肺结核诊治

肺结核的诊治,历史悠久 感染率高 发病率高 累及脏器多 误诊率高 死亡率高 不典型的结核病多 耐药率高,结核病的流行情况,结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，又称为“痨病”。它可以感染人体的各个脏器而引起病变，归纳起来可分为两大类：肺结核，肺外结核。肺结核包括原发性肺结核、继发性肺结核、血行播散性肺结核。肺外结核有结核性胸膜炎、淋巴结结核、骨结核、支气管内膜结核、肾结核、肠结核等。,。我国结核病流行形势十分严峻，近年来我国部分地区的结核病疫情出现了明显的回升。根据世界卫生组织的评估，我国是世界上22个结核病高负担国家之一，患者人数仅次于印度，居世界的第二位。2005年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会，将我国列在需要特别警惕的国家和地区的第一位。受结核菌感染人数达4亿，活动性肺结核患者600万，其中痰菌阳性肺结核200万，每年因结核病死亡人数25万,世界卫生组织指出，当今全球有1/3人口即17亿感染了结核菌，每年发生结核病900万，每年约有300万人死于结核病，结核病已成为单一病原菌疾病死因的第一位。这种情况在发展中国家更为严重，全世界结核病95%发生在发展中国家，全世界死于结核病的发展中国家占了98%。,我国结核病流行形势十分严峻，近年来我国部分地区的结核病疫情出现了明显的回升,结核病疫情居高不下。根据世界卫生组织的评估，我国是世界上22个结核病高负担国家之一，患者人数仅次于印度，居世界的第二位。2005年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会，将我国列在需要特别警惕的国家和地区的第一位。,感染人数多，受结核菌感染人数达5.5亿，约占全国人口的45%，明显 高出全球平均 水平活动性肺结核患者600万，其中痰菌阳性肺结核200万每年因结核病死亡人数13万耐药患者 多 农村患者 多,当前结核病的严峻形势,我省结核病的疫情也不乐观，我省也面临严峻的挑战。近几年来，我省结核病疫情下降缓慢，个别地区疫情较为严重。主要表现在几个方面：,主要表现在几个方面,感染人数多，全省多达1500百万的人群感染过结核菌，约占全省人口的35%；患病人数多，有活动性肺结核17万；新发传染性病人多，全省每年新发生传染性肺结核患者约5万多例。农村患者多，全省约80%的结核病患者集中在农村，而且主要分布在欠发达地区和偏僻山区耐多药患者多，我省由于不规范化疗造成的耐多药肺结核病人达56.9%。同时，随着爱滋病和结核病双重感染日趋严重，加速了结核病传播，增加了治疗难度，因此进一步加强结核病防治工作已成当务之急。,结核病的临床表现复杂多样，轻重不一，又缺乏特征性。许多疾病的病因鉴别诊断方面，结核病是常需注意鉴别的重要病种之一易误诊及过诊 有作者回顾分析134例痰涂片阳性肺结核患者，在诊治过程中曾被延误者占69%，可以推断菌阴肺结核的延误诊断率更高,诊断程序1.临床症状、体征影像学、B超、内镜2.直接从患者分泌物、血液及其他体液乃至活体组织中检出或分离到致病原3.通过分子生物学技术检测到致病原核酸的特异性序列片段4.检测感染者针对致病原的各种抗原发生的一系列的免疫应答的产物为诊断提供依据5.病理组织6.诊断性治疗,肺结核的临床表现,有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部X线检查.应注意约有20%活动性肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻、月经失调。,结核菌素（PPD-C5TU）皮肤试验：当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指标。结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症（Poncet病）1020%。患肺结核时，肺部体症常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。,血液学变化生化改变骨髓,结核病的高危人群 糖尿病、矽肺、糖皮质激素及其他免疫抑制剂长期使用者、HIV/AIDS、慢性营养不良、肝硬化、胃切除术后、恶性肿瘤、血透、甲状线功能低下、病毒感染、产后等,总之，凡具有下述临床特点应考虑有结核病的可能性：1.起病较隐匿，病程较迁延，抗感染治疗无效或效果不明显，WHO专家委员会建议：咳嗽2周或3周以上，或伴有咳嗽、胸痛、发热、体重减轻、女性月经不调等为肺结核的可疑症状2.与排菌患者有密切接触者,3.既往有肺结核及肺外结核病史者4.既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结核风湿性关节炎等结核超敏感综合征5.高危人群,特殊人群和不典型肺结核,某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部x线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓的“不典型肺结核”较易延误诊断。要引起高度重视。免疫损害者：艾滋病合并肺结核 糖尿病合并肺结核,肺结核的影像诊断,是肺结核诊断的确切依据，但不是所有肺结核都可得到细细菌学检查菌学证实。胸部X线检查是主要的诊断手段之一。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变，需注意与其他肺部疾病鉴别。,在影像学诊断方面还需注意以下几种特殊情况：胸片不易发现或不能发现的结核病 早期血播1.0cm的肺门、纵隔淋巴结结核、早期胸膜炎、缩窄性心包炎、气管支气管结核及肺外结核病有病存病者如糖尿病、ARDS、及老年等免疫功能低下者，以下野病变为主无反应性结核病（结核败血症）患者常呈急重症临床经过，病变发展迅速、全身性播散、侵及肝、脾、淋巴结而肺部病变较迟出现或不明显,一般而言，肺结核胸部X线有如下特点： 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。X线影像可呈多形态表现，也可伴有钙化。易合并空洞。,可伴有支气管播散灶。可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连。呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征。病变吸收慢。,结核病患者胸片,结核病患者CT,肺结核的病原学诊断,标本采集和结核菌的检测:1、结核菌药物敏感性检测2、痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应3、血清抗结核抗体检查,结核分枝杆菌电镜图像,Ziehl-Neelsen抗酸染色结果,WHO 将肺结核分为涂阴肺结核与涂阳肺结核两类,涂阴肺结核是指:经医师确认的与活动性肺结核相符合的X 线异常所见,痰检查至少3 次阴性,并经医师决定对其抗结核化疗的病人。 从广义上讲痰阴性的界定应包括传统方法(涂片与常规固体培养基培养) 与新方法(免疫学、分子生物学以及L 型结核菌特殊检查等) 检查结核杆菌均阴性的肺结核患者。 随着现代检测技术的不断应用,部分传统检查为菌阴的患者可成为菌阳病例。由此可见,菌阴肺结核不是一个固定的概念,它受检出方法的限定,菌阴肺结核的诊断与治疗,菌阴肺结核在诊断和治疗上远比菌阳肺结核复杂得多传统上主要依靠X和临床来定诊 临床上对疑似肺结核诊断的难点在二个方面，一是证实是不是结核病；二是活动性的判断，特别是X线与临床表现不典型的痰菌阴性的肺结核,定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2、抗结核治疗有效。3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。,4、PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6、肺外组织病理证实结核病变。7、BALF检出抗酸分支杆菌8、支气管或肺部组织病理证实结核病变。,菌阴肺结核的患病率及诊断,菌阴性肺结核病例仍占大多数,无论发展中国家或发达国家,至少有一半痰菌为阴性 据“全国四次结核病流行病学抽样调查报告”,我国菌阴肺结核占肺结核总数的70 %左右。由于各国诊断标准不一致,加之痰检质量控制的差异,其菌阴患者所占比例亦不同,有些国家可达到70 %或以上,有些则只有4 % ,大多数国家在50 %左右,影响痰检阴性的相关因素,痰标本中含菌量少于104 - 105/ ml 时,涂片不易发现,90 %以上阴性。 与肺内病变性质有关 引流支气管暂时被干酪物、内膜结核灶或炎性分泌物阻塞,则细菌不易排出或暂不排菌。排菌的不均与痰菌分布的不均匀性,可见现假阴性。儿童结核、原发结核、粟粒型结核痰菌不易查出。痰检质量控制的差异,体积相同性质不同病灶与含菌量,直径 2cm的空洞含菌数108-9 干酪病灶菌量约105 结节病灶可低至102， 菌量愈高其耐药突变率愈高,结核菌L 型在菌阴TB中的诊断与流行病学意义结核菌L 型的发现率:各家报道不一,国外为9. 1 % -69. 2 %。国内为18. 2 % - 45. 5 %。以老年肺结核、复发性肺结核检出率高。国际公认结核菌L 型作为结核活动性判断的确切依据之一 因此,重视对菌阴肺结核患者进行结核菌L 型检查可以显著提高诊断率。,检查手段,胸部CT检查更清楚的显示肺病变界面和病灶本身的特征，特别是对病灶的边缘、内部钙化灶、小的卫星灶、小空洞、胸膜早期病变CT显示比X线胸片更 准确,肺结核CT表现特征,“三多” : 多灶性 多态性 多钙化性“三少” : 少肿块性 少结节堆聚性 少增强性,多灶性,1. 主病灶周围的卫星灶 2. 两肺内同时存在多个病灶 3. 经一侧肺门呈流沙样播散 4. 经胸膜、心包、纵隔、脊柱侵犯,多灶性,1. 主病灶周围的卫星灶 2. 两肺内同时存在多个病灶 3. 经一侧肺门呈流沙样播散 4. 经胸膜、心包、纵隔、脊柱侵犯,多灶性,1. 主病灶周围的卫星灶 2. 两肺内同时存在多个病灶 3. 经一侧肺门呈流沙样播散 4. 经胸膜、心包、纵隔、脊柱侵犯,多灶性,1. 主病灶周围的卫星灶 2. 两肺内同时存在多个病灶 3. 经一侧肺门呈流沙样播散 4. 经胸膜、心包、纵隔、脊柱侵犯,浸润渗出 增殖结节 干酪坏死 薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞 纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化 粟粒播散 网状结构 磨玻璃样,多态性,浸润渗出 增殖结节 干酪坏死 薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞 纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化 粟粒播散 网状结构 磨玻璃样,多态性,浸润渗出 增殖结节 干酪坏死 薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞 纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化 粟粒播散 网状结构 磨玻璃样,多态性,浸润渗出 增殖结节 干酪坏死 薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞 纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化 粟粒播散 网状结构 磨玻璃样,多态性,浸润渗出 增殖结节 干酪坏死 薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞 纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化 粟粒播散 网状结构 磨玻璃样,多态性,浸润渗出 增殖结节 干酪坏死 薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞 纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化 粟粒播散 网状结构 磨玻璃样,多态性,浸润渗出 增殖结节 干酪坏死 薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞 纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化 粟粒播散 网状结构 磨玻璃样,多态性,浸润渗出 增殖结节 干酪坏死 薄壁空洞 张力空洞 厚壁空洞 纤维粘连 支扩瘢痕 球形钙化 粟粒播散 网状结构 磨玻璃样,多态性,结核灶内组织坏死，钙盐沉积或病灶 内血管破裂出血吸收的结果 这是结核病理演变过程中最常见的结 局之一,多钙化性,渗出为主： 常呈云雾状斑片改变增殖为主： 常呈多个结节，其中心坏死后可融 合成小块干酪灶空洞为主： 自上而下逐层堆塑均呈非肿块性,少肿块性,结核病灶血管分布稀少 干酪化 不强化对比剂进入病灶周壁毛细血管 环形强化 增殖结节 可以强化 增强前后CT差值 = C+ C- 30HU,少增强性,结核病灶血管分布稀少 干酪化 不强化对比剂进入病灶周壁毛细血管 环形强化 增殖结节 可以强化 增强前后CT差值 = C+ C- 30HU,少增强性,结核病灶血管分布稀少 干酪化 不强化对比剂进入病灶周壁毛细血管 环形强化 增殖结节 可以强化 增强前后CT差值 = C+ C- 30HU,少增强性,CT诊断正确 53例 （80%）CT误诊 13例 （20%）误诊原因 同病异影 异病同影,66例肺结核,其他内镜检查胸腔镜检查纵隔镜或食管超声检查,分子生物学及免疫学检查聚合酶链反应（PCR）血清学 基因蛋白芯片 细胞免疫反应的检测,胸膜、肺的组织检查胸膜穿刺术肺穿刺术,诊断性治疗,总之，结核病的诊断主要依据临床症状、胸片表现及痰结核菌的检查。如果痰菌阴性则需借助上述各项检查，以期确诊。在诊断过程中还需注意排除易与之混淆的其他疾病进行综合的分析诊断,肺结核与艾滋病,肺部是HIV感染AIDS患者常见的感染部位，引起肺部感染的原因很多，包括真菌、原虫、病毒、分枝杆菌、军团菌等。95AIDS患者都合并不同类型的肺部感染，其中卡氏肺囊虫性（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）或称吉氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecii pneumonia） 占6085。囊虫繁殖产生代谢产物引起肺泡间质炎导致低氧血症，这是AIDS患者的重要致死原因之一,而且PCP常常同时与肺结核和其它细菌性肺炎、霉菌性肺炎并存。血液学检查和其它实验室检查如痰菌学检查通常对肺部感染的诊断是非特异性的。,艾滋病人合并结核感染后，由于其免疫功能遭到严重抑制或破坏，无法限制结核菌的扩散和播散，可多次发生类原发性肺结核病 。,影像学表现不典型，较少表现为上肺叶的尖后段及下叶背段病变，新老病灶混杂、纤维化或干酪性坏死、空洞形成等常见的继发性肺结核的特征。而是多表现为下肺野片状密度淡薄的渗出性改变，伴纵隔、肺门淋巴结结核、粟粒性肺结核及肺外结核等，与儿童多发的原发综合征类似且结核感染往往无法自限和自愈。,艾滋病合并肺部各种感染的影像共同特征,双肺多叶分布；病变多沿支气管中心分布 诸影重叠相伴；分布于双肺各叶的磨玻璃样影和片状、 结节、实变以及条索状影往往同时相伴出现。 累及间质实质；其中磨玻璃影（GGO）在病毒感染中最常见，结节在细菌感染中最常见，树芽征在结核中最常见。,艾滋病合并肺部各种感染的影像共同特征,4. 胸膜较少受累；个别病例可伴有胸膜下线、双侧少量胸腔积液以及纵隔淋巴结肿大 5. 短期变化较大；35天内可由局限性病灶发展成两肺弥漫性病变。 病情可迅速恶化导致呼吸衰竭而死亡。,治疗与管理,控制疫情发展的措施,制定了适合本国国情的结核病控制规划NTP(National tuberculosis program)，需随着结核病疫情的变化而定期修订完善，但基本战略是消灭传染源、控制结核病流行。,控 制 规 划 实 施 措 施,早期发现、并确立诊断：充分化疗，并确保成功：制定正确、合理的化疗方案遵循早期、联合、规律、适量、 全程的治疗方针确保化疗成功（DOT）的管理措施,初治病例的治疗方针,治疗对象：初治菌阳菌阴病人目的：控制疫情为目的方案：执行短化方案2HRZE/4HR(E,短化方案制定的理论基础,H.R.Z三药联合杀菌，抑菌作用最强 H.R.Z三药联合是阻止耐药产生的最佳方案,遵 循 治 疗 方 针,治疗方针: “早期、联合、规律、 适量、全程” 早期、联合治疗技术策略 规律、适量、全程组织管理水平,确保化疗成功的措施,WHO倡导在结核病的治疗中、要积极地推行DOTS策略（现代结核病控制策略），即直接观察（督导）下的短程化疗。,DOTS的具体实施,负责对患者及志愿者（督导员）进行结核病知识宣教负责督促患者服药，查痰，取药定期访视（对每个患者全疗程至少访视4次）了解用药情况和不良反应，即使做出处理做好各种登记,复治病例治疗方针,总体上应针对造成复治的不同原因而选择不同的治疗方针目的痰菌阴转或创造手术条件,具体措施,初治过早停药和不规则用药的复治继续原方案，足量治疗。6个月未能阴转需选择敏感药组成新方案。初治方案不合理，需参照药敏试验结果调整治疗,具体措施,治愈后或术后复发根据既往用药及耐药情况选用至少含种敏感药的方案，其疗程均需一年以上以上三种情况的复治患者经上述规律化疗痰菌仍持续阳性，病变呈不可逆改变或空洞不能闭合者，如有手术条件应及时采用手术疗法,具体措施,对复治病例经菌型鉴定证实为非结核分支杆菌病者按该病处理。药敏试验显示为耐药者，按耐药处理。伴免疫功能损害者，依引起病因区别处理。但必需选2-3种敏感药、新药方案，强化期3-4月，疗程不少于1-1.5年。,耐药结核病产生的原因,造成