介入心脏病学

1,介 入 心 脏 病 学（ Interventional Cardiology ),华中科技大学同济医学院协和医院 冯义柏,总 论,2,介入心脏病学 - 是专门通过各种途径从体外送入并操作某种特殊器械（通常是心导管），由心腔内进行心脏病诊断和治疗的学科。 特点： 疗效好- 不亚于外科 创伤小- 微创 患者易于接受- 几无痛苦 （ 仍然有一定风险 ! ）,3,一、介入心脏病学的开创和发展,首例临床应用： 1929年, 德国 医生 Forssmann 在自己身上成功 进 行了右心导管术。 右心导管从左上肢静脉插入经由左锁骨下静脉、上腔静脉、到达右心房。,4,插管技术的进展： 早期采用血管（静、动脉）切开法。 现代采用血管穿刺法(Seldinger 技术)： 1953年Seldinger 发明了经皮血管穿刺技术，操作更趋简便，损伤小，可重复。,5,Seldinger 血管穿刺技术,6,现代科技推动了介入心脏病学的进步： 包括： 医学理论的发展 先进的影象设备 医用电子仪器 材料、工艺技术,7,现代介入心脏病学包括的内容： 诊断性- 治疗性-右心导管、造影术 经静脉人工心脏起搏术左心导管、造影术 经皮冠状动脉腔内成形术冠状动脉造影 （扩张，支架，旋磨， 心内膜心肌活检 旋切，激光）心血管腔内超声检查 经皮心脏瓣膜、血管成形心电生理检查 （球囊，支架，人工瓣膜）（心电描记，程序电刺激） 经皮先心病缺损封堵术 心律失常消融术,8,二、心脏介入术基本条件（一）、介入操作班子： 术者，助手，护士（12名），技术员（12名），麻醉师（必要时）。（二）、仪器设备： X线透视成象系统（ C形臂，影象增强，记录回放），X线防护设备，心电监护仪、生理（ 心电、压力 ）记录仪， 高压注射器， 程序刺激仪，射频消融仪，-等等。（三）、心肺复苏设备： 除颤器，临时心脏起搏系统，供氧和吸引设备，抢救药品。（四）、各种特殊器材： 介入术器械，导管，电极，导引钢丝-等等。,9,现 代 的 心 导 管 室,10,各种不同用途的介入器械,11,三、心脏介入操作的基本要求：（一）、技术熟练，配合默契，认真负责的手术班子；（二）、准备齐全，状态良好的仪器设备；（三）、严格无菌消毒；（四）、患者充分术前准备 - 严格掌握适应症、禁忌症；尽量稳定病情； 术前谈话，知情同意。,12,四、介入心脏病学的应用范围,主要包括: 冠心病 心律失常 瓣膜性心脏病 先天性心脏病 其它,13,（一）、冠心病介入性诊断和治疗,1、冠状动脉造影 诊断冠心病的金标准 包括： 选择性 与 非选择性 主要应用选择性冠状动脉造影： 方法-使用特制导管，插入冠状动脉口，直接注入造 影剂。 基本技术：Sones 法（1960）- 经肱动脉切开插管 Judkins 法（1967）- 经股动脉穿刺插管 （目前已有经桡动脉穿刺插管） 1973年，国内开始进行选择性冠状动脉造影。,14,选择性冠状动脉造影,心导管室,Judkins 造影管,左冠管,右冠管,猪尾管,15,16,选择性冠状动脉造影,左前降支正常 左前降支狭窄,冠脉造影管,17,选择性冠状动脉造影,右冠脉狭窄,左旋支狭窄,18,2、经皮穿刺冠状动脉腔内成形状术（PTCA）,方法和目的：在冠状动脉造影的基础上，使用特殊的 球囊导管系统，扩张冠状动脉内径，解除狭 窄，改善心肌血供。应用史：1977年，德国医生 Gruentzig 创立。 1977.91985.10，Gruentzig共做2623例, 成功率 90.1%，并发AMI 3.1%， 需急诊搭桥术 2.9%，死亡 0.08%。 1983 1985年，国内西安和苏州最早开展 PTCA术。,19,经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA）,术前 扩张 术后,左旋支狭窄,20,3、经皮穿刺冠状动脉内支架安置术,方 法： 在PTCA术的基础上，将金属或塑料制成的支架（ stent )置于冠状动脉内狭窄处，支撑血管壁。1987年开始用于临床。 应用史： 临床首例支架应用，1986年Sigwart和Puel （N Engl J Med, 1987, 316:701)。,21,冠脉内支架大大提高了PTCA的成功率： 有效的处理了冠脉夹层、急性血管闭塞； 降低了再狭窄的发生率（从40% 20%）。推动了经皮冠脉介入治疗（PCI）的发展： 近年来，国内PCI发展迅速，每年增长30%40% 。 目前，国内PCI新技术的应用已达到或接近国外同步水平。 2001年，全国完成PCI 1.6万例，总成功率 97% 。 2011年，我国PCI 数量33.2万例，位居全球第二。 2011年统计： 我国冠心病超过1000万，其中1/3可行支架介入治疗； 心肌梗死一年60万，仅2万人进行了介入治疗,22,支架内再狭窄仍然有待进一步研究解决： 再狭窄主要原因 - 血管内膜增生 目前研究进展 - 抑制内膜增生, 抗血小板聚集 射线源支架： 在一定时间内载荷有一定剂量的放射线，在局部发挥作用。 药物包被支架： 紫杉醇类（paclitaxel） 抗平滑肌细胞增殖及迁移。雷帕酶素（rapamycin） 抗炎症及抗细胞增殖。 初步观察，前景光明，尚待进一步研究证实。,23,4、其他冠状动脉内介入诊治技术：,1、冠脉内超声； 2、冠脉内粥样斑块旋切术，旋磨术； 3、冠脉内粥样斑块激光、射频、超声 成形术。,24,1、造影,2、PTCA,3、支架,4、旋磨,25,（二）心律失常的介入诊断和治疗,临床上心律失常大致可分两大类： 1、快速性心律失常- 心动过速，扑动，颤动。 治疗 消除折返或异位兴奋灶 2、缓慢性心律失常- 心动过缓，传导阻滞，逸搏，静止。 治疗 人工建立异位起搏点,26,心脏电生理的研究加深了对心律失常发生机制的认识：临床心电生理检查技术- ( 心内 ，食道 ） 主要包括： 记录心内电图 和 心脏程序电刺激 临床应用： 心律失常的发生机制（折返性，自律性）； 心律失常的发生部位； 窦房结、房室结的功能； 心房、心室肌，及全传导系统不应期测定。,27,1、快速性心律失常的介入治疗: 主要应用：心导管消融术 和 ICD 置入。 （ ICD - 埋藏式自动心脏复律除颤器 ） 心导管消融术- 在心电生理检查的基础上，通过心导管将电能、激光、冷冻、化学药剂，或 射频电流 送到心脏特定部位，以治疗心律失常。,28,（1）、射频消融术,射频消融仪,导管电极心腔内电图标测,心腔内电图,多导电生理记录仪,29,射频消融术主要用于： （1）房室折返性或房室结内折返性心动过速 （2）预激综合症伴有心房颤动快速心室率 （3） I 型心房扑动，阵发性房性心动过速 （4）特发性室性心动过速，束支折返性心动 过速 （5）心房颤动特点：成功率高（ 90 95% 以上 ）； 安全性大； 并发症少；复发率低；创伤性小；恢复快。,30,射频消融术目前尚未完全解决的快速性心律失常： 心房颤动； 非典型房扑； 器质性室性心动过速。 （局灶性房颤的射频消融治疗有一定进展）,31,（2）ICD的临床应用： （ ICD - 植入型心律转复除颤器 ）心脏电除颤 - 是短时间内经胸壁或直接向心脏施放高压强电流，使所有心肌纤维同时瞬间除极，消除快速心律失常的一种治疗方法。应用范围： 严重快速性心律失常，药物治疗无效。 尤其是恶性室速、室颤，首选电除颤。特 点： 疗效高，起效快，无药物毒付作用。,32,心源性猝死是现代医学面临的一个重大问题！,美国每年死亡大约40 50 万人主要原因：先出现室速，很快恶化成室颤总死亡率高，超过75% （尤其在院外）立即行电除颤是最好的抢救办法,33,心脏电除颤（体外，体内）,经胸壁除颤 - 使用体外除颤器，体积大，需要专业人员操作，院外发病难起作用。,34,公共场所下的除颤器,美国旧金山机场候机厅,35,紧急除颤器,36,ICD （植入式心律转复除颤器） 可植入人体内，自动识别心律失常，在 1020秒内放电，此时除颤成功率几100% 。,37,世界上人体第一例 ICD ， 1980 年 2 月 4 日， 在美国 Johns Hopkins 大学医学中心 ， 由Mirouski et al. 植入。 1999年，世界年植入量，超过6万只（美国近3万只）；国内植入总数200只左右。目前 ICD 发展状况： 功能越来越多 超速抑制， 心脏起搏， 抗心衰， 单腔到多腔，信息储存 ； 手术越来越简便 由开胸 到 经静脉插管； 体积小（约70克）；寿命长（810年）。,38,疗效： 1999年，MUSTT 试验发表结果报告 - 入选标准 冠心病非持续性室性心动过速，EF 200 ms的死亡率比 SAO,SLV = SAO,75,4、经导管肾脏去交感神经消融治疗顽固高血压,2009年，澳大利亚学者在美国心脏病学会（ACC）年会上报告了一项研究结果：将连接射频发生器的导管经皮导入肾动脉，通过发出的射频能量阻断支配肾脏的交感神经，可显著降低顽固性高血压患者的血压，使30%药物治疗无效的高血压患者受益。,76,经导管肾脏去交感神经消融治疗顽固高血压,77,去肾交感神经治疗高血压的原理,肾交感神经兴奋可直接或间接引起如下生理反应： （1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活； （2）肾脏及全身去甲肾上腺素释放增多； （3）肾脏钠水潴留增多； （4）肾动脉收缩。 这些最终导致血压升高各种阻断肾交感神经的方法均可使上述作用减弱，最终起到降低血压的作用。,78,2011年5月Circulation刊登了Mahfoud F等的研究：50例患者，37例行RSD，13例作为对照，术后3个月随访结果表明，除确切的降压效应外，还有效改善了患者的糖代谢和胰岛素敏感性。,现仅有二年的临床资料，长期疗效如何尚 待观察。目前还有某些问题待进一步研 究解决。,79,（五）心脏介入治疗并发症, 手术有关的并发症： 出血，血肿，血管撕裂，动静脉瘘，心包填塞， 血气胸，血栓形成，栓塞，器官结构损伤，穿孔，感染，心内膜炎，药物、造影剂过敏。 心律失常： 早搏，心动过速，扑动颤动，传导阻滞。 器材损坏导致损伤： 导管纽结、断裂，导线破损，电子元器件故障，球囊破裂，支架、封堵物脱落。 严重的并发症可以致残、致命。,80,（六）心血管介入治疗技术管理规范 2007年卫生部,建立： 培训制度、认证制度、质控制度 培训 认证之前要正规培