国家卫计委《医疗质量管理办法》规定的18项医疗核心制度

国家防卫委员会医疗质量管理办法规定的18种医疗核心系统兖州9医院医疗部门编辑200年1月国家监察委员会医疗质量管理办法规定的18个医疗核心制度目录1.第一个诊断责任系统第1页第3阶段倒圆角系统第2页咨询系统第4页4.分层护理系统第5页5.工作和轮班系统第9页疑难案例讨论系统第10页紧急病人救援系统第12页8.术前讨论系统第13页9.死亡案例讨论系统第13页10.系统验证第14页11.手术安全验证系统第17页12.手术分类管理系统第18页13.新技术和新项目访问系统第20页14.重要价值报告系统第21页病案管理系统第23页抗菌药物分级管理系统第32页17.临床血液审核系统第34页18.信息安全管理系统第35页1.第一诊断责任系统1.要先给病人看病的部门看病，医生带主治医生，及时给病人做必要的检查，做初步的诊断和治疗，仔细填写医疗记录。2.非本科疾病的诊断立即转到其他部门诊治。危重病人，第一位医生必须及时抢救病人，同时向上级医生报告。坚决杜绝部门间、医生间推病患者。3.接受邀请会诊的学科医生要按时会诊，实行医院会诊制度。咨询意见必须书面向邀请部门医生坦白。4.第一位医生接受其他科的咨询时，应先由本科高级医生看患者并同意。邀请部门要有比主治医生更多的人员参加会诊。5.两个部门的医生的咨询意见不一致的时候，连本科主任也要另外商量。如果双方不能达成协议，不能推迟由主诊医师负责，由医疗管理部门或总值班协助解决。6.与复合伤或多科相关的重症患者结构在哪个学科主管人员不清楚之前，第一诊疗科负责以外的所有相关部门必须实施重症患者急救制度，合作的急救不能推挤或回避离开。各部门分别妥善处理，及时制作医疗记录。7.第一位医生对需要急救的患者应先进行急救，同时还应陪患者办理登记和支付等手续，不能延迟紧急时间作为强调登记、缴纳等的手续。8.在抢救急、危、急的重症患者之前，由于病床、设备及技术条件的限制，包括病床、主治医生在内的人员是否可以直接观察病情，转诊，需要转诊，允许转诊的患者，负责医生(必要时，医疗管理部门或总工作人员)先与接收医院联系，对病案、途中的注意事项、护送等进行说明，并采取适当的措施。9.初诊医生要对患者的去留或结果进行事先调查。10.如果在诊疗、诊断、抢救、抢救或开院过程中没有详述病人，偷运病人的人要追究超诊医生、当事人、部门的责任。2.三阶段倒圆角系统1.主任、主任或主治医师病房、住院医师、护士长和相关人员应参加。主任、主任医师病房每周1-2次，主治医生每天会诊一次，病房大体在上午进行。住院医生每天至少会诊两次护理病人。2.对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，如有必要，请主治医生、主任医生、科室主任给病人看病。3.病房前，医务人员要做好医疗记录、x光片、各种相关检查报告及必要的检查设备等准备工作。病房回合由上至下严格要求，要认真负责。接受治疗的住院医师应报告简单的医疗记录、当前状态，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况进行必要的检查和病情分析，并给予积极的指示。倒圆角内容：4.1部门主管、首席医生病房，解决疑难案件；回顾新住院重症患者的诊断和治疗计划。确定主要手术和特殊检查治疗。提取医生的建议、医疗记录、护理质量。听取医生和护士对诊疗的意见。进行必要的教学。4.2主治医生会诊，将受管理的患者分组，要求系统会诊。特别是对新住院、危重、诊断不足或治疗效果不好的患者，将进行重点检查和讨论。听取医生和护士的反应。倾听患者的陈述。检查医疗记录，更正错误记录。了解患者的状态变化，征求对饮食，生活的意见。确认医生指示的实施和治疗效果。决定申请问题。4.3住院患者病房，重要，问题，预计诊断，新住院，术后患者巡视，一般患者巡视需要；检查检查报告，分析检查结果，提交进一步检查或治疗意见；请确认当天医生的命令执行情况。做必要的临时医生的指示，写早晨特别检查的医生的指示。检查患者的饮食。积极征求患者对医疗、护理、生活等的意见。5.医院领导和机关角度和负责人计划在各科室定期查房中调查计划、患者治疗的情况及各方面存在的问题，及时研究和解决问题，提高查房和反馈记录。6.如果病房里有实习医生，就要建立教员病房工作制度，进行必要的教学工作。7.护理系护士长主持的护理查房要通过计划、重点、专业、护理查房，针对患者提出的护理问题，制定护理对策，讨论问题和措施，提高护理质量。护理病房应该以新技术、新技术、新事业的开展为中心，集中经验和教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理病房可以促进临床护理技术和护理理论水平的提高，解决临床医生的实际护理问题。3.咨询制度1.如果有困难的情况，要及时申请咨询。2.学科间咨询：牙医提出，经上级同意，写了咨询书。邀请医生一般要在48小时内完成，写咨询记录。需要专业咨询的轻度患者可以接受专业检查。3.紧急咨询：受聘人员必须与邀请一起在10分钟内到达现场。4.抗震咨询：由景观医或主治医师建议，科室主任召集相关医疗人员。5.医院内咨询：局长提出，经医疗部同意，确定咨询时间，通知有关人员出席。一般由申请和主任主管，医疗部派人。6.院外会诊：本院是暂时无法诊疗的疑难病例，由负责董事提出，经医疗部同意后联系相关部门确定咨询时间。邀请医院应派遣副主任或主治医生以上人员咨询。咨询由申请和主任主持。必要时携带医疗记录，陪患者进行院外咨询。也可以将病历资料发送给相关部门进行书面咨询。7.内科、院内、院外团体咨询：治疗师应详细介绍病史，做好咨询前的准备和咨询记录。咨询中要详细调查，发展技术民主，明确提出咨询意见。主持人要做总结，认真组织实施。8.门诊间咨询：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当天完成(不包括多种疾病的多科治疗的患者)。9.护理咨询：本专科不能解决的护理问题需要其他科或多科的患者，护理系委托护理系咨询的患者，护理部负责咨询的组织协助工作，护理咨询时间原则上不超过24-48小时，紧急咨询及时进行，咨询地点位于申请部门。4.分层护理系统等级护理是指在住院期间，根据患者的状态和生活能力，医务人员决定和实施不同水平的诊疗。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个阶段。护士必须在患者的床头卡里放护理等级标记。一、分层护理原则(a)确定患者的护理水平，根据患者的状况和生活自我管理能力，根据患者情况的变化动态调整。(b)以下情况之一的患者可以确定为特级护理：1.病情严重，需要随时变化的结构的患者；2、重症监护室患者；3、各类复杂或大手术后患者；4、严重创伤或大面积烧伤患者；5、需要使用呼吸机，好好监控病情的患者；6、进行持续肾脏替代治疗(CRRT)，彻底监测生命体征的患者；7、有生命危险，需要密切监视生命迹象的其他患者。(c)具有以下情况之一的患者可以确定为初级保健：1、病情稳定的重症患者；2、术后或治疗期间需要严格的卧床患者；3、人生不能完全自我管理，有不稳定状态的患者；4、生活部分自我管理，状态随时可能改变的患者。(d)具有以下情况之一的患者可以确定为二次诊疗：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自我管理患者。(e)具有以下情况之一的患者可以确定为第三次诊疗：1、病人完全自我管理和稳定状态；2、完全自我管理和康复患者的生活。二、分层护理要点(一)护士应当遵守临床护理技术规范和疾病管理惯例，按照患者的护理水平和医生制定的诊断和治疗计划，按照护理程序进行护理工作。护士执行的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和状态变化；2、正确实施治疗、药物传递和护理措施，观察和理解患者的反应。3、根据患者的状况和自我管理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关健康指导。(b)特级护理患者的护理包括以下几点：1、密切观察患者的状态变化，监视生命体征。2、按照医生指示治疗，正确实施药物传递措施；按照医生的指示正确地测量不一致。4、根据患者的状况，正确实施口腔护理、压疮管理、气道管理和管道管理等基本和专业治疗的安全措施；5、保持患者的舒适性和功能位置；6、实行床边交替。(c)初级护理患者的护理包括：1、每小时巡视患者，观察患者的状态变化。2、根据患者的状况测量生命体征；3、按照医生指示治疗，正确实施药物传递措施；4、根据患者的状况，正确实施口腔护理、压疮管理、气道管理和管道管理等基本和专业治疗的安全措施；5、提供护理相关健康指导。(d)二级护理患者的护理包括以下几点：每隔1，2小时巡视患者，观察患者的状态变化。2、根据患者的状况测量生命体征；3、按照医生指示治疗，正确实施药物传递措施；4、根据患者的状况，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关健康指导。(e)第三级护理患者的护理包括以下几点：每隔1，3小时巡视患者，观察患者的状态变化。2、根据患者的状况测量生命体征；3、按照医生指示治疗，正确实施药物传递措施；4、提供护理相关健康指导。(6)护士在工作中要照顾和保护患者，发现患者状态发生变化，要及时与医生沟通。三、质量管理(一)医院要建立和完善各种护理规章制度、护士的工作和行为规范，严格遵守护理技术操作规范和疾病管理惯例，保证护理服务质量。(二)医院要及时调查病人、家庭护理工作的意见和建议，及时分析和处理，持续改进护理工作。(3)医院要加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防止不良事件，不断提高护理质量。5.工作，轮班制度1.医生义务和轮班：1.1各科在非工作时间和休息日必须有值班者，根据部门性质、大小和病床数，可以单独或二次工作。1.2值班医生每天下班前在部门接受各级医生负责的医疗工作。换班的时候，要巡视病房，将重症患者和当天新住院的患者移交给床前，将交接内容写在搅拌本上，由交接医生执行双重签名。1.3各系医生在下班前，要将危重患者和当天新住院患者的状态和治疗方法记录在轮班簿上，做好轮班工作。值班医生要对重胎患者记录好经过记录和医疗措施，简要记录在工作日志上。1.4值班医生负责各种临时医疗工作和患者的临时情况处理。对急诊住院患者及时填写诊疗记录，给予必要的医疗处分。1.5值班医生在重症患者和当天新住院患者的状态发生了变化，发生紧急情况时，应及时向上级医生处理，通知景色医生。1.6值班医生晚上要在值班室留宿，不能随便离开。护士应在邀请时立即就医。如果有事离开，必须向值班护士说明行踪。1.7值班医生通常不脱离日常工作。例如，为了救助患者，没有休息的时候，要根据情况适当地照顾患者。1.8每天早晨的会议上，值班人员将重点向主治医生或上级医生或部门主管报告病人的情况，并向景色医生移交重症监护室和目前住院的新病人情况及尚未处理的工作。护士工作和轮班2.1病房护士分三班工作。值班人员要严格按照医生的指示和护士长的指导护理病人。2.2轮班前，护士长要检查医生的指示和危重患者记录，重点检查重症患者和新患者，准备护理。2.3病房昼夜搅拌器和医院用品破损。要做丢失申报单。轮班工作者对新患者的诊断、状况、治疗、护理、主要医生的建议和执行；发送各种检查样本数。急救药品。急救药品及其他医疗机构和物品是否损坏或丢失等记录在轮班簿上，移交给继任者后下班。2.4早班时，夜班护士重点报告危重患者和新患者的状态诊断及护理相关事项。2.5万亿轮班工作时，日夜班护士仔细阅读搅拌书，了解患者动态后，护士长或负责护士要在日夜班集中检查的情况下，让患者在床前轮班工作。轮班工作人员为了减少接班人的烦恼，必须准备下一次轮班所需的物品。3.药店、检查、超声波、医疗影像等部门：要根据情况，有值班人员，在工作时间内完成所有工作，确保临床医疗工作的顺利进行，做好交接记录。疑难案例讨论系统困难的情况：1至10天未确诊，治疗困难或效果不好；住院期间，实验室或其他辅助检查有可能导致诊断、治疗的改变的重要发现。医院感染者；困难的重大手术。重症监护室：严重或突然的状态变化。第一，系进行讨论，讨论会由主任或副主任主持，病房医生全部出席。第二，在讨论之前，负责的住院医师或住院医师收集案件资料，住院医师介绍病史报告，状态和诊断过程；主治医生要报告病史，分析病情，提出讨论的目的和看法。主任和副主任医师将诊断和治疗规范与国内外资料分析相结合，制定诊断和治疗措施。第三，部门讨论后诊断尚不明确，应将患者状况报告医疗科，医疗科应根据具体情况组织医院讨论。第四，在医院讨论时，负责患者的部门将向要讨论的相关部门专家和医疗科发送患者状态摘要，医疗科进行通报，组织讨论。医院讨论由局长主持。必要时由负责院长或医疗部主管。第五，讨论程序：主治医生详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，主治医生着重病例诊断、治疗，对当前治疗方案、治疗后发生的病情变化、综合分析和介绍，在诊疗过程中提出困难。与