颈椎病诊治和预防邢进峰

颈椎病诊治和预防,个人介绍,*,邢进峰（西医） 外科支部书记 骨科主任医师 教 授全国中医药行业高等教育十二五规划教材 编 委浙江省修复与重建外科专业委员会 副主任 委员浙江省四肢功能重建专业委员会 副主任 委员浙江省显微外科学会 常 务 委 员浙江省手外科学会 委 员浙江省医学会医学鉴定专家库 专 家中华医学会足踝外科学组 青 年 委 员中国中西医结合学会骨伤科创伤学组 委 员中国中西医结合学会骨伤科足踝学组 委 员亚太膝外科关节镜及运动医学会（APKASS）会员浙江省中医院骨伤科显微修复重建手足踝外科学科带头人,个人介绍,*,从事骨科临床工作28年，曾在香港大学医学院、复旦大学华山医院、上海交通大学上海六院、第二军医大学长征医院、长海医院以及北京、天津、广州等地多家医院进行严格的骨科专业操作技能训练，博采众长。研究方向：骨科严重创伤和运动损伤诊治；关节镜临床应用；颈椎、腰椎椎间盘突出微创治疗；平足症及其并发症的相关研究。擅长于显微修复重建；各种带血管骨膜、骨移植治疗股骨颈骨折、股骨头坏死等；各种复杂骨盆骨折，髋、膝、踝、肩、肘、腕等邻关节严重粉碎骨折的手术重建；颈、腰椎各种前后路手术;各种复杂的髋、膝、肩、肘、踝等人工关节置换手术。 对骨科多发伤、复合伤、手足踝疾病的诊治有较深入系统的研究。中华系列及省级以上杂志发表论文30余篇，负责主持的膝上外侧血管蒂复合组织瓣解剖和临床应用研究桥式血管吻合股前外侧皮瓣移植修复前臂严重毁损伤获浙江省医药科技创新二等奖2项、作为课题组主要成员的课题股前外侧皮瓣移植及其皮血管类型的临床观察与研究获浙江省科技进步二等奖。,2018/2/14,2018/2/14,2018/2/14,2018/2/14,一、概念,*,第一、颈椎间盘退变第二、继发性改变（增生、韧带的肥厚、钙化， 颈椎间盘萎缩退化）等病变第三、致使刺激或压迫神经根、脊髓、椎A或交 感N，产生一系列临床症状-称为颈椎病（又叫颈椎综合征）,一、概念,*,*,*,Atlas and Axis,*,Posterosuperior View,*,Right Lateral View,*,2、神经和血管：3、椎形态与活动：,*,*,三、病因病理,*,病因 （1）,1、外因： 急性颈部的外伤：据文献报道5-15%颈椎病患者有外伤史。（外伤可起椎间孔、椎管、椎间隙狭窄引起椎间盘、神经根、脊髓等损伤） 慢性劳损：长期的低头工作，引起关节囊韧带的松驰、乏力，促使颈椎退变。另外，长期姿势不良，不适当的枕头和睡姿等也可造成劳损。 风、寒、湿邪入侵：痹阴经络，气滞血瘀，引起颈椎病的发生。,*,病因 （2）,2、内因：先天畸形：先天性骨关节结构畸形，颈椎管狭窄等（先天就有，但生出后多无症状，一般到40岁以后发病，先天畸形引起颈椎病常与年龄、劳损、外邪有关。如颈椎管狭窄，中年后继发骨质增生，黄韧带肥厚 诱发或加重了椎管狭窄症状。）高年体弱，肝肾亏虚，筋骨衰退：为本病的重要病因。高年体弱，肝肾亏虚，筋骨衰退，易引起骨关节、韧带、椎间盘的退变。,*,病理,颈椎间盘退化：引起椎间隙狭窄，椎间盘膨出。骨质增生：椎间隙狭窄、韧带钙化，小关节磨损等引起。椎间小关节、钩椎关节退行性变： 往往由于椎间隙狭窄引起。韧带肥厚、钙化 （主要为黄韧带，前纵、后纵韧带）,*,分子生物学水平,发病机理：分子和基因水平上对椎间盘退变的机制以及椎间盘基质的代谢和调节有了一定的了解,*,椎间盘退变的病理病因细胞因子对椎间盘基质代谢的影响基因改变对椎间盘基质代谢的影响椎间盘退变的治疗问题与展望,椎间盘基质主要由蛋白多糖、胶原和水组成， 其中蛋白多糖和胶原的比例对椎间盘稳定性起着主要作用。 Adams等: 认为遗传因素、年龄的增加、异常代谢产物的刺激及外伤史与椎间盘的 退变有关，在这些因素的影响下椎间盘正常细胞数量减少，细胞外基质合成减少、 分解增加，逐渐引起椎间盘基质蛋白多糖及水分的丢失和胶原构成的改变，慢慢导 致椎间盘的纤维软骨终板钙化。 Roberts等: 通过研究发现椎间盘退变过程中有许多个细胞因子参与并起着重要的作用. 如 基质金属蛋白酶 ( matrix metalloproteinases，MMPs)、 白细胞介素一1(IL一1)、 一氧化氮等。 过量的MMPs可破坏细胞外基质，抑制细胞合成蛋白多糖，使椎间盘退变表 现为髓核中蛋白多糖的减少及胶原强度的降低。,*,(1) 椎间盘退变的分子机制仍需进一步阐明，尤其是各细胞因子之间的相互作用仍待进一步明确；(2) 建立更近似于正常人体内环境的研究系统和动物模型，为研究细胞因子及基因治疗椎间盘退 变打下实验基础；(3) 使用更系统的检测方法检测新型细胞因子及其细胞来源；(4) 某些已被证实可延缓椎间盘退变的细胞因子，如IL-Ra，其应用于临床时的最佳给药途径、剂量仍需进一步研究。,分子生物学水平,*,7岁 30岁 70岁,分型 （1）-西医,1.颈型：表现有如颈部纤维组织炎 或为其它型的前驱症状2.神经根型：压迫、刺激神经根引起3.椎A型：压迫、刺激椎A引起。4.交感N型：压迫、刺激交感N引起5.脊髓型：压迫、刺激脊髓引起6.混合型：表现出以上两种类型以上的症状、 体征（不包括颈型）,*,分型 （2）-中医,1、痹痛型：指西医的1、2、42、眩晕型：指西医的33、瘫痪型：指西医的5,*,1、颈 型：2、神经根型：3、椎 A 型：4、交感 N 型：5脊 髓 型：6混 合 型：,分型 （1）西医 -中医,1、痹痛型：2、眩晕型：3、瘫痪型：,*,四、诊断要点,*,颈型,颈肩背疼痛以胀痛为主 （最突出，为首发症状和最常见症状）;因劳累、阴雨天加重，可出现颈部僵硬， 头、颈旋转受限；颈（棘突或棘突旁）、肩、背部压痛， 椎间孔挤压试验、 臂丛N牵拉试验可疑阳性。,*,神经根型（1）,颈、肩、背疼痛表现轻者酸、胀痛； 重者刀割针刺样痛患肢放射性痛麻痛，有的以痛为主， 有的以麻为主颈部僵硬，活动受限+,*,神经根型（2）,颈椎生理弧度变直颈棘突、棘突旁：肩背部压痛 （肩胛骨内上角压痛较多见）臂丛N牵拉：椎间孔挤压试验，纵轴压顶试验+,*,神经根型（3）, 不同神经根受损有不同临床表现。C4-5（颈5N根）：沿肩顶至上臂外侧放射性疼痛、麻木、上臂外侧三角肌区感觉减退，肱二头肌腱反射三角肌肌力。C5-6（颈6N根）：沿肩顶、上臂外侧、前臂背侧至拇、示指放射性疼痛麻木， 拇、示指感觉减退，肱二头肌肌力，肱二头肌腱反射。,*,神经根型（4）,C6-7（C7N根）：沿上臂后外侧、前臂背侧至示、中指放射性疼痛，麻木，示指、中指感觉减退，肱三头肌肌力，肱三头肌腱反射。C7、T1（C8N根）：沿上臂内侧、前臂尺侧至环小指放射性疼痛，麻木，环、小指感觉减退，手部小肌肉肌力，肱三头肌腱反射,*,*,*,椎A型（1）, 体位性的头痛、头晕、目眩、恶心、呕吐、心悸、胸闷，甚至猝倒往往为头在一定位置（转向健侧）时发作。 头颅旋转主要在C1、2间，椎动脉在此处受压。 以右为例：正常时，头转向右侧，右侧椎A受压，血流减少，左侧代偿，如左侧出现病变，则不能代偿而发病。恢复头位后症状可逐渐消失。椎基底A（左、右椎A进入枕大孔，联合成椎基底A）供血不足颅脑缺血。,*,椎A型（2）, 可伴有耳鸣、耳聋，视物不清，复视。 椎间孔挤压试验+，臂丛牵拉试验+。 头颅多普勒检查（脑血流图） 椎基底A供血不足。 椎A造影或MR发现椎A扭曲或狭窄。,*,交感N型,较少见，常与他型相伴存在。交感N受压刺激症状（颈交感N支配的一些器官、组织功能紊乱），表现为头痛、偏头痛、头晕、视物模糊，眼冒金星，心跳过快或地缓，胸闷，多汗或无汗，手指紫绀，皮温下降，怕冷或怕热。,*,脊髓型,椎间盘突出、椎管狭窄、椎体后缘骨质增生 压迫或刺激脊髓。 慢性进行性四肢瘫痪，高位截瘫。 早期患者一侧或两侧步态的改变， 如迈步不灵活，发紧，踩棉花感， 手部肌肉无力，发抖，活动不灵活。,*,脊髓型,晚期瘫痪，括约肌功能障碍。 感觉障碍不规则。 瘫痪类型分为： 半侧型一侧运动障碍，另一侧感觉障碍； 交叉型一侧上肢重，一侧下肢重； 中央型上肢比下肢重。 四肢肌张力，霍夫曼氏征+，腱反射亢进， 巴彬斯基氏征+，踝阵挛+，髌阵挛+。,*,辅助检查-X线,正、侧位片，过伸、过屈位，左、右斜位片。 颈型：无明显异常或轻度椎体前缘唇样改变， 颈椎曲度减少。 （X片显示不一定与临床表现成正比） 神经根型：颈椎变直，钩椎关节椎间小关节骨 质增生，颈椎椎体有骨质增生，椎 间孔狭窄，椎间隙变窄。 椎A型：钩椎关节骨质增生向外突出，椎间孔 变小。,*,*,辅助检查-CT或MR,对脊髓型诊断特别有意义，脊髓型：颈椎变直或反凸，椎间隙狭窄，颈椎椎体骨质增生，特别是后缘增生。,*,颈椎退行性骨关节病（颈椎病）,颈4-6椎体前缘唇样骨质增生，颈5、6椎间盘向左后突出。压迫左侧侧隐窝，神经根。,*,锻炼、改变生活、工作方式,理疗、推拿、针炙等保守疗,微创治疗,手术治疗,五、治疗,手术治疗,五、治疗,手术治疗 （1）,适应证：脊髓型（常用）：有明显脊髓压迫症状状，经CT、MRI证实者。椎A型：非手术疗法无效而椎A造影已证实者。神经根型：长期保守治疗无效而出现肌肉萎缩者。但其他各型一般不手术,*,手术治疗 （2）-手术方式的选择,脊髓型：前路椎间盘切除，椎体间植骨术；前路长开窗减压扩大椎管术 （需前路椎体部分切除， 用于多节段椎体增生压迫）；后路椎板成形扩大椎管术（前路减压有困难或已做过前路手术效果不佳）。,*,手术治疗 （3）-手术方式的选择,椎A型钩椎关节切除，椎间孔切开，椎体间融合术；椎A松解，横突孔切开术。,*,手术治疗 （4）-手术方式的选择,神经根型：前路椎间盘切除，椎体间植骨术前侧方钩椎关节切除，椎间孔切开椎体间融合术；后路椎板部分切除，椎间孔后方切开，摘除椎间盘或骨刺。,*,*,*,*,颈椎前路手术,前路显露方法最早可追溯到1895年神经外科专家Chipault。 颈椎前路减压植骨融合:上世纪50年代, Smith-Robinson 法, Cloward 法, Bailey-Badgley 法,*,以上三种手术方法，长期以来一直被认为是治疗脊髓型颈椎病CSM的最有效方法。但是，许多临床研究表明，这种不用内固定的颈前路减压植骨融合术的主要缺陷是术后脊柱不稳定，从而引起植骨块移位，植骨不融合，进行性颈椎后凸，脊柱排列紊乱以及需要长时间外固定等不良后果。,*,颈前路减压、Cage植入术,钛合金cage支架/非金属合成支架优点：术中利用局部骨质，无需髂骨移植；术后具有支撑，稳定手术节段和诱导成骨的作用。缺点：由于Cage材料与颈椎骨质的弹性模量相差太大以及局部植骨量有限等原因、术后可出现Cage陷入椎体和假关节形成等并发症。,*,C5/6椎间盘突出,*,椎间盘摘除Cage植入术后,*,颈前路减压钢板内固定术,颈椎前路锁定钢板：Orion、Secuplate、Caspar Zephire、Codman 等共同点：操作均不复杂； 都为钛合金、不影响术后MR检查； 钢板长度可选择范围较大。,*,*,*,自体骨移植,融合率最高 三面皮质髂骨供骨区并发症发生率可达20%25%，最高者可达50%,*,冻干同种异体骨移植,Rockoff（1969年）移植骨的皮质骨结构比例相当重要三面皮质髂骨丢失25%垂直骨小梁或水平骨小粱的松质骨将丧失原来强度50%冻干三面皮质髂骨因减少了松质骨所承担的压力载荷而导致较高的塌陷率,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,钛网（mesh cage）,Harms（1991）研究出垂直定向的钛制cage术,钛网（mesh cage）优点, 避免供骨，区的近远期并发症 多种长度和直径术中任意截取 上下接触面及四周的空隙较大能提供松质骨与椎体间的充分接触而达多方位融合，融合率与腓骨植骨融合相当 （majdm,spine,1999,24(15):1604）,缺点 缺乏完善的融合效果评价手段，通常 依据骨小梁通过接触面作为观察指标； 钛网下沉，为点接触式； 翻修较为困难； 钛网的高强度，产生应力遮挡效应； 产生碎屑颗粒，但没有发现碎屑引起骨吸收和炎症等组织异常 （spine.2003,3:246）,*, 修剪：需高度+2mm，钛网截面光滑； 垫圈； 植骨：充分填满，应避免将纤维软骨和透明软骨带入 ，钛网为替代植骨块使用，而非单独应用，附加前路钢板避免并发症。,*,*,*,颈椎后路手术,*,颈椎管成形术, 单开门式颈椎管成形术:中野 双开门式颈椎管成形术:岩畸 双开门式中央植骨成形术:黑川维持颈椎的稳定性有效防止术后椎管的再关门因此尤其适用于青壮年及体力劳动者。,*,优点,A、应用磨钻在两侧椎板上开沟或纵切棘突，只要操作得当，不会损伤脊髓； B、保留较多自体组织（椎板及黄韧带）保护脊髓，术后可形成新的硬膜外间隙； C、椎管骨壁完整，椎板折裂处及双开门术的中央植骨融合可维持颈椎的稳定性。,*,平林法示意图,*,墨川法示意图,*,SLAC术后,*,A.X线侧位 B.SLAC术后MRI T2矢状位，示脊髓得到充分减压,*,侧位 前屈 后伸,*,*,人工颈椎间盘,*,微创治疗,五、治疗,应用低温等离子技术治疗颈椎间盘突出症,*,*,发 展 简 史,1964年 Smith化学溶核术（木瓜酶） 1975年 Hijikata做经皮髓核摘除术 1985年 Onik经皮穿刺椎间盘切吸术 1987年 Choy经皮激光椎间盘减压术 1991年 Kambin在椎间盘镜下髓核摘除术 2000年 应用射频消融技术 2004年 王晓宁，吴闻文等应用射频消融术治疗颈椎病。,低温等离子射频消融的原理,*,应用射频能量打断组织分子间的连接，有效的清除部分髓核组织，再利用热凝，使髓核内的胶原纤维汽化，缩小椎间盘总体积，使椎间盘内压力降低工作温度较低（40-70），可保留周围健康组织的完整性,*,*,消融和热凝的不同作用,*,黄色曲线：消融模式；紫色曲线：热凝温度,Coblation Technology -消 融,*,消 融：能量设置：3档；刀头前端生成等离子体薄层；等离子体薄层厚度大约120微米；等离子体打断分子键；可以看到等离子体激发出的橙色光芒。,消 融 的 产 物,*,组织被分解成基本的分子和小分子量的气体，比如：氧气、氮气、氢气和二氧化碳等。生成的气体通过穿刺针排出椎间盘。,低温等离子髓核成形术,*,等离子刀的消融功能对髓核的减容作用（见右侧表格）。,热凝,*,热 凝踏热凝踏板；在刀头附近形成加热带；加热带的大小随刀头移动速度变化；在刀头移动速度约 0.5 厘米/秒 时加热带的半径约为 1 毫米。,低温等离子髓核成形术,*,等离子刀的热凝功能对髓核的减容作用（见右侧表格） （踩热凝踏板）,结 论,*,、在比较了热凝和消融的减容数据后，可以发现热凝在椎间盘减容过程中起着最为重要的作用，它的减容效果是单独消融的8倍。二、等离子体髓核消融术的热凝温度精确，对周边组织损伤极小。,手 术,*,手术必备设备：1. C型臂；2. ArthroCare System2000等离子体手术系统； 3. Perc-DLE等离子刀头；4. 17 号 5英寸脊柱穿刺针。,颈椎椎间盘成形术操作方法,*,体位:仰卧位进针角度: 穿刺针与手术台呈45 ,并向尾侧倾斜1015。穿刺时，从胸锁乳突肌前缘及颈动脉鞘内缘与甲状腺,气管及食管外侧间隙进入,*,低温等离子术后处理,*,住院三天-二级护理脱水剂3天抗生素不用或仅用一次颈椎等离子术后带颈托2周腰椎等离子术后带腰围4周,手术特点和益处,*, 髓核组织得到有效去除，对邻近组织无损害 椎间盘内的压力明显下降 78%以上的患者可以治愈 生活质量的持续改善，VAS评分降低 恢复迅速 手术安全，并发症低 颈椎80%以上的患者疗效满意,颈椎手术适应证,*,1.颈肩部疼痛、上肢放射痛、麻木 或有眩晕，排除其他相关疾病2.MRI证实有颈椎间盘突出患者3.单纯的颈椎间盘膨出或突出患者4.以膨出或轻度突出患者效果好5.中度突出也能收到满意的疗效,手术禁忌症,*, 颈椎外病变，如肩周炎，斜角肌综合征 伴有严重的强直性脊柱炎、类风湿关节炎 合并有心脑血管、肝、 肾和造血系 统等严 重原发病 髓核游离于椎管内、椎间盘感染、椎体骨折或肿瘤 骨性椎管狭窄、后纵韧带或突出椎间盘钙化 有脊髓受压变性，出现锥体束征者 脊椎骨折和肿瘤 椎间盘高度减少1/3或者严重变性或者出现真空者,手术注意事項,*,1.病人采取局麻；2.消融和热凝过程中，若病人突感剧烈疼痛，应立即停止手术，然后以C型臂确认一切是否正常；3.手术重新开始后，若病人仍然疼痛难忍，则必需停止手术；4.在消融或热凝时，如神经根或脊髓与刀头接触，将会损伤神经根，而产生严重的并发症。,并发症,*, 细菌性椎间盘炎，终板炎， 以及对侧硬膜损伤的个案病例报道 血管损伤。 刀头断裂，但断裂几率不高，报道少有。,病 例,*,*,理疗、推拿、针炙等保守疗,五、治疗,推拿疗法,原理对神经系统影响：调整植物神经机能活动通过体内一些神经递质如内啡呔、Ach、5-HT、NE等量的变化来加强镇通作用。改善局部的血液供应状态松解局部组织的炎性粘连纠正椎间关节错位解除肌痉挛以恢复脊柱内外平衡,*,*,颈椎牵引,颈椎牵引的作用松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，矫治关节僵硬、畸形，恢复正常的颈椎力线，保持颈部动态的内在平衡。 增宽椎间隙，扩大椎管容量，降低椎管内压和椎间盘内压，促进突出物回纳复位或改变其与周围组织的相应关系，减轻脊髓和神经根受压。,*,颈椎牵引,颈椎牵引的作用放松肌肉，解除肌肉痉挛，从而改善局部血液循环，消除局部水肿和炎症，减轻疼痛。调正椎动脉与椎动脉的解剖关系，使扭曲或受压的椎动脉伸展、通畅、改善椎基底动脉的血液循环。防止颈椎的异常错位而造成脊髓的刺激或损伤，起到制动和固定作用。,*,*,针灸疗法,原理中枢神经系统的镇痛作用，通过针刺深部组织的提插捻转，刺激了很多感受器、神经末梢和神经干。加强了传入的粗神经纤维活动，减弱了细神经纤维活动。中枢神经递质和体液因素在镇痛中的作用疏通经络及其调整作用,*,*,封闭疗法,封闭的目的主要是消炎止痛、阻断交感神经的传导，使局部的血管扩张，改善局部血液循环。常用药物为利多卡因加适量的糖皮质激素类药物。常用封闭方法