子宫内膜异位症的诊治规范

子宫内膜异位症的诊治规范 （草案）Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis (Draft),定 义 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现生长侵润反复出血，或者引发疼痛不育及结节包块等。,内异症的临床病理类型,腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（Peritoneal Endometriosis, PEM）卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis, OEM）阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症 （Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM其他型或其他部位的子宫内膜异位症（Other Endometriosis, OtEM）：I（肠道）类，U(泌尿道)类L（肺）类S（瘢痕）类A（腹壁）& P(会阴)类,腹膜子宫内异症(PEM),浅表型：红色病变，黑色病变以及白色病变 深部侵润型 ：侵润深部5mm, 表现为宫骶韧带结节，直肠窝变浅或封闭是表现形式最多的一种内异症类型,卵巢内膜异位囊肿(Ovarian Endometrioma, OEM),最常见的Em类型可分I、II型及其亚型,卵巢,囊肿较小，与卵巢紧密粘连I型卵巢EM,功能性囊肿,内膜种植灶,内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁IIA型卵巢EM,囊壁,IIB 型卵巢EM：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限尚清楚,IIC型卵巢EM异位种植灶完全达到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连,阴道直肠隔内异症Rectovaginal Endometriosis, RVEM),直肠窝光或直肠 轻度 受牵拉三合诊检查更清楚,其他部位的内异症(Ot EM),包括肠道泌尿道肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。,腹壁内异症大体,腹壁内异症镜下：腺体及间质,内异症的发病机制,尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。 子宫内膜在宫腔外需经粘附侵袭血管性形成过程得以种植生长发生病变，在位内膜的特质起决定作用。 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。 内异症有家族聚集性。外界环境污染(如二恶英，Dioxin)有一定影响。,不同类型内异症其发病机制可能不同,腹膜型内异症： 经血逆流种植。 卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。 阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。 瘢痕内异症腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。 远处内异症：血液淋巴转移或化生。,临床表现,盆腔疼痛： 70%-80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。（1）痛经 多为继发性（2）非经期疼痛 慢性盆腔疼痛 (CPP)（3）性交痛及大便困难疼痛不育： 40%50% 的患者合并不育盆腔包块：17%44%的患者合并盆腔包块 (巧囊) 4. 特殊部位异位症I (消化道)类 便血, 消化道症状U (泌尿道)类 - 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍L (肺)类 - 经期咯血,气胸S (瘢痕)类 -腹壁 (A)- 通常于CS后结节,疼痛会阴 (P)- 通常于侧切后结节,疼痛,辅助检查方法,盆腔包块：17%44%的患者合并盆腔包块 (巧囊) 盆腔检查: 双侧宫骶韧带子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位活动度差,附件囊性不活动的包块 血CA125检查：CA125 升高更多见于重度内异症 盆腔有明显严重反应盆腔深部侵润合并巧囊破裂或腺肌症者 影像学检查：超声波-主要对巧囊的诊断有价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT及MR-对卵巢巧囊盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。,诊 断 (1) 普通部位,腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%可得病理证实。 非手术诊断指标包括疼痛（痛经CPP性交痛）不育盆腔检查超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值,诊 断 (2) 特殊部位,I 消化道症状 便血 消化道造影, 消化道内镜U 泌尿系症状 尿血 造影及内镜L 咯血 气胸 系统检查 “闭经试验方法”S 结节, 疼痛, 与月经密切关系,临床病理特点,生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育 症状与体征及疾病的严重性不成比例 病变广泛形态多样 极富侵润性，形成广泛、严重的粘连 激素依赖性，易于复发,临床分期,1985年Buttram 提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。 分期主要根据腹膜卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行评分 共分为四期：I期（微小病变，minimal）：15 II期(轻度，mild): 6-15分 III期(中度，moderate): 16-40 IV期(重度，severe): 40分,rAFS评分方法,内异症的治疗的目的,减灭和消除病灶减轻和解除疼痛改善和促进生育减少和避免复发,内异症的治疗的基本考虑,年龄大小生育要求症状轻重病变程度既往治疗患者意愿,个体化治疗,疼痛不育巧囊,治 疗,手术治疗药物治疗介入治疗中药治疗辅助生育治疗：COH/IUI, IVF-ET 手术是第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。,手术是内异症的基本治疗,切除病灶,恢复解剖,减少复发,预防恶变,手术类型,保守性半根治性根治性,切除病灶、保留卵巢 和子宫即保留生育功 能切除子宫及病灶，保留卵巢的内分泌功能切除子宫、卵巢 及所见病变,充分的术前准备及评估 充分的理解认知和知情同意手术的风险手术损伤特别是泌尿系以及肠道损伤的可能性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能。 深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应做好充分的肠道准备。 必要时泌尿外科以及普通外科的协助。,手术前准备,手术实施要点(1): 腹膜EM,减灭病灶表浅EM可电烧灼或激光烧灼深部病灶 (5mm) 以切除为首选,手术实施要点(2): 巧囊剔除“四步曲”,Freed/Mobile 游离和活动囊肿Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液Identified/Dissection 确认和切除病变Controlled/ Repaired 控制出血和修复卵巢,手术实施要点(3): RVEM,多需开腹手术腹腔镜手术较困难但对妇科检查有阴道直肠隔结节的患者，腹腔镜检查的意义在于除外卵巢恶性肿瘤的转移以及与深部侵润内异症鉴别一般不主张切除肠段,手术实施要点(4): 其他部位EM,药物多不敏感手术为主重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌, 手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时,术前可用药物如GnRH-a治疗3月,手术实施要点（5）: 减轻疼痛的腹腔镜手术,子宫神经切除术 (Laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA)骶前神经切除术 (Laparoscopic presacral neurectomy, LPSN)主要适应于盆腔中线部位的疼痛,手术实施要点（6）: 特殊注意,合并不育者,同时宫腔镜检查及输卵管通液术 盆腔粘连重要注意输尿管的走行,必要时解剖输 尿管 术毕盆腔创面可应用防粘连制剂,药物治疗的必要性,深部病灶 (5mm)被遗留不典型的病灶被忽略镜下病变被遗漏新病变的产生,子宫内膜异位症药物治疗的理论基础,内异症为雌激素依赖性疾病雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩建立持续性的低雌激素环境建立高孕激素或者高雄激素环境,选择原则,应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验 性治疗” 尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同，但副作用不同， 所以选择药物要考虑药物的副作用 患者的意愿以及经济能力。,常用的治疗内异症的药物,孕激素： 孕三烯酮: 2.5mg Biw MPA 10mg Bid-Tid 左炔诺孕酮: Mirena 口服避孕药雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/dGnRH-agonists:,常用药物的作用机理以及副作用,GnRH-a的作用机理-下调垂体GnRH,消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH FSH ，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。 “可逆的药物去势”,GnRH-a 的副作用以及预防,低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失长期应用受到影响预防策略：反向添加治疗,反向添加(add-back)治疗目的及理论基础,在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用不同组织及器官对雌激素的敏感性不同雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低E2水平,各种正常组织对雌激素的敏感性不同,骨代谢20pg/ml 血管神经症状10cm或有明显增大的趋势绝经后又复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性腹痛血清CA125过高（大于200KIU/L）影象学检查，发现卵巢囊肿内有实质性或乳头状结构,有以下情况警惕恶变:,内异症恶变问题(2)恶变部位,病理良性,临床表现有恶性肿瘤的行为,可以恶变,80% 位于卵巢,20%位于卵巢外,Endometriosis-Associated Ovarian Cancer (EAOC),Extraovarian Endometriosis-Associated Cancer (EOEAC),1925. Sampson: 癌组织与EM组织并存于同一病变中 两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质 的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血 排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于EM 病灶而不是从其他部位浸润转移而来 1953. Scott: 有EM向恶性移行的形态学证据，或良性EM与恶性肿瘤组织相接,Em恶变诊断标准,1988年，La Grenade和Silverberg首先提出卵巢不典型子宫内膜异位症的概念形态上以子宫内膜腺体的异型性为主要特征不典型增生上皮向恶性上皮移行的现象在合并子宫内膜异位症的卵巢恶性肿瘤的发生中可能起主要作用,子宫腺肌症,指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变(子宫腺肌瘤，adenomyoma)。,定 义,l 子宫内膜侵入l 血管淋巴管播散l 上皮化生l 卵巢激素影响,病 因: 不 清,临床表现,痛经：继发性进行性加重(约50%),月经过多月经延长及不规则出血,子宫增大，均匀性或者突起不平，质 地实硬 （80-90%）,不育（50%）,症状：痛经月经不调不育体征：子宫增大：圆形如球，质实硬B超检查：子宫增大，肌层回