肺栓塞的治疗.ppt

肺栓塞的治疗,山东省胸科医院,王立华,急性PTE：目的为帮助患者度过危急期，缓解栓塞所致的心肺功能紊乱，尽可能多的恢复和维持循环血量及组织供氧，并防止复发。,1.一般治疗：病后二天最危险，应严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化，大面积PTE可收入监护病房。,（1）绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。（2）烦躁、惊恐者可予镇静剂，疼痛者给止痛剂。（3）发热、咳嗽可予相应的对症处理。（4）低氧血症者鼻导管或面罩吸氧，必要时BiPAP经气管插管行机械通气。尽量避免气管切开。,（5）右心功能不全：使用多巴酚丁胺或多巴胺，维持收缩压在90100mmHg，尽可能不用或少用洋地黄类药物。（6）抗休克：休克者可补充液体（避免肺水肿），如仍无效可给多巴胺或阿拉明，如仍然无效者可加用糖皮质激素。,2.溶栓治疗（1）目的：溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能；减少或消除对左室舒张功能影响，改善左心功能及心源性休克；改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后；溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。,（1）适应征：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内,年龄75岁，无溶栓禁忌证。,（2）禁忌证：绝对禁忌症：6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血；相对禁忌症：1）2周内大手术、器官活检或不易压迫的血管穿刺；2）2个月内的缺血性中风；3）10天内胃肠道出血；4）15天内的严重创伤；5）1个月内的神经外科或眼科手术。,6）收缩压180mmHg或舒张压110mmHg；7）心肺复苏术后；8）血小板计数低于100109/L；9）妊娠、分娩后2周之内的；10）感染性心内膜炎；11）严重肝肾功能不全；12）糖尿病出血性视网膜病变；13）明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。,主要并发症：皮肤出血，内脏出血，颅内出血。预防措施：溶栓前留置导管针，治疗前避免注射和血管穿刺。严重出血者应停药并给予6-氨基乙酸等治疗。,（1）治疗方案:常用药物为尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶(rtPA)。其作用均是激活体内纤维蛋白溶酶原，加速纤维蛋白溶解。rtPA优点在于其选择性作用于已形成血栓内的纤维蛋白溶酶原，因而可减少出血几率。1支尿激酶含50万IU；1支rtPA含50mgrtPA和注射用水50ml。,1）目前有5种溶栓方案：尿激酶12h溶栓：UK4400IU/kg+NS20mlivgtt10分钟，随后2200IU/kg.hNS250500mlivgtt12h尿激酶2h溶栓：UK20000IU/kg+NS100mlivgtt2h,rtPA50mg附带的注射用水50mlivgtt2hrtPA100mg附带的注射用水100mlivgtt2h链激酶SK250000IU+NS20mlivgtt30分钟，随后100000IU/hNS250500mlivgtt24h，用药前肌注氟美松以防止过敏。,2）溶栓结束后每4小时测APTT，当低于正常2倍，开始规则的肝素治疗。3）应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。与肝素/低分子肝素至少重叠45d。当连续2dINR达2.5(23)，或PT至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。达到治疗水平前，每日测INR。,溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。,3抗凝治疗（1）目的：防止血栓发展和形成新血栓。,（2）适应证：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内,年龄75岁，无溶栓禁忌证;临床疑诊PTE时也可先应用。,（3）禁忌证:年龄75岁；大面积PTE，次大面积PTE；妊娠；近期内脑出血、活动性内脏出血；肝素过敏；既往患肝素相关性血小板减少症；慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞。妊娠前3个月及最后6周禁用华法令。,1)普通肝素：80IU/kg静脉注射，随后18IU/kg.h微量泵入(NS49.2ml+肝素0.8ml=肝素100IU/ml=NS250ml+肝素2ml)头24h每4-6h测APTT，尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，每天上午测APTT1次.,2)低分子肝素抗凝：速碧林（nadroparin钠）0.01ml/kg（86anti-XaIU/kg）iHQ12h。无须监测APTT，监测指标为抗Xa因子活性。对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用。疗程7d者每隔2-3天查PLT。,应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。至少重叠45d。当连续2dINR达2.5(23)，或APTT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。,溶栓完毕后应注意对临床、相关辅助检查情况、并发症进行动态观察，及时评估疗效。,4.经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。,5.下腔静脉静脉滤器植入术适应证：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术。置入后，如无禁忌证，宜长期口服华法令，定期复查滤器上有无血栓。,6.肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。适应证：大面积PTE：肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者；有溶栓禁忌证；经溶栓或其它积极的内科治疗无效。,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗：(1)重者，若阻塞部位在肺动脉近端，可行肺动脉血栓内膜剥脱术。(1)介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。(2)口服华法令3.05.0mg/d，保持INR在23之间。(3)存在反复下肢静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。(4)使用血管扩张剂降低肺动脉压力，治疗心力衰竭。,出院随访患者出院后开