手术患者医疗质量管理办法

济阳县人民医院文件济阳县人民医院外科病人医疗质量管理办法为进一步加强医疗质量安全管理，保障手术患者安全，结合二级综合医院评价标准实施细则(2012年版)的要求和我院实际情况，特制定手术患者医疗质量管理办法，并附以下条款：一、术前评估和讨论系统(一)患者病情评估管理系统1.明确规定，对病人的评估应由注册医生和护士或医院授权的其他职位的卫生技术人员进行。2、医院制定患者评价项目、重点范围、评价标准和内容、时限要求、记录文件格式、评价操作规范和程序。3.患者评价结果需要记录在医院病历中，以指导患者的诊断和治疗。4、医院职能部门定期对患者评价工作实施检查、评估、评价和监督，定期分析评价结果，及时反馈、落实整改情况，确保医疗质量。5.医生应该评估每个住院病人的情况。重点应放在术前、麻醉前、危重患者病情评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、术后评估和出院前评估。6、医生在评价门诊患者时应严格掌握住院标准，严格根据患者的病情作为制定下一步治疗方案的依据，严禁门诊观察治疗需要住院的患者。如果门诊医生决定需要住院的病人拒绝住院，医生必须做出必要的通知，详细告知病人可能存在的风险，并签署病人姓名。7.患者入院后，主管医师应评估患者的整体情况，包括病情的严重程度、紧急程度和延误时间、营养状况等。做出正确的评估，做出正确的诊断，参考疾病诊断和治疗标准，制定经济、合理、有效的治疗方案，并告知患者或其委托人。8.患者入院后如有特殊情况，应及时咨询上级医生，然后请科室主任共同重新评估。如有必要，您可以申请咨询，然后进行集体评估。9.如果患者入院后不能在我院治疗或治疗效果不确定，应及时与家人沟通，协商在我院治疗或转到另一家医院治疗，并做出必要的知情通知。10.麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术部患者进行风险判断，要求手术部在术前总结和讨论中对患者进行评估，并及时调整诊疗方案。11.手术前，应对病人的情况进行评估。手术前，主管医师应根据手术风险评估表的内容对患者进行逐项评估。12、对危重患者实施患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗计划。13.临床医生除了对患者的病情进行正确、科学的评估外，还应正确、客观地评估患者的心理状况，全面测量患者的心理状况，对可能需要心理咨询的患者进行必要的登记和记录，并随时邀请心理医生提供必要的心理支持。14.所有评估结果应传达给患者或其客户。如果病人不知道或不知道，必须通知病人的委托人的家庭或其直系亲属。15.患者评价结果需要记录在医院病历中，以指导患者的诊断和治疗。(2)术前讨论系统1.术前讨论分为术前讨论a4)患者一般情况差，或手术涉及多器官疾病；5)确定需要进行院内专家组或全院会诊，请外部专家进行手术；6)属于本科病房的罕见病或罕见病手术；7)具有教学和科研意义的外科手术；8)一些特殊患者，因社会需要或特殊原因，提交手术前讨论。2.至少在患者手术前一天，应在科室内完成择期手术的术前讨论。具体时间由部门确定。一般来说，讨论应该在上午的会议之后进行。择期手术的术前讨论一般应在手术前2天进行。会议由主治医师记录和安排，由上级医师审核和签署，然后纳入手术病历和笔记本。3.科室内的术前讨论由科室主任或副主任主持。科室内所有医生、护士长及相关人员都应参加。特殊病例应邀请麻醉师参与。当急诊病人在夜间或节假日需要手术时，由二线副主任医师以上主持急诊术前讨论，明确手术目的、手术期间和手术后可能出现的并发症以及应采取的对策。涉及多个部门的案件可以由二线行政职务领导协调。主管部门应提前2天向医务科提交住院会诊书面申请表，以便进行住院术前讨论(由科室主任签字)。经医务科批准后，主管科室主任应通知相关科室副主任及以上专家参加术前讨论。由拟讨论的科室主任主持，患者所在科室的医生、护士长及相关人员、相关科室的副主任医师及专家、麻醉师参加讨论。4.治疗医生应报告病历，准备病历、医学影像、各种辅助检查报告和查房用具等。并提出了本次操作中需要解决的困难和问题。5.术前讨论包括进一步明确诊断、手术指征、术前准备、手术计划、术中和术后可能出现的问题和对策、必要药物、器械和设备的准备、受伤患者家属和单位的工作、知情同意等。制定合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察和治疗、抗菌药物的应用方案、术后观察注意事项和护理要求等。以及操作者和助手的确定。明确术前需要解决的问题和措施，以及术后可能出现的并发症及相关解决方案。确保操作是否需要分阶段完成。参与者基本上应该达成一致。主任或副主任总结发言，并为会诊病例提出个性化的手术计划。6、主持人应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、材料等准备工作，如有大手术，按规定填写大手术申请表报医务科审批。7、术前讨论结束，拟定综合意见，由主治医师或科主任(副主任医师)向家属交代病情治疗方案。替代治疗计划应详细、准确、全面、真实且措辞恰当。术中讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症及解决方法应向家属解释，以获得家属的理解并配合治疗。家属对术前讨论有异议或其他要求时，应及时向上级医生报告，及时沟通解决，将潜在的医疗纠纷降至最低。二、外科医疗文件书写规定(1)手术同意书是指手术前由治疗医生签署的医疗文件，以告知患者相关的(3)术前总结是指治疗医师在患者手术前对患者病情的总结。内容包括简要情况、术前诊断、手术适应症、手术名称和方法、麻醉方法、注意事项，并记录患者术前相关信息。(4)术前讨论记录是指因患者病情严重或手术困难，在手术前由上级医师主持对拟实施的手术方法、手术中可能出现的问题及相应措施进行的讨论。讨论内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能发生的事故和预防措施、参与者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见、讨论日期、记录员签名等。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师小组讨论、病房讨论和全科讨论。临床科室应明确界定各级科室开展术前讨论的范围，并经医疗管理部门批准。一般性讨论由主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门及相关部门参加。如果患者的手术涉及多个学科或有可能影响手术的并发症，应邀请相关部门参与讨论或提前完成相关学科的会诊。手术完成前经过讨论后，可签发医生的手术指令，并签署手术知情同意书。术前讨论的结论应记录在病历中。(5)作业记录是指作业者书写的反映作业概况、作业过程、作业过程中发现和处理等情况的特殊记录。并应在操作后24小时内完成。特殊情况下由第一助理书写时，操作员应签字。手术记录应单独书写，包括一般项目(患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院病历号或病历号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、操作者和助手姓名、麻醉方法、手术过程、术中情况和治疗等。(6)手术安全验证记录是指手术医生、麻醉师和巡回护士对患者身份、手术部位、手术方法、麻醉和手术风险、手术物品库存等进行检查的记录。麻醉实施前、手术开始前和病人离开房间前。还应检查输血患者的血型和血量。应有外科医生、麻醉师和巡回护士检查、确认和签字。(7)首次术后病程记录是指术后参与手术的医生立即完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方法、手术方法、手术简要程序、术后处理措施、术后特别注意事项等。三。手术知情同意制度和程序(a)知情同意制度患者有权了解和被告知疾病的真实情况、诊断和治疗计划、风险和利益、费用等，并有权在被告知时选择、接受和拒绝。为了充分尊重手术患者的知情同意权，特制定本制度。1.由于手术过程的复杂性，可能会出现严重的并发症，并且难以准确确定治疗结果，因此必须执行通知程序并签署手术知情同意书。2.手术知情同意制度包括两个方面：1)告知：患者对疾病实际情况、手术计划、手术指征、手术并发症、备用手术计划、费用等的了解。同时，我们也应该了解不做手术的风险。2)同意：患者有权在知情的情况下选择接受或拒绝。3、履行医务人员知情同意的要求：1)外科5)择期手术应在手术前一天经知情同意后进行。紧急操作应根据实际情况决定。6)知情同意书应首先由外科医生签字，然后由患者或其家庭成员和授权客户签字。4.受影响方对知情同意人员的要求1)患者本人或其监护人或委托代理人应行使患者的知情同意权。2)如果患者具有完全民事行为能力，在不违反保护性医疗制度的前提下，应直接告知其通知的内容，如需办理书面签字手续，应自行签字。(三)对昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等不能完全行使民事行为能力的患者，符合相关法律规定的委托代理人应当代表其行使知情同意权；无监护人或委托代理人的患者应按有关规定向上级卫生行政部门报告。4)在下列情况下，患者的委托代理人可以代表患者行使知情同意权：(1)虽然患者具有完全民事行为能力，但在如实告知患者的病情、手术方案和手术风险后，委托人仍应代表患者行使知情同意权，以免给患者造成不适，进而影响医务人员进行诊断和治疗；(二)患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿理解手术措施的，委托代理人应代表其行使知情同意权；(三)委托代理人由患者在法律法规规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女及其他近亲属的顺序进行。(4)患者授权委托代理人，双方(患者和委托代理人)根据医院规定签署授权。委托代理人在医院诊疗过程中行使患者的知情同意权，签署各种医疗活动的同意书。(2)关于知情同意通知的补充规定为了保护患者的知情权和手术安全，特增加以下规定：1、履行知情同意签字手续的应是合格的医务人员。2.在实施腹腔镜、宫腔镜等患者内镜手术过程中，如因手术事故需要更换手术，或因手术过程中的特殊情况需要增加手术，且手术前未对手术方法进行说明，则操作者必须在手术过程中向患者家属说明情况。3.在手术过程中，如果患者情况危急，如果操作者不能下台并解释病情，协助或参与手术的高级医师应以易于理解的语言全面、准确地告知患者的直系亲属病情和改变手术方法的原因。手术方法只有在得到患者家属的理解和同意后才能改变。术后操作者应及时签署知情同意书。4、患者家属不在场，需要抢救患者时，必须立即向医务科或院长请示报告，经批准后进行下一步治疗。5.如果患者家属在手术过程中不在场而改变手术方法，手术后操作者应向患者家属详细说明情况，并在术后病程记录中详细描述。(3)签署知情同意书的程序1.操作员向患者的家人解释了患者的病情，家人同意并签署了知情同意书。2.手术过程中应改变操作方法：操作者或助手应向患者家属解释患者的病情，家属同意并签署知情同意书。3、家属不在场且需要紧急抢救的患者，向医务科报告请示。三、特殊手术管理制度和流程(一)急诊手术管理制度和流程为加强应急行动管理，确保应急行动及时、顺利实施，特制定本制度。1、急诊手术是指病情紧急，经过医生评估4.急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科室主任决定，急诊室病人由当天值班的最高级别医生决定，并按手术分级管理及审批制度执行。5.急诊手术的范围：急诊手术是指病人的紧急情况，需要在尽可能短的时间内进行手术。常见于外伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母婴安全的产科急症等。6、在紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，各级值班医师有权并必须在不违反上级医师口头指示的前提下，根据具体情况在认为合理的情况下主持抢救手术，不得延误抢救机会。7.如发现急诊手术中进行的手术超出了外科医生的手术权限，且上级医生因特殊原因不能到达现场，外科医生应立即向上级医生或科室主任请示。在上级医生口头指