门诊病历模板.xls

模模板板诊诊断断名名称称 标准门诊 急性上呼吸道感染 细菌 病毒混合感染 成人 急性上呼吸道感染 细菌 病毒混合感染 儿童 单纯性感冒 风热型 单纯性感冒 风寒型 感冒咳嗽发热 儿童 扁桃体炎 肿大 咳嗽 成人 急 慢 性咽喉炎 淋巴结炎 化脓性扁桃体炎 喘息性哮喘 上感 急性支气管感染 肺部感染 喘息型支气管炎 鼻炎 风热性 鼻炎 风寒性 暑热中暑 急性肠胃炎 细菌性 消化性溃疡 慢性胃炎 消化不良 腹泻 儿童 胃肠炎 流感型 肠痉挛 阴道炎 泌尿系感染 脑供血不足 心肌供血不足 心绞痛 窦性心动过缓 高血压 低血压 头晕 目眩 头晕 头痛 神经衰弱 失眠 更年期 美尼尔氏眩晕 早孕 酒精中毒 外伤 手术后 牙龈肿痛 牙周炎 甲沟炎 口腔溃疡 口角炎 痔疮 腹胀便秘 外阴炎 盆腔炎 关节炎 手足癣 拨甲 皮肤过敏 皮炎 湿疹 周围神经炎 皮肤瘙痒 荨麻疹 结膜炎 红眼病 疱疹性角膜炎 睑缘炎 麦粒肿 烫伤 疖肿 中耳炎 糖尿病 肺气肿 酒精过敏 缺钙 痛风 子宫内膜炎 单纯疱疹 带状疱疹 牛皮癣 体虚 低血糖 蚊虫叮咬 腱鞘囊肿 根尖炎 皮下异物 正常妊娠监督 身体未特指部位的开放性伤口 急性膀胱炎 慢性支气管炎 慢支 脑卒中 类风湿关节炎活动期 冠心病 反流性食道炎 心功能不全 急 慢性胆囊炎 偏头痛 心率失常 前列腺增生 帕金森氏病 胃肠炎 付医生 感冒 付医生 主主管管资资料料 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 体重 kg 身高 cm BMI LMP 主诉 现病史 部位 性质 严重程度 起病时间 持续时间 发病情况 诱发缓解因素 伴随体 征或症状 慢性疾病状况或未发作的疾病情况 目前用药 情况 既往史 社会史 家族史 系统回顾 标注 阳性和相关的阴性指标 天前开始流清涕 鼻塞 自服 感冒药 后症状未减 随后开始发热 伴咽痛 咳嗽 咳黄痰 在家口服 头孢类消炎药 止咳糖浆等药 咽痛减轻 其余症状未减 平素身体健康 不常生病 很少服药 不吸烟 饮酒少量 1两左右 工作紧张 睡眠时间 小时左右 平时缺乏锻炼 天前开始流清涕 鼻塞 自服 感冒药物 后症状未缓解 随后开始发热 伴咽痛 咳嗽 咳痰 哭闹 烦躁 饮食差 睡觉前咳嗽加重 睡眠不足 经常生病 自汗 盗汗 发热重 怕风 有汗或无汗 头胀痛 结膜充血 鼻塞流 脓涕 打喷嚏咳嗽 痰粘稠 色白或黄 口渴咽痛 喜饮 咽喉红肿疼痛 舌尖边红 舌苔薄白或薄黄 便秘 两 天后喉咙痛一两天 后出现感冒症状 天前开始发热 怕冷 寒战 精神倦怠 发热较轻 无汗 或微汗 鼻塞流清涕 打喷嚏 咳嗽有痰 痰液清稀 咽 喉发痒不予饮 咽红不显著 舌苔薄白 天前开始流清涕 鼻塞 自服 感冒药物 后症状未缓解 随后开始发热 伴咽痛 咳嗽 咳痰 无痰 哭闹 烦躁 饮食差 睡觉前咳嗽加重 睡眠不足 经常生病 自汗 盗汗 天前开始嗓子肿痛 吞咽疼痛 食欲不振 喜吃辣 自 服 感冒药 后症状未减 随后开始发热 伴咽痛 咳 嗽 咳黄痰 在家口服 头孢类消炎药 止咳糖浆等药 咽痛减轻 其余症状未减 平素身体健康 不常生病 很 少服药 不吸烟 工作紧张 睡眠时间 小时左右 平时 缺乏锻炼 咽痛 咳嗽 天 有无 色痰 局部淋巴结肿大 疼痛和压痛 畏寒 发热 头痛 形成 脓肿 头痛发热 四肢酸痛 食欲不振 咽部干燥 灼热感或异 物感 咽部疼痛 吞咽不便 同时伴有鼻塞流涕 声嘶 等症状 咳嗽 喘息 呼吸困难 胸闷咳痰哮喘症状 与哮喘相关的 症状有咳嗽 喘息 呼吸困难 胸闷 咳痰等 发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难 被迫采取坐位或呈端坐呼吸 干咳或咯大量白色泡沫痰 出现紫绀等 鼻塞 流涕 咽痛 咳嗽 咳痰 头痛 发热 前因受凉 后出现鼻塞 流涕 咽痛 咳嗽 咳痰 伴头痛 发热 自测体温 口服药物症状改善不明显 来就诊 反复咳嗽 咳血 加重伴咳浓痰 病人 因受凉出现咳嗽 咳痰 咳血 到医院就诊 经治疗后好转 此后每逢受凉 或季节变换 出现上述症状 诊断支气管扩张 病人出现 上述症状加重 咳少量鲜血 伴浓痰 喘息轻 无发热及 胸痛 来就诊 反复咳嗽 喘息 加重伴咳痰 前病人因受凉出现咳嗽 咳痰 无发热 到医院就诊 经治疗好转 此后每逢季节 更替或刺激性气体后出现上述症状加重 多次入院治疗 诊断支气管哮喘 病人劳动能力及耐力呈进行性下降 天前出现上述症状加重 伴咳痰 无呼气性呼吸困难 流黄涕 鼻塞 天 伴咽部不适及轻微咳嗽 无发热 过去 有过敏性鼻炎史 睡眠差 大便 通畅 流清涕 鼻塞 天 伴咽部不适及轻微咳嗽 无发热 过去 有过敏性鼻炎史 睡眠差 大便 通畅 小时前在外吃饭后 出现恶心 呕吐 次 随后阵阵痛 腹泻 次 粘液水样便 无发热 间断性上腹痛 返酸 烧心8余年 加重2天 呕血 黑便 6小时 8余年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛 返酸 烧心 餐后半小时明显 自服一些制酸胃药 可缓解 近 两天来加重 纳差 服药后无效 3小时前突觉上腹胀 恶心 头晕 先后两次解柏油样便 共约500g 并呕吐咖 啡样液1次 约200ml 此后心悸 头晕 出冷汗 发病以 来 无发热 平素二便正常 睡眠好 既往30年前查体时发现 肝功能异常 经保肝治疗后恢复正常 无手术 外伤和药 物过敏史 无烟酒嗜好 病儿每天的大便次数超过三次 大便呈稀水样 粘液样或 脓血样 有时还伴 有发热 恶心 呕吐等症状 由于频繁 腹泻和呕吐 病儿体内失去大量水分和电 解质 因而可发 生脱水 脱水时常表现为尿少 眼窝凹陷 哭无泪 皮肤 干燥和 体重下降 严重的出现嗜睡 烦躁等 天前受凉后出现恶心 呕吐 次 为胃内容物 发热 度 随后出现腹痛 腹泻 样便 泡沫 每天 次 肚子痛 大便前会更严重 大便后会减轻 有时候没有大 便也痛 一天大概痛两三次 不确定 白带增多 呈乳白色或黄色 有时为脓性白带 常呈泡沫 状 有臭味 严重者有血性白带 尿痛 尿频 血尿 尿频 尿急 尿痛 伴发热 天前病人因劳累出现尿频 尿急 尿痛 寒战 高热 伴肉眼血尿 腰痛 乏力 来 就诊 头晕 头昏 头脑不清晰 健忘 突然发生的胸骨中上部的压榨痛 紧缩感 窒息感 烧灼 痛 重物压胸感 胸疼逐渐加重 数分钟达高潮 并可放 射至左肩内侧 颈部 下颌 上中腹部或双肩 伴有冷汗 以后逐渐减轻 持续时间为几分钟 经休息或服硝酸甘油 可 缓解 不典型者可在胸骨下段 上腹部或心前压痛 有的 仅 有放射部位的疼痛 如咽喉发闷 下颌疼 颈椎压痛 老 年人症状常不典型 可仅感胸闷 气短 疲倦 老年糖尿 病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现 头痛 眩晕 心悸 气喘 甚至心绞痛 心律失常或心 源性休克 年前在 医院确诊为高血压 经用药后有所下降 前年曾 一度停药两个月 后又感觉头晕 血压又上升至1 mmHg 现病史 并发症 服用药名 用量 每天 次 每次 片 服药时间 上午 下午 峰值时间 上午 下午 家族遗传史 家庭中 患有高血压 生活方式 口味偏咸 吃隔夜饭菜 快餐 运动 散步30分钟 天 睡眠 小时 无烟酒不良嗜好 精神和情绪 病情轻微症状可有 头晕 头痛 食欲不振 疲劳 脸色 苍白 消化不良 晕车船等 严重症状包括 直立性眩晕 四肢冷 心悸 呼吸困难 共济失调 发音含糊 甚至昏 厥 需长期卧床 头晕 眼花 耳鸣 目眩 干呕 出虚汗等症状 全身 软弱无力 头晕 头痛 身体乏力 心不在焉 工作状态不好 精神疲劳 神经过 敏 头部不适 睡眠障碍 自疑有病 月经紊乱 月经经常延迟 甚至几个月才来潮一次 经量 也 逐渐减少 阵热潮红 一阵阵地发热 脸红 出汗 伴有 头晕 心慌 持续时间为一两分钟或12分钟 15分钟不等 神经 精神障碍 血压上下波动较明显 情绪不稳定 易 激动 性格变化 记忆力减退等 心血管及脂代谢障碍 出 现冠心病 糖尿病 运动系统退化 腰 背四肢疼痛 出 现 肩周炎 颈椎病 眩晕 耳鸣 恶心 呕吐 出汗等症状同时出现 月经停止 乳房有刺痛 膨胀和搔痒感 常有恶心 呕吐 的 感觉 皮肤颜色有变化 阴道黏膜变色 容易疲倦 频尿 兴奋期 表现为颜面潮红或苍白 眼结膜充血 欣快和兴 奋 谈话滔滔不绝 行为失控 易怒 易喜 易悲 易感 情用事 常有恶心 呕吐 共济失调期 动作笨拙 步态 不稳 语言不清 昏睡期 面色苍白 皮肤湿冷 口唇青 紫 呼吸减慢有鼾音 体温下降 由躁动进入昏睡或昏 迷 大小便失禁 甚至呼吸循环中枢抑制而死亡 疼痛 腰部活动受限 受伤局部可见皮肤淤血斑 肿块 擦痕等 伤口缝合 包扎 天 局部伤口干燥 无红肿 无渗出液 愈合正常 有牙石存在 牙龈红肿 碰触易出血 牙齿松动 牙槽骨 吸收 有牙周袋 脚趾甲大 红肿 脚趾里有脓 碰一下很痛 舌头两侧以及口腔内壁有白色的黏膜 脱落后感觉有点粘粘 现在嘴唇内壁也有 但不会痛 像死皮似的 排便出血 疼痛 肿块 腹胀 大便几天一次 大便干燥 急性外阴炎的症状 先感到外阴不适 继而出现瘙痒及疼 痛 或有灼热感 同时可出现外阴部位 包括大 小阴唇 阴蒂 皮肤及粘膜有不同程度的肿胀充血 严重时还会形成 糜烂 溃疡 或出现大片湿疹等 并伴有排尿痛 性交痛 另外 外阴部位出现毛囊炎时 也可以因脓肿的发生而使 外阴高度肿胀及疼痛 进而形成疖肿 慢性外阴炎的症 状 外阴瘙痒 皮肤增厚 粗糙 皲裂 也可以伴有排 尿痛或性交痛 急性盆腔炎症状 下腹痛 左侧或两侧 腰骶部疼痛 腰酸下坠 下腹涨痛 坠痛 腰酸等症 或因长时间站立 过劳 性交 或经前期加重 重者影响工作 或下腹痛 或伴有白带增多 月经紊乱 经血量多痛经 性感不快等 症状 慢性盆腔炎症状 腰酸 腹痛比较明显 白带量增 多 有的会跟附件炎相似 白带发黄 或者是黄绿色 有 坠 痛感 用手按也会有一定的压痛 会导致一定的月经不调 在劳累 性交后 月经前后病情加重 盆腔炎一般会伴随 有盆腔积液 膝关节疲劳 酸软无力 劳累 走路时疼痛加重 遇风雨 天 更加严重 1 角化患部皮肤干燥 脱屑 角化过度 以致明显增厚 冬季易较裂 2 水疱患部出现群集可散 得深在水疱 不 易穿破 痒感明显 水疱出现数日后自然吸收 表面脱屑 此起彼伏 反复发作 3 丘疹常见于足跟边缘及足 右 加庶 弓部 呈环形或弧形状小片丘疹群 骚痒明显 有鳞 状 脱屑 手掌心和指向也可发生 夏重冬轻 4 湿烂主要 见于足趾间 表皮潮湿浸软色白 表皮剥脱后可见基底鲜 红而糜烂 骚痒较重 可继发细菌感染而有恶臭 皮肤瘙痒 某些部位出现红斑或者大片潮红 皮肤出现灼 热 甚至疼痛 局部明显肿胀 皮肤上长出小疙瘩 但又不像 粉 刺 出现一串串的小水泡 局部皮肤溃烂 急性湿疹 初期为红斑 自觉灼热 瘙痒 继之在红斑上 出 现散在或密集的丘疹或小水疱 搔抓或摩擦之后 搔破而 形 成糜烂 渗液面 日久或治疗后急性炎症减轻 皮损干燥 结痂 鳞屑 而进入亚急性期 慢性湿疹 皮肤逐渐增厚 皮纹加深 浸润 色素沉着等 主要自觉症状是剧烈瘙痒 1 感觉症状 病初多为肢端麻木或疼痛 也可有感觉过敏 或异常 如蚁走感 以后感觉减退甚至消失 典型者呈手 套 袜套型感觉障碍 2 运动症状 四肢远端为主的弛 缓 型不全瘫痪 肌张力减低 腱反对减少或消失 稍后可有 肌 肉萎缩 3 植物神经功能障碍 如手足部血管舒缩 出 汗 皮肤苍白 变冷或发红发热 变嫩或角化过度 干燥 易裂等 另外因病因不同 临床表现有其特点 如呋喃类 药物中毒时运动障碍不明显 而疼痛和植物神经症状突 出 如系单一颅神经病变 则常见周围性面神经炎 Bell面瘫 半侧颜面部肌肉瘫痪 额纹消失 眼闭 合不全 病侧鼻唇沟变浅 口角下垂 露齿时口角歪向健 侧 体一开始时痒 什么都没有 搔痒后皮肤发红 有小苞出 现 过一段时间不管它也就好了 多为夜间出现瘙痒状况 全身皮肤瘙痒随后出现皮疹 天 双眼发烫 烧灼 畏光 眼红 自觉眼睛磨痛 像进入沙 子 般地滚痛难忍 紧接着眼皮红肿 眼眵多 怕光 流泪 早晨起床时 眼皮常被分泌物粘住 不易睁开 有的病人 结膜上出现小出血点或出血斑 分泌物呈粘液脓性 有时 在睑结膜表面形成一层灰白色假膜 角膜边缘可有灰白色 浸润点 严重的可伴有头痛 发热 疲劳 耳前淋巴结肿 大等全身症状 早期 会感到双眼发烫 畏光 自觉眼睛磨痛 像有沙子般的 滚痛 紧接着眼皮红肿 流泪 早晨起床时 眼皮常有分泌物 粘住 不一睁开 有的结膜炎上出现小血点 血斑 分泌物呈 粘脓性 严重伴有头痛 发热 疲劳等症状 双眼睑无肿胀充血 结膜结状充血 结膜囊内未见异常分 泌物 角膜下方可见点状上皮浸润 前方清 深浅正常 刺疼 干燥感 奇痒 初起有眼睑痒 痛 胀等不适感觉 之后以疼痛为主 少 数 病例能自行消退 大多数患者逐渐加重 检查见患处皮肤 红 肿 触摸有绿豆至黄豆大小结节 并有压痛 脱皮 起水泡 疼痛 疖子开始为小的红色肿块 逐渐变大 里面充满脓汁 疖 子周围疼痛 压痛 疖子头为黄色或白色 中间有脓汁 1 化脓性中耳炎 发热 耳痛 特别是小儿耳痛症状明显 约两三天后耳道流脓 脓出后痛减轻 慢性中耳炎呈常年 流脓 有时是急性发作 主要是以流脓为主 如果有并发 症则会出现并发症的症状 常见的并发症有耳源性脑膜 炎 脑脓肿 迷路炎 面神经麻痹 耳后骨膜下脓肿等 2 非化脓性中耳炎 耳闷塞感 听力下降 自听过强 耳 鸣 多尿 多饮 多食 加重伴乏力 视物不清 患者无明显诱 因出现多尿 多饮 多食 日饮开水5000ml 进主食 G 到医院就诊 经检查诊断 糖尿病2型 口服降糖药物 治疗 未系统控制饮食及监测血糖 现出现乏力 视物不 清等症状 来就诊 通气功能障碍 胸闷 气急加剧 严重时可出现呼吸功能 衰竭的症状 如紫绀 头痛 嗜睡 神志恍惚 全身发痒 全身或局部出现红疙瘩 红斑点 持续时间多 为一到两天 红肿和瘙痒外 还出现喉头水肿致呼吸困难 的情况 如果抢救不及时可致死亡 1 儿童 不易入睡 不易进入深睡状态 入睡后爱啼哭 易惊醒 入睡后多汗 阵发性腹痛 腹泻 抽筋 胸骨疼 痛 X 型腿 O 型腿 鸡胸 指甲灰白或有白痕 厌食 偏食 白天烦躁 坐立不安 智力发育迟 说话晚 学步晚 13个月后才开始学步 出牙晚 10个月后才出牙 牙齿排列稀疏 不整齐 不紧密 牙齿呈黑尖形或锯齿形 头发稀疏 健康状况不好 容易感冒等 2 青少年 生长 疼 腿软 抽筋 体育课成绩不佳 乏力 烦躁 精力不 集 中 容易疲倦 偏食 厌食 蛀牙 牙齿发育不良 易过 敏 易感冒等 3 青壮年 经常性的倦怠 乏力 抽筋 腰 酸背疼 易过敏 易感冒等 4 孕妇及哺乳期妇女 牙齿 松 动 四肢无力 经常抽筋 麻木 腰酸背疼 关节疼 风 湿 疼 头晕 并罹患贫血 产前高血压综合征 水肿及乳汁 分泌 不足 5 老年人 老年性皮肤病痒 脚后跟疼 腰椎 颈 椎疼 痛 牙齿松动 脱落 明显的驼背 身高降低 食欲减退 消 化道溃疡 便秘 多梦 失眠 烦躁 易怒等 半夜或清晨急性发作 有发热 头痛 口干口苦关节红肿 热痛 轻度发热 下腹疼痛 白带增多等 白带有时为血性 如 果系厌氧菌引起的 则分泌物恶臭 有的月经不规则 如 果 炎症较重 可蔓延至子宫肌层 而成为子宫肌炎 并在其 中形成很多小脓肿 如果炎症向外扩展可造成盆腔炎 检 查时可发现子宫触痛并增大 两旁组织压痛及增厚 1 急性发热之后 自觉患部灼痒 紧张不适 并迅即出现 红斑 2 红斑迅速变为粟粒至绿豆大小的簇集水疱 疱 液 透明或混浊 3 水疱破裂后展出糜烂面 如无继发感染 数日后干燥结痂 痂皮脱落后可遗留暂时性色素沉着 4 附近淋巴结可肿大 呈点滴状皮疹 色泽鲜红而发展迅速 鳞屑较多并易脱落 多伴有自觉程度不一的瘙痒感 心悸 乏力 出汗 饥饿感 面色苍白 震颤 恶心呕吐 意识模糊 精神失常 肢体瘫痪 大小便失禁 昏睡 昏迷等 有刺痛感 在刺伤处可出现水肿性红斑 丘疹或风团 在 损 害中央有一针头大暗红色的瘀点 压疹时不能完全褪色 在疼点周围出现苍白圈是其特征 皮疹2 3d自行消退 皮 疹反应的程度因人而异 有的人被叮咬后可毫无症状 有 的仅有轻度的瘙痒和微痛 但对某些过敏者可出现明显的 红肿 甚至大片瘀斑 伴有剧烈的瘙痒和灼痛感 多附着于关节囊上或腱鞘内 可与关节腔 腱鞘沟通 有 单房性或多房性 囊内为胶样粘液 外面出现一种发展缓 慢的小肿块 呈圆形或椭圆形 高出皮面 初起质软 能 触有轻微波动感 日久纤维化后 则可变硬 多无症状 少数按之有酸胀 疼痛或自觉无力感 发于 月国 窝 内者 直膝时呈鸡蛋大 屈膝时则在深处而不易摸清楚 有部分腱鞘囊肿可自消 但时间较长 牙痛 牙龈肿痛 食用刺激性的食物引发疼痛 皮下异物 LMP200 EDC200 周孕检查 工作时不慎 部位 被 割伤 分钟 流血不止 尿频 尿急 尿痛 血尿 天 咳嗽 咳痰 加重伴喘息或气急 病人因受凉出现咳嗽 咳痰等症状 到医院就诊 给予抗感染治疗 症状好转 此后每逢受凉或季节转换 上述症状反复发作 诊断 慢性支气管炎 一般晨间咳嗽较重 白天从较轻 晚间睡前有阵咳或排痰 咳痰 常以清晨排痰较多 痰液 一般为白色粘液或浆液泡沫性 偶可带血 喘息或气急 常伴有哮鸣音 有劳动或活动后气喘 严重时生活难以 自理 左右侧肢体感觉 运动障碍 患者无明显诱因出现左右侧 肢体感觉 运动障碍 头痛 头昏 言语不清 吞咽呛咳 大小便不能自理 到医院就诊 经检查诊断 脑卒中 经治疗病情平稳 但仍有左右侧肢体感觉 运动障碍 需 继续药物及康复治疗 关节肿痛 晨僵 患者无明显诱因出现某一关节疼痛 僵 硬 以后关节肿大日渐疼痛 关节肿痛 从四肢远端的小 关节开始 腕 掌指关节或近端指间关节肿 对称性关 节肿 3个或3个以上关节肿 晨僵明显 活动困难 随病 史延长 出现关节畸形 生活不能自理 反复胸闷 心悸 胸痛 憋气 病人于 前因劳累或情绪激 动出现胸闷 心悸 憋气 胸痛 以左侧为著 并可放射 至左肩 左臂 夜间可平卧 饮食 睡眠欠佳 口服复方 丹参滴丸等药物症状有减轻 前出现上述症状加重 活 动后加重 夜间无阵发性呼吸困难 无发热 无咳嗽及 咳痰 休息及口服药物后症状改善不明显 来就诊 胸骨后不适 烧灼 前无明显诱因出现胸骨后不适 伴有 烧灼感 疼痛 进食时症状加重 可放射至颈部或背部 反复呼吸困难 前病人出现呼吸困难 劳累 休息时呼吸 困难 伴咳嗽 咳痰 粉红色泡沫样痰 无发热 伴纳 差 恶心 呕吐 腹痛 腹胀 加重伴 不伴发热 天前病人因进食高脂饮 食后出现腹胀 腹痛 呈持续性 可阵发性加重 伴发 热 恶心 伴 不伴呕吐 头痛 恶心 呕吐 天 前病人因疲劳 情绪激动 睡眠欠 佳 月经期出现头痛 恶心 呕吐 头痛多位于额 眼眶 部 多见于一侧 呈强烈跳痛 钻痛 胀痛 伴 不伴面色 苍白 腹胀 心悸 心前区不适 前病人因疲劳 情绪激动出现心悸 心 前区不适 无腹痛 进行性尿频 尿滴沥 天前病人出现尿频 夜间明显 随 后出现排尿费力 逐渐加重 排尿困难 尿滴沥 震颤 运动减少 病人无明显诱因出现震颤 运动减少 静止性震颤为主 表情缺乏 书写困难 行走慌张步态 天前受凉后出现恶心 呕吐 次 为胃内容物 发热 度 随后出现腹痛 腹泻 样便 泡沫 每天 次 天前开始发热 怕冷 寒战 精神倦怠 发热较轻 无汗 或微汗 鼻塞流清涕 打喷嚏 咳嗽有痰 痰液清稀 咽 喉发痒不予饮 咽红不显著 舌苔薄白 客客观观资资料料 一般情况 精神状态 皮肤 五官 颈部 淋巴结 胸部 乳房 心血管 腹部 肌肉和骨骼 生殖器 神经 其他实验室检查和生化检验 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 鼻腔粘膜 通气 咽部充血 扁桃体 肿大 有无分泌物 双肺呼吸音 左肺 闻及干 中湿罗音 右肺 闻及干湿罗音 心率 次 分 律齐 大便顺畅 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 鼻腔粘膜 通气 咽部充血 扁桃体 肿大 有无分泌物 双肺呼吸音 左肺 闻及干 中湿罗音 右肺 闻及干湿 罗音 心率 次 分 律齐 大便顺畅 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 咽部充血 扁桃体 心肺 便秘 天 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 咽部充血 扁桃体 心肺 大便 通畅 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 咽部充血 扁桃体 心肺 大便 通畅 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 咽部充血 扁桃体 心肺 大便 通畅 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 咽部充血 扁桃体 心肺 大便 通畅 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 咽部充血 淋巴结肿大 压痛 心肺 大便 通畅 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 咽部充血 扁桃体 心肺 大便 通畅 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神差 咽红 双侧扁桃体 肿大 见脓栓 咽后壁可见淋巴 滤泡 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 腹软 无压痛及反跳痛 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇有无紫绀 胸廓呈桶状 双肺呼吸音低 双肺可闻及干 湿性罗音 发作于中下部 位置固定 心率 次 分 律齐 腹 软 无压痛及反跳痛 杵状指 趾 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 口唇有无 紫绀 胸廓对称 双肺呼吸音粗 双肺可闻及哮鸣音 心率 次 分 律齐 腹软 双下肢无水肿 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 鼻腔通气 鼻粘膜 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 皮肤弹性尚 可 心肺 腹平坦 肝脾不大 腹部未扪及有包块 无压痛 肠鸣活跃 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神清 面色稍苍 白 四肢湿冷 巩膜无黄染 皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣 全身浅表淋巴结不大 心肺无异常 腹平软 未见腹壁静脉 取曲张 中上腹轻压痛 无肌紧张和反跳痛 全腹未触及包 块 肝脾未及 移动性浊音 肠鸣音10次 分 双下肢 无水肿 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 皮肤弹性尚 可 心肺 腹平坦 肝脾不大 腹部未扪及有包块 无压痛 肠鸣活跃 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 急性病 容 心肺 腹软 无压痛及反跳痛 双肾区叩击痛 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 心肺正常 服软 外阴发育正常 阴道平滑 白带增多 呈乳白色或 黄色 宫颈光滑 子宫大小正常 附件区无压痛 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 急性病 容 心肺 腹软 无压痛及反跳痛 双肾区叩击痛 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 血压1 mmHg 测量时间 上午 下午 身高 cm 体重 kg BMI 体重偏 眼底A V 心率 次 分 律齐 各 瓣膜区无杂音 建议查尿常规 正常建议查空腹血糖 mmol L 建议查血脂 甘油三酯 TG mmol l 总胆固醇 CHOL mmol l 高密度脂蛋白胆固醇 HDL CH mmol l 低密度脂蛋白胆固醇 LDL CH mmol 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 心肺正常 服软 外阴发育正常 阴 道平滑 宫颈光滑 子宫如鹅蛋大小 附件区无压痛 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 口唇无紫绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律不齐 A2 P2 心音低 各瓣膜可闻及杂音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下肢无水肿 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 律 不齐 脸颊肿大 牙龈肿 脚趾甲大 红肿 口腔内见溃疡面 肛周可见疮状物 腹胀 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 心肺正常 服软 外阴发育正常 阴道平滑 白带增多 呈乳白色或黄 色 宫颈光滑 子宫大小正常 附件区无压痛 BP mmHg P 次 分 R 次 分 T 度 心肺正常 服软 外阴发育正常 阴道平滑 白带增多 呈乳白色或黄 色 宫颈光滑 子宫大小正常 附件区压痛 关节肿大 患部皮肤可见癣状物 皮肤瘙痒 某些部位出现红斑或者大片潮红 皮肤出现灼热 甚至疼痛 局部明显肿胀 皮肤上长出小疙瘩 但又不像粉 刺 出现一串串的小水泡 局部皮肤溃烂 急性湿疹 初期为红斑 自觉灼热 瘙痒 继之在红斑上出现 散在或密集的丘疹或小水疱 搔抓或摩擦之后 搔破而形成糜 烂 渗液面 日久或治疗后急性炎症减轻 皮损干燥 结痂 鳞屑 而进入亚急性期 慢性湿疹 皮肤逐渐增厚 皮纹加 深 浸润 色素沉着等 主要自觉症状是剧烈瘙痒 皮肤瘙痒 某些部位出现红斑或者大片潮红 皮肤出现灼热甚 至疼痛 局部明显肿胀 皮肤上长出小疙瘩 但又不像粉刺 出现一串串的小水泡 局部皮肤溃烂 全身可见红色斑疹 大小形状不等 高出皮表 双眼红肿畏光 双眼红肿畏光 双眼红肿畏光 双眼红肿畏光 眼皮见米粒样肿物 烫伤部位起水泡状 或水泡破裂 疖肿部位红肿 可见脓性分泌物 可见耳朵流脓 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神清 面色稍苍 白 巩膜无黄染 皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣 全身浅表淋 巴结不大 心肺无异常 腹平软 未见腹壁静脉曲张 无肌 紧张和反跳痛 全腹未触及包块 肝脾未及 移动性浊音 肠鸣音4次 分 双下肢无水肿 可见长约 cm深达 创口 小血管有活动出血 尿常规 颜色 黄 透明度 清 镜检 未见异常 HP WBC HP RBC HP 脓细胞 HP 查体 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神清 面色稍苍 白 巩膜无黄染 全身浅表淋巴结不大 桶状胸 双肺可闻及 湿和干罗音 有广泛哮鸣音 腹平软 未见腹壁静脉曲张 无压痛 无肌紧张和反跳痛 全腹未触及包块 肝脾未及 移动性浊音 肠