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湖北省实验动物许可证年检申请表（ ）年度 填报单位（公章）： 填报日期：湖北省科学技术厅单位名称 许可证编 号设施地点适用范围设施面积生产区/实验区面积法定代表人联系人电 话从业人员 情况继续教育培训考核日期培训考核内容参加人数体检设施运行情况是 否 运 行（选项后划）是（ ） 否 （ ）开始运行时间本年度运行时数（天）若运行不正常，请说明原因。 注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容 一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。3、饲料类别：生长繁殖料、维持料、其他4、表格不够使用时，可另加附页。生产单位情况动物生产情况动物名称级 别生产能力(笼位数)生产量（只/年）自用量(只/年)销售量(只/年) 出售动物时，是否开具湖北省实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ） 饲料生产情况饲料名称类 别生产量（T/年）自用量（T/年）销售量（T/年） 出售饲料时，是否开具湖北省实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ）使用单位情况动物使用情况使用动物名称级 别笼位数动物来源使用量(只/年) 购买动物时，是否索取湖北省实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 根据课题需求（ ） 饲料使用情况使用饲料名称类 别饲料来源使用量(T/年) 购买饲料时，是否索取湖北省实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 根据课题需求（ ）申
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