子宫内膜异位症现代治疗-妇产科课件

2018/2/14,1,子宫内膜异位症现代治疗,2018/2/14,2,子宫内膜异位症是一个怎样的疾病？我们认识它有多少？怎样对待这种良性病变却有着恶性行为的疾病？最好的治疗是什么？,2018/2/14,3,我们的共识,一种常见病一种激素依赖性疾病不孕最常见的原因影响生育年龄女性生活质量的疾病“谜”一样的疾病,2018/2/14,4,发 病 机 制,遗传性疾病免疫性疾病炎症性疾病器官依赖性疾病激素依赖性疾病由于出血引起的系列症状和体征,2018/2/14,5,EM病理分型,腹膜型卵巢型深部结节型,2018/2/14,6,腹膜EM描述,烧灼样黑色皱缩病变血管形成的丘疹血管密集区囊泡病变多色病变（红、黄、蓝、白、紫）腹膜缺损筛状腹膜粘连,2018/2/14,7,腹膜EM的三色四步,三色： 红、 黑、 白四步：镜下、早期、进展、愈合,2018/2/14,8,内异症的治疗目的,预防及控制疼痛减缩及去除病灶分粘连恢复解剖结构治疗及促进生育预防及减少复发,2018/2/14,9,治疗的方法,腹腔镜是最好的治疗卵巢抑制是最好的治疗“三阶段”治疗是最好的治疗妊娠是最好的治疗助孕技术是最好的治疗,2018/2/14,10,手术是内异症的基本治疗,切除病灶,恢复解剖,减少复发,预防恶变,2018/2/14,11,手术治疗的优点和局限性,可以切除或者破坏病灶，解除盆腔神经的受压减少内异症病灶负荷，减少炎症相关细胞因子和生长因子的水平不能完全切除病灶不能防止新病灶的形成手术的风险和并发症,2018/2/14,12,手术方式,保留生育功能：适合年轻需要保留生育功能或者不愿接受子宫切除或者根治性手术者保留卵巢功能：适合年龄较大，但已经完成生育，希望保留内分泌功能者根治术：年龄较大，病情重或者复发者,2018/2/14,13,药物治疗的必要性,深部病灶 ( or =5mm)被遗留不典型的病灶被忽略镜下病变被遗漏新病变的产生,2018/2/14,14,子宫内膜异位症药物治疗的理论基础,内异症为雌激素依赖性疾病雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩建立持续性的低雌激素环境 假绝经建立高孕激素或者高雄激素环境 假孕,2018/2/14,15,常用的治疗内异症的药物,非甾体抗炎药口服避孕药孕激素：安宫黄体酮 雄激素衍生物：达那唑孕三烯酮GnRH-a: 诺雷得、亮丙瑞林、戈舍瑞林等,2018/2/14,16,GnRH-a的作用机理-下调垂体功能,对垂体产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素的合成和释放，LH FSH ，抑制卵巢功能，使体内雌激素水平处于绝经后水平。 “可逆的药物去势”,2018/2/14,17,使用GnRH-a后血中FSH、LH浓度变化,0,5,10,15,20,血中FSH浓度血中LH浓度,mIU/ml,(子宫内膜异位症患者173例),2018/2/14,18,注射后GnRH-a血中雌二醇浓度的变化,(EM患者325例患者，每4周注射一次),平均值+标准差,pg/ml,血中雌二醇浓度,2018/2/14,19,GnRH-a 的副作用以及预防,低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失长期应用受到影响预防策略：反向添加治疗和退缩方案,2018/2/14,20,反向添加(add-back)治疗目的及理论基础,在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用不同组织及器官对雌激素的敏感性不同雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低E2水平,2018/2/14,21,反相添加治疗方案,雌激素“窗口” (Window)或“限界” (Threshold)倍美力 0.3mg QD安宫黄体酮 2.0 4.0mg QD 倍美力 0.625mg QD安宫黄体酮 2.55.0mg QD,2018/2/14,22,Add-back注意事项,应用GnRH-a 3 个月以上 ,主张应用Add-back何时开始Add-back尚无定论, 多主张应用GnRH-a第2个月后应用治疗剂量个体化, 有条件应监测雌激素水平,2018/2/14,23,GnRH-a的退缩方案(Draw-back protocol),使用全量GnRH-a 4周后，剂量减半使用血E2维持在30pg/ml左右不需Add-back, 可预防更年期症状及骨质疏松症,2018/2/14,24,术前用药,对术后疼痛缓解率无影响对术后妊娠率无影响对巧囊复发无影响3月GnRH-a 可减小巧囊肿体积50%,减少盆腔充血,手术较易。,术前药物治疗: 不建议。但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用药2-3月，可减少手术难度,但治疗费用增加。,2018/2/14,25,五、EM复发问题,定义：成功的药物或手术治疗数月后，症状或体征再次出现。问题：成功具有主观色彩，实际上至今尚不能确定是疾病的复发，还是疾病的进展,2018/2/14,26,复发的诊断,疼痛：有疼痛者 89.7腹腔镜见病灶 无疼痛者 42.9%腹腔镜见病灶B超：CA125 35UML阳性预测值100 1618有意义腹腔镜剖腹探查金标准,2018/2/14,27,复发的相关因素,与手术彻底性有关与病变严重性（AFS）有关与组织学高分裂相有关认识：全面的评估,2018/2/14,28,复发处理,重视初始治疗复发：腹腔镜手术效果开腹手术效果要求保留生育者：可多次保守手术,2018/2/14,29,六、EM恶变问题,EM恶变率 1部位：卵巢巧克力囊肿 深部结节,2018/2/14,30,诊断标准,同一卵巢中，EM和癌并存EM和癌组织关系学相似除外转移性癌EM良性向恶性过渡的组织形态,2018/2/14,31,相关资料,恶变主要发生于卵巢EM？合并EM的卵巢癌主要是子宫内膜样癌、透明细胞癌少有浆液性癌、粘液性癌少有卵巢外癌，如有多为腺癌不典型EM是癌前病变恶变与外用激素无关EM患者乳腺癌、非何杰金淋巴瘤患病危险增加,2018/2/14,32,不典型EM,概念：EM腺上皮的不典型或核异型细胞核深染或淡染、苍白，伴中度以上异型性核浆比例增大细胞密集、复层或簇状突,2018/2/14,33,EM恶变先兆,囊肿体积过大 10CM囊肿增长过快疼痛性质变化 进展、