医学院大学课件－－新慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure）,一、定义： 由于各种慢性肾脏疾病进行性、不可逆地破坏肾单位，使功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程，称为慢性肾功能衰竭。,二、原因,（一）肾脏疾患 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、全身性红斑狼疮等，其中慢性肾小球肾炎最为常见（50%-60%）。（二）继发性肾病 - 糖尿病肾病、高血压肾病、结节性动脉周围炎、淀粉样变性病等。（三）尿路慢性阻塞 - 尿路结石、前列腺肥大等。（四）其他 - 药物性肾损害、肾外伤等。,三、分 期,（一）肾储备功能降低期（代偿期）-无临床症状。内生肌酐清除率在正常值的30%以上。（二）肾功能不全期 -有多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血等较轻症状。内生肌酐清除率降至正常的25%-30%。（三）肾功能衰竭期 - 有明显临床表现，包括较重的氮质血症，酸中毒、高磷低钙血症、严重贫血等，并伴有头痛、恶心、乏力等部分尿毒症中毒症状。内生肌酐清除率降至正常的20%25%。（四）尿毒症期 - 内生肌酐清除率降至正常的20%以下，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。临床上有一系列尿毒症中毒症状。,慢性肾衰的临床表现与肾功能的关系,慢性肾功能衰竭的分期,四、慢性肾功能衰竭的发病机制,- Bricker提出两种学说1. 健全肾单位学说 肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏 ,残余的健存肾单位发生代偿性肥大 ,以增强肾小球滤过和肾小管处理滤液的功能 ,从而维持机体正常的需要。但如肾实质疾患的破坏继续进行 ,健存肾单位越来越少 ,终于到了即使倾尽全力 ,也不能达到人体代谢的最低要求时 ,就发生肾功能衰竭 ,出现一系列病态现象。,2. 矫枉失衡学说,血磷不升高 尿磷 磷重吸收 (健存肾单位) “矫正” GFR 磷滤过 血磷 血钙 PTH 骨磷释放 - 溶 骨 骨钙释放 “失衡” 肾性骨营养不良 矫枉失衡与钙磷代谢障碍示意图,肾小球高滤过学说,该学说是目前最多学者认同的学说。当肾单位破坏至一定数量 ,健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加 ,因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。而肾小球内三高可引起：肾小球上皮细胞足突融合 ,系膜细胞和基质显著增生 ,肾小球肥大 ,继而发生硬化。肾小球内皮细胞损伤 ,诱发血小板聚集 ,导致微血栓形成 ,损害肾小球而促进硬化。肾小球通透性增加 ,使蛋白尿增加而损伤肾小管、间质。 上述过程不断进行 ,形成恶性循环 ,使肾功能不断进一步恶化。这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。血管紧张素 ( )在慢性肾衰进行性恶化中起着重要的作用。,五、机能代谢变化,(一)尿的变化- 早期患者常出现多尿、夜尿、等渗尿等。(二)水、电解质和酸碱平衡紊乱 可发生水潴留, 血钠过高或过低、低钾血症(晚期也可发生高钾血症)、高镁血症、血磷升高和血钙降低、代谢性酸中毒等。(三)氮质血症 - NPN: 14.3 mmol/L25 mmol/L (20 mg/dl35 mg/dl) BUN: 3.57 mmol/L7.14 mmol/l (10 mg/dl20 mg/dl)， 约占50%。.,(四) 肾性高血压 - 临床上习惯把因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。,肾脏疾病 肾小球滤过率 肾血液灌流量 肾实质破坏 钠水排出 肾素分泌 钠水潴留 醛固酮 -血管紧张素 肾降压物质生成 血容量 外周阻力 心输出量 高血压 肾性高血压发病机制示意图,（五）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时, 由于钙磷代谢障碍及继发性甲状旁腺机能亢进、维生素D3活化障碍和酸中毒等引起的骨病称为肾性骨营养不良或肾性骨病。包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、铝性骨病等。1. 高磷、低钙血症与继发性甲状旁腺机能亢进 2. 维生素D3活化障碍,3. 酸中毒 - 慢性肾功能衰竭时多伴有持续的代谢性酸中毒。酸中毒可使骨动员加强，促进骨盐溶解，引起骨质脱钙，导致肾性骨营养不良。,慢性肾功能衰竭 1，25-（OH）2VD3生成 肾小球滤过率 肠钙吸收 排 磷 低钙血症 高磷血症 酸中毒 骨 质 钙 化 PTH分泌 溶骨活性 骨质脱钙 障 碍 肾性骨营养不良 肾性骨营养不良发生机制示意图,4.铝性骨病 - 指铝代谢异常在骨中沉积引起的一系列骨组织学改变。 肾衰时铝的主要来源是血液透析时的透析液，铝可跨膜转移到血中使血铝升高。铝不仅沉积于肾基质，也可沉积于成骨细胞线粒体内，抑制成骨细胞增生和胶原蛋白合成，抑制羟磷灰石结晶形成，阻碍骨矿化作用。另外，铝性骨病的发生也与铝在甲状旁腺中的聚积有关。,（六）出血倾向,慢性肾功能衰竭的病人常伴有出血倾向，临床主要表现为皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃肠道出血等，出血多不严重，但若有颅内出血者预后不佳。肾衰患者的血小板数量一般正常，目前认为出血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能所致。,（七）肾性贫血,由各种因素造成肾脏促红细胞生长成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成与代谢而导致的贫血称肾性贫血。有关机制：1出血 虽不是引起肾性贫血的直接原因但可加重和促进贫血的发生。2EPO生成减少 肾实质破坏, 骨髓红系细胞生成减慢。 3骨髓造血功能抑制 精胺、精脒、胍类、PTH等在体内可能通过破坏造血微环境而达到抑制骨髓造血功能。,4红细胞寿命缩短 肾衰患者的红细胞寿命只有正常人的一半。 主要原因是细胞外因素造成的 ：可能与某些物质干扰了红细胞膜上的Na泵功能，使红细胞脆性增加。另外，红细胞磷酸戊糖旁路代谢障碍，使NADPH生成减少，还原型谷胱甘肽减少，红细胞膜脂质过氧化反应。胍类物质可能是引起溶血的原因之一，铝和硅可抑制超氧化物岐化酶（SOD），PTH也可增加细胞的渗透脆性，导致细胞膜稳定性和完整性改变 5铁和叶酸的缺乏 血小板功能障碍导致胃粘膜慢性出血，造成铁的丢失；血透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血；频繁抽血检查。叶酸缺乏也多见于血透病人。,第四节 尿毒症,尿毒症是各种原因引起的急性和慢性肾功能衰竭的晚期，由于体内水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调，以及代谢产物和毒性物质大量蓄积而引起一系列全身性自体中毒症状，称为尿毒症（uremia）。,一、尿毒症时的机能代谢改变,（一）神经系统症状 -尿毒症的主要症状。表现为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症脑病。（二）消化系统症状 - 是尿毒症患者最早、最突出的表现，常有食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻。（三）心血管系统症状- 主要表现为充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎。（四）呼吸系统症状 - 酸中毒时，患者可出现深而慢的酸中毒固有的库氏呼吸（Kussmaul呼吸）。呼出气可有氨臭味、可出现纤维性胸膜炎,（五）皮肤症状 - 皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能与毒性物质对皮肤感觉神经末梢的刺激以及继发性甲状旁腺机能亢进而引起皮肤钙沉积有关。（六）内分泌系统症状 （七）免疫系统功能障碍 -60%以上尿毒症患者常有严重感染（八）代谢障碍 - 50%的病例伴有葡萄糖耐量降低, 常负氮平衡，病人消瘦、恶病质，血甘油三酯含量增高，出现高脂血症。,尿毒症毒素来源 - 主要来源则是蛋白质代谢产物。分类 1. 小分子毒素 分子量小于500，如尿素、肌酐、胍类、胺类等。2. 中分子毒素 分子量5005000，正常代谢产物蓄积、细胞裂解产物等。3. 大分子毒素 体内某些激素在血中浓度异常升高，如PTH、生长激素等。,慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则,治疗原发病饮食治疗 -缓解尿毒症症状 ,延缓健存肾单位的破坏速度。限制蛋白饮食-减少饮食中蛋白质含量能改善氮质血症 ,减轻尿毒症症状。还有利于降低血磷和减轻酸中毒 ,因为摄入蛋白常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。高热量摄入-摄入足量的碳水化合物和脂肪 ,以供给人体足够的热量 ,能减少蛋白质为提供热量而分解 ,故高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用 ,减少体内蛋白库的消耗。必需氨基酸的应用 - 如果 5/ ,则要将每日蛋白摄入量减至约 2 0 ,这虽可进一步降低血中含氮的代谢产物 ,唯由于摄入蛋白太少 ,如超过 3周 ,则会发生蛋白质营养不良症 ,必须加用必需氨基酸()或必需氨基酸及其 酮酸混合制剂 ,才可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。,消除增加肾功能负担的诱因 感染，外伤