肺内孤立结节的CT鉴别诊断.ppt

肺内孤立结节的CT鉴别诊断,泰安市中心医院影像中心盛蕾,肺内孤立结节是影像检查最常见的病变形态。据统计，约每500份胸片检查中会有1个结节病灶。在1cm以下的病灶中经皮穿刺活检恶性肿瘤占38%。在高危患者的CT筛查中，小结节占22%，其中10%为恶性结节。,肺内孤立结节的CT诊断依据,结节的形态：密度，边缘生长速度CT增强检查CT导向经皮穿刺活检,一、肺内结节的CT形态,密度：钙化脂肪磨玻璃含气影像边缘,胸片显示钙化的限度,肺内结节钙化的形态,（1）层状及同心圆状，（2）中心巢状，（3）爆米花状，（4）点状。,肺内良性结节的钙化特点,确定有钙化的结节为良性病变需要有严格的标准。钙化应占结节的10%以上，钙化的形态应为层状、弥散状、中心巢状或爆米花状。应注意的是成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移结节也可类似良性结节的钙化。,肺癌的钙化形态特点,为斑点状，中心或偏心性，钙化的原因：肿瘤在生长过程中将邻近肺内原有的钙化包裹到瘤体内，或由肿瘤坏死区的营养障碍性钙化，也可为黏液腺癌的肿瘤钙化。中心点状钙化见于较小的肺癌，偏心性点状钙化见于较大肿瘤，多为肺内原有的钙化包裹到瘤体内，肿瘤周围常有硬结、钙化灶。营养障碍性钙化见于较大的肿瘤，钙化为斑片状，密度较低。,肺内结节的CT形态,密度：钙化脂肪磨玻璃含气影像边缘,脂肪的CT值为-40-120Hu。结节内含有脂肪为错构瘤的可靠征象。错构瘤的脂肪的发生率为30%50%。脂肪的含量为局限性或弥漫性。可合并钙化。目前尚未见周围型肺癌含有脂肪的报告。结节内有脂肪为良性病变的征象。,肺内结节的CT形态,密度：钙化脂肪磨玻璃含气影像边缘,磨玻璃密度结节是指病灶内可见血管影的结节。常见于早期的小腺癌。病理基础为肿瘤细胞沿肺泡壁覆壁生长，肺泡型细胞被肿瘤细胞取代。肺泡腔充分含气。结节在HRCT上为均匀的磨玻璃密度。随着肿瘤细胞的增长增多，肺胞萎缩、纤维组织增生，使磨玻璃密度中出现局限的实性密度影，病灶则呈不均匀性磨玻璃密度。,肺内结节的CT形态,密度：钙化脂肪磨玻璃含气影像边缘,细支气管征及空泡征在肺癌较常见，约占30%，良性结节约占5%。细支气管征及空泡征提示结节为腺癌或细支气管肺泡癌，一般见于分化较好的腺癌。然而，局灶性机化性肺炎结节也可有此征，由于牵拉性的支气管扩张，炎性结节内的气腔影可较宽。空洞在2cm以下结节较少见。恶性空洞的表现为壁厚、内缘不规则。,肺内结节的CT形态,密度：钙化脂肪磨玻璃含气影像边缘,结节的轮廓与边缘在HRCT上分为边缘光滑、分叶、不规则及毛燥。,边缘光滑、清楚的结节在良性病变多见，如结核球、错构瘤及炎性病灶等。但边缘清楚不能作为诊断良性结节的依据，因为21%的恶性结节及多数肺内转移瘤也为边缘清楚。,分叶征主要见于肺癌，约占82%的病例。约25%的良性结节可见分叶征，如错构瘤、炎性结节等。,结节周边不规则，呈锯齿状或凹凸不平状，绝大多数为肺癌，约占93%。多为伏壁生长的腺癌。,具有密集毛刺的结节主要见于肺癌，椐统计有此征象者97%为恶性肿瘤。毛刺以腺癌多见。毛刺的病理基础为肿瘤细胞的放射状蔓延及间质增生。,最近有的作者报告肺癌结节可有环行磨玻璃密度的边缘，为肿瘤的生长先端沿肺泡壁伏壁生长，与含气的肺胞腔形成磨玻璃密度，或合并出血及渗出。,肺内孤立结节的CT诊断依据,结节的形态：密度，边缘二、生长速度CT增强检查CT导向经皮穿刺活检,通过前后两次X线胸片或CT检查测量结节的生长速度是鉴别肺内结节良恶性的重要方法。肺内结节的生长速度是以结节的倍增时间计算。结节的倍增时间是指结节的体积增长一倍所需要的时间。测量结节的倍憎时间有以下两种方法。1.传统的2D测量法2.CT容积测量法,1.传统的2D测量法：此种方法为，从X线胸片上，或在通过结节最大径线截面的CT层面上，测量不同时间结节最大径线的变化，并通过指数增长公式计算出倍憎时间。由于球形体积的计算公式为4/3r3，故结节直径增长26%，相当球形体积增长一倍。,肺癌体积增长一倍的时间一般为118个月。倍增时间小于1个月可除外肺癌的诊断。倍增时间小于1个月的疾病为肺内急性球形肺炎、肺梗塞、淋巴瘤或生长较快的转移瘤。大于18个月为良性结节病变，如结核球或错构瘤。偶可见肺癌的倍增时间小于1个月，如合并有瘤内出血或感染。也有少数肺癌结节的倍憎时间大于18个月。尽管如此，一般认为结节大小在两年内保持不变可充分认为肺癌的可能性很小。,肺内孤立结节的CT诊断依据,结节的形态：密度，边缘生长速度三、CT增强检查CT导向经皮穿刺活检,肺内结节的CT增强扫描是良恶性病变鉴别诊断有肯定价值的方法。注入对比剂后结节无增强为良性的依据。最近的研究提出,增强扫描病灶的CT值增加15Hu以下为良性结节的标准，其敏感性为98%，特异性为58%，准确性为77%。肺癌强化的形态为完全强化。,对46个球形结核灶的CT增强研究表明：1.注射造影剂后灶最大增强值20Hu占93.5%，15.0Hu占91.3%，10.0Hu占84.8%。仅有6.5%病灶CT最大增强值20Hu。2.强化的形态分为以下3种（1）结节内部无强化、也无包膜强化，占54.4%，（2）包膜样强化，占38.1%，分为完全性及不完全强化,结核球中央可见线样强化的分隔。（3）较为广泛的强化，仅占6.5%，,（1）结节内部无强化、也无包膜强化。织学见纤维包膜薄，为陈旧的结缔组织，仅示老化的血管残余结构。干酪性坏死部分与包膜分界清楚。,（2）包膜样强化，分为完全性及不完全强化,结核球中央可见线样强化的分隔。镜下见包膜较厚，包膜内层的肉芽组织厚，纤维成分少，外层的纤维层较薄。,（3）较为广泛的强化，镜下见病灶内的干酪性坏死程度靠近包膜处较轻微，包膜较厚，有较多的新鲜肉芽组织，干酪性坏死灶中还可见含红细胞的血管结构。,肺内孤立结节的CT诊断依据,结节的形态：密度，边缘生长速度CT增强检查四、CT导向经皮穿刺活检,对于经皮肺穿刺活检的结果的分析：，特异性的组织及细胞：如肿瘤、结核、霉菌、肉芽肿等，可靠的诊断证据；一般性炎症：普通感染及肿瘤合并炎症均有可能；未发现异常的病理变化，而仅有正常的组织细胞或血液：其结果无参考意义。,五、肺内结节的处理原则,肺内结节根据HRCT征象可分为三种情况：1、诊断为良性，2、不能确定为良恶性，3、高度可疑为恶性。,诊断为良性的结节：结节有脂肪密度，或有良性的钙化表现。此种结节不需手术。,1不能确定良、恶性的结节：结节的边缘光滑、清楚，无良性的钙化征象，无空气支气管