄。代表方：大柴胡汤加减。,（三）证治分类阳黄,常用药：柴胡、黄芩-和解少阳 大黄、枳实-通腹泄热 半夏-和胃降逆 白芍-养阴柔肝 姜、枣-和中加减：应用时可加茵陈蒿、栀子、郁金疏肝利胆退黄恶心呕吐甚，竹茹、陈皮和胃降逆砂石者，金钱草、海金砂、玄明粉利胆化石。,（三）证治分类阳黄,4.疫毒炽热证主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色金黄。兼症：高热口渴，神昏谵语，烦躁抽搐，皮肤瘙痒，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌脉：舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑而数。证机概要：湿热疫毒炽盛，热入心营。治法： 清热解毒，凉血开窍。代表方：千金犀角散加味。,（三）证治分类阳黄,常用药：犀角-凉血解毒 黄连、栀子、升麻-清热解毒 茵陈蒿-清热利湿退黄加减：神昏谵语者，加安宫牛黄丸，清心开窍； 动风抽搐者，加钩藤、石决明，冲服羚羊粉或紫雪丹熄风止痉。 出血者，加侧柏叶、紫草、地榆炭凉血止血,（三）证治分类阴黄,1.寒湿阻遏证主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。兼症：脘腹痞胀，纳呆食少，大便软，神疲畏寒，口淡不渴， 舌脉；舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。证机概要：寒湿中阻，胆失疏泄。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减。,（三）证治分类阴黄,常用药： 附子、白术、干姜-温中健脾化湿 茵陈- 利湿退黄 甘草-和中 加减：应用时可加茯苓、猪苓、泽泻利湿退黄胸胁胀痛-柴胡、香附-疏肝理气。胸闷、呕恶-半夏、陈皮、苍术-健脾燥湿，行气和胃。,（三）证治分类阴黄,2.脾虚湿滞证主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉濡细。证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿浊未清治法：健脾养血，利湿退黄。代表方：黄芪建中汤加减。,（三）证治分类阴黄,加减：可加茵陈、茯苓，利湿退黄。气虚乏力明显者，加党参，并重用黄芪。畏寒肢冷，加干姜、附子温阳祛寒。,（三）证治分类黄疸消退后的调治,1.湿热留恋证症状：脘腹痞满，胁肋隐痛， 饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡。证机概要：湿热留恋，余邪未尽治法：清热利湿代表方：茵陈四苓散。,（三）证治分类黄疸消退后的调治,2.肝脾不和证症状：脘腹痞闷，肢倦乏力