关于脑卒中康复的整体概念和康复治疗

2014运动人体科学研究生 方雯,脑卒中康复,STROKE REHABILITATION,脑卒中的定义：,脑卒中（stroke)亦称脑血管意外（cerebrovascular accident,CVA)是指突然发生的，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。俗称脑中风。,脑卒中的分类：,1.出血性卒中,占20%（脑出血、蛛网膜下腔出血）2.缺血性卒中，占80%（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）,流行病学：,中国发病率约为120180/10万，男性高于女性死亡率超过30%，且出血性死亡率高年死亡率为60120/10万致残率40 86.5%，且缺血性致残率高2533%的患者在25年内复发2009年起已成为我国的第一位致残和第一位死亡原因，且发病有逐年增多的趋势,世界卫生组织调查结果显示：,中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升为中国第一位死因。近二十年监测结果显示，脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。脑卒中除了高致死率外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量。,危险因素：,WHO提出脑卒中的危险因素包括：1.可调控因素，如高血压，心脏病，糖尿病，高血脂症等2.可改变因素，如不良的饮食习惯，大量饮酒，吸烟等3.不可改变因素，如年龄，性别，气候，种族，家族史等近年来，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中急性期死亡率有了大幅度的下降，使得人群中脑卒中的总患病率和致残率明显升高。,临床特点,由于发生脑卒中时脑损伤的部位，大小和性质等不同，其临床上可以表现为：1.感觉和运动功能障碍，表现为偏身感觉(浅感觉和深感觉）障碍，一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍。2.交流功能障碍，表现为失语，构音障碍等。3.认知功能障碍，表现为记忆力障碍，注意力障碍，思维能力障碍，失认等。4.心理障碍，表现为焦急抑郁等。5.其他功能障碍，如吞咽困难，二便失控，性功能障碍等。,按照WHO国际功能，残疾和健康分类（ICF),脑卒中患者功能受损可分为三个水平：1.器官水平的功能障碍，即身体机构与功能的损害。2.个体水平的功能障碍，即活动受限（指日常生活活动能力受限）。3社会水平的功能障碍，即参与受限（指参与社会生活的能力受限）。环境因素与所有功能及其损害交互作用，对三个水平产生积极或是消极的影响。,脑卒中的并发症：,1.肩-手综合征（发病后13个月，发生率12-23%）2.肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）3.肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%）4.关节挛缩5.骨质疏松6.深静脉血栓形成7.直立性低血压8.二便障碍,大脑半球的生理解剖,左侧大脑半球外侧面结构及功能区,右侧大脑半球内侧面结构及功能区,边缘叶构成,大脑功能区,三级康复：,为了最大限度地降低脑卒中的致残率，提高患者的生存质量，应在及时抢救治疗的同时，积极开展早期康复治疗。1.一级康复是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗，卒中单元一级成为脑卒中规范质量的重要组成部分，即将早期规范的康复质量与脑卒中急性期治疗有机结合，积极防治各种并发症，为患者下一步改善的功能创造条件。,三级康复：,2.二级康复是指脑卒中恢复期早期在康复医学科或是康复中心进行的康复质量，尽可能使脑卒中患者受损的功能达到最大程度的改善，提高患者日常生活活动能力。3.三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治疗，提高患者参与社会生活的能力。,康复评定,一.脑损害程度的评定二.运动功能评定（肌张力，肌力，关节活动度，步态分析）三.感觉功能评定四.平衡功能评定五.日常生活活动能力的评定（ADL）六.生存质量评定（QOL）七.其他功能障碍的评定,一脑损害严重程度的评定：,格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS).GCS是根据患者睁眼情况（14分），肢体运动（16分）和言语表达（15分）等三个方面来判定患者脑损害严重程度。GCS 45 4 上肢与躯干夹角45 5 0 6六、手肌力 正常 0 (不能紧握拳) 1 握空拳、能伸开2 能屈指、不能伸3 屈指不能及掌4 指微动5 0 6,脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：,七、下肢肌力 正常 0 (不能抵抗外力) 1 抬腿45以上, 踝或趾可动2 抬腿45左右, 踝或趾不能动3 抬腿离床不足45 4 水平移动, 不能抬高5 0 6八、步行能力 正常行走0 独立行走5米以上, 跛行1 独立行走, 需扶杖2 有人扶持下可以行走3 自己站立, 不能走4 坐不需支持, 但不能站立5 卧床6 最高分45, 最低分0 轻型0 15分 中型16 30分 重型31 45分,美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scale,NIHSS),NIHSS是国际上公认的使用频率最高的脑卒中评定量表，有11项检测内容，得分高的说明神经功能损害程度重，得分低的说明神经功能损害程度轻，见下表。,二运动功能评定：,1.Brunnstrom运动功能评定法 Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分为6期，根据患者上肢，手，下肢肌张力与运动模式的变化来评定其运动功能恢复状况。1期为患者无随意运动。2期为患者开始出现随意运动，3期为患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动。4期为患者的异常肌张力开始下降，期共同运动模式被打破，开始出现分离运动。5期为患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动。6期为患者的运动能力接近正常水平，但期运动速度和准确性比健侧差。如下表。,修订Ashworth痉挛评定量表,徒手肌力检查MMT分析标准,肌张力的神经科分级,Fugl-Meyer评定法：,2.Fugl-Meyer评定法 Fugl-Meyer评定法主要包括肢体运动，平衡和感觉积分，以及关节被动活动度积分（包括运动和疼痛总积分），如下表。,FuglMeyer下肢平衡评定量表,平衡功能（Fugl-meyer评定法）,三感觉功能评定,脊神经节段皮肤分布,脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位,四平衡功能评定,1.平衡评定平衡障碍严重程度分级 级 别 特 征 能单腿站立 能单腿跪立 能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿 3 能双腿站立 2 能双膝跪立 1 能手膝位支撑 能在伸直下肢的情况下坐着 0 伸直下肢时不能坐,常用三级平衡检测法,该检测法临床上经常使用：级平衡是指在静态下不借助外力，患者可以保持座位或站立位平衡。级平衡是指在支撑面不动（坐位或站立位），身体某个或几个部位运动时可以保持平衡。级平衡是指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡。,Holden步行功能分类：,脑卒中患者异常步态,1.提髋型：摆动相不能屈膝，踝背屈，患者通过躯干向健侧倾斜。2.膝过伸型：患者的膝关节在支撑相出现过度伸展，髋后突。3.瘸拐型：摆动相不能选择性屈，伸膝关节，摆动换腿，足跟不能着地，行走不稳，呈瘸拐状。4.划圈型：摆动相患腿髋内收，屈髋，屈膝及踝背屈动作困难，骨盆上提，向后旋转，髋关节外旋，外展，呈环形运动和跨栏步态。,Berg平衡评定量表：,Berg平衡评定量表（Berg balance scale test)是脑卒中临床康复与研究中最常用的量表，一共有14项检测内容。每项评分04分，满分56分，得分高表明平衡功能好，得分低表明平衡功能差。如下表。,五日常生活活动能力的评定：,日常生活活动（activity of daily living,ADL)能力的评定是脑卒中临床康复常用的功能评定，其方法主要(Barthel)指数和功能独立性评定(functional independence measure,FIM）。如下表。,六生活质量（quality of life,QOL)评定,QOL评分为主观取向，客观取向和疾病相关的QOL三种，常用量表有生活满意度质量表，WHO-QOL100和SF-36等。,七其他功能障碍的评定,1.运动障碍（偏瘫及肌张力、不自主运动、协调运动异常及平衡功能）2.言语语言障碍（失语、构音、吞咽）3.感觉障碍（普通感觉及特殊感觉）4.失用症和失认症5.智力和精神障碍6.意识障碍7.二便障碍,言语语言障碍（失语、构音、吞咽）,语言，大脑皮层3,吞咽功能障碍的康复训练 1.吞咽功能障碍主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。 2.对患者的要求：能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。应能保持坐位或半卧位。3.康复训练的内容： 闭颌训练 闭唇训练 舌运动训练 吃和喝训练 面部运动训练 呼吸控制训练,康复治疗,脑卒中突然发病后，根据脑组织受损的程度不同，临床上可有相应中枢神经受损的表现。常见的功能障碍有偏身感觉障碍，运动障碍，偏盲，可以合并有吞咽功能障碍，交流功能障碍，认知功能障碍，心里障碍，以及肩部问题和大小便问题等，严重的可以出现四肢瘫痪，昏迷，甚至死亡。脑卒中康复主要是针对以上问题进行相应的处理，只有早期康复介入，采取综合有效的措施，并注意循序渐进和患者的主动参与，才能最大限度地减轻其中枢神经受损的功能，为提高脑卒中患者的生存质量创造条件。,一脑卒中的康复目标与时机选择,1.康复目标 预防、早期发现、及时处理合并症及并发症（如压疮，坠积性或吸入性肺炎，泌尿系统感染，深静脉血栓形成等）预防复发及其它与复发有关的疾病训练最大限度的生活自理促进病人和家庭的社会适应性鼓励与社区一体化（integration）提高病人的生存质量（quality of life）,2.康复时机：,循证医学研究表明，早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高其生存质量。为了避免过早的主动活动使得原发的神经病学疾患加重，影响受损功能的改善，通常主张在生命体征稳定48小时候，原发病神经学疾患无加重或有改善的情况下，开始进行康复治疗。脑卒中的康复是一个长期的过程，病程较长的脑卒中患者仍可从康复中受益，但效果较早期康复者差。对伴有严重合并症或并发症，如高血压，严重的精神障碍，重度感染，急性心肌梗死或心功能不全，严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。,二脑卒中康复治疗的基本原则,1.选择合适的病例和早期康复时机。2.康复治疗计划是建立在功能评定的基础上，由康复治疗小组共同定制，并在其实施过程中酌情加以调整。3.康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进。4.综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合。5.积极防治并发症，做好脑卒中的二级预防。（有过一次急性卒中事件(包括TIA、脑梗死等)，防止再次发生卒中所采取的防治措施。）,三急性期康复治疗,脑卒中急性期是指发病后的12周，相当于Brunnstrom分期的12期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌共同运动。康复治疗是在神经内科或神经外科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压血糖，血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时候开始进行。本期康复治疗为一级康复，其目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确的摆放和呼吸道的感染等并发症。,三急性期康复治疗,1.保持良好体位 其目的是预防或减轻以后易出现的痉挛模式。取仰卧位时，头枕枕头，不要有过伸、过屈和侧屈。患肩垫起防止肩后缩，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患髋垫起以防止后缩，患腿股外侧垫枕头以防止大腿外旋。本体位是护理上最容易采取的体位，但容易引起紧张性迷路反射及紧张性颈反射所致的异常反射活动。可见下图：,患侧卧位,健侧卧位,仰卧位,2.偏瘫肢体被动活动,为了保持关节活动度，预防关节肿胀和僵硬，促进偏瘫侧肢体活动的早日出现，以被动活动偏瘫肢体为主。活动顺序为从近端关节到远端关节，一般每日23次，每次5分钟以上，直至偏瘫肢体主动活动恢复。同时，被动活动宜在无痛或是少痛的范围内进行，以免造成软组织损伤。如下图：,肩关节:内旋和外旋、屈曲和外展 ,牵张跟腱，预防足下垂,3.床上活动,1.双手叉握上举运动：双手叉握，偏瘫手拇指置于掌关节之上（Bobath握手），在健侧上肢的帮助下，作双上肢伸肘时，肩关节前屈，上举运动。如下图：,3.床上活动,2.翻身：向偏瘫侧翻身呈患侧卧，双手叉握，伸肘，肩前屈90度，健侧下肢屈膝屈髋，足踩在床面上，头转向偏瘫侧，健侧上肢带动偏瘫上肢向偏瘫侧转动，并带动躯干向偏瘫侧转，同时健侧足踏在床面用力使得骨盆和下肢转向偏瘫侧。向健侧翻身呈健侧卧，动作要领同前，只是偏瘫侧下肢的起始位需他人帮助，健侧卧的肢位摆放同前。如下图：,翻身训练,向患侧翻身,错误方式,4.物理因子治疗,常用的有局部机械性刺激（如用手在相应肌肉表明拍打等），冰刺激，功能性电刺激，肌电生物反馈和局部气压治疗等可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松，逐步改善其张力。,5.传统疗法,常用的有按摩和针刺治疗等，通过深浅感觉刺激，有助于局部肌肉的收缩和血液循环，从而促进患侧肢体功能的改善。,四恢复早中期康复治疗,脑卒中恢复早期（亚急性期）是指发病后的34周，相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。 脑卒中恢复中期一般是指发病后412周，相当于Brunnstrom运动功能分期的34期，此期患者肌肉痉挛明显，能主动活动（均为共同运动）的患肢，开始出现选择性肌肉活动。,1.床上与床边活动,A.上肢上举运动，当偏瘫侧上肢不能独立完成动作时，仍与上述方法相同，偏瘫侧上肢主动参与的程度增大。,上肢自主被动运动,B.床边坐或床边站,C.桥式运动,.双侧桥式运动,.单桥运动,3.站立活动,A.站立平衡训练：通过重心转移，进行站立位下肢和躯干运动控制能力训练，注意站立起始位双下肢应同时负重。,B.上下台阶运动,患者面对台阶，健手放在台阶的扶手上，健足踏在台阶下，偏瘫足踏在台阶上，将健腿上一台阶，使健足与偏瘫足在同一台阶上，站稳后再将健腿下一台阶回到起始位，根据患者的体力和患侧股四头肌力量等情况，酌情增加运动次数和时间。如下图示：,4.减重步行训练,在偏瘫侧下肢不能适应单腿支撑的前提下可以进行减重步行训练，训练通过支持部分体重使得下肢负重减轻，又使患侧下肢尽早负重，为双下肢提供对称的重量转移，重复进行完整的步行周期训练，同时增加训练的安全性。可利用电动跑台减重。如下图。,电动跑台（可减重训练）,5.平行杆内行走,6.室内行走与户外活动,一般在患者达到自动态站位平衡、患腿持重达体重的一半以上，并可向前迈步时才开始步行训练。但由于老年人易出现废用综合征，有的患者靠静态站立持重改善缓慢，故某些患者步行训练可适当提早进行，必要时使用下肢支具。不过步行训练量早期要小。在可独立步行后，进一步练习上下楼梯（健腿先上，患腿先下；）、走直线、绕圈、跨越障碍