临床教学查房记录(模板)

临床教学检查室记录负责课(病区):产科时间： 2015-1-19-10:00地点：产科病区记录者：王秋萍教育对象：主管实习生(名称和学校):陈佳、韩小薇、赣南医学院2010级其他实习生：陈子馨、曾学健、叶应青、井冈山大学医学部2011级主管住院医师：骏淑娟主治医生(姓名和作用):梅苏副主任医生其他人员(姓名、职务和职务科)姓名：王秋萍角色：主治医生角色：无课：产科姓名：张熙勤职务：主治医生职务：无课：产科姓名：张金瑞角色：住院医师角色：无课：产科姓名：李小容角色：护士角色：无课：产科教学检查主题：前置胎盘病例情况(学生报告资料):陈佳报告史姓名杜小兰年龄27岁性别：女性职业：无主诉：月经停止30周，阴道少量出血1天病例特点(主要症状、体征及相关辅助检查):已婚育龄妇女，孕1产0。 现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平时月经规律，月经中止37天，尿HCG阳性，孕1月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，2个月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14周在光明新区人民医院出生，成书。 彩超提示前置胎盘状态，无阴道出血。 优生五项，四维彩超，甲功三项，OGTT等检查未进行。 G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。 孕27周出现“阴道少量出血”，在我院门诊给予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗。 妊娠晚期无头晕、头晕、眼花、无双下肢浮肿等不适。 昨日07:00无明显诱因阴道出现少量出血，无咖啡色、下腹胀痛、腰酸、阴道流水等不适，无同房史及外伤史，于今日入院门诊分娩，彩超检查完整性前置胎盘、脐带绕颈1周，晚婚、单孕、超声妊娠周约30W30D。 门诊拟入院“1 .完整性前置胎盘，先兆早产”。 近来无发热风邪等病史，孕期精神良好，饮食正常，大小正常。 妊娠期体重增加约10kg住院情况诊断和治疗方案：查体： T36.7 P99次/mr20次Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹部隆起7月大小，双下肢无水肿。 产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎位ROA，胎心音140次/分，胎儿体重1500g，偶有子宫收缩，无妇检，扩张器下宫颈光滑，无出血点，阴道可见少量咖啡色血迹，无血块。 入院诊断：1)妊娠1产0妊娠30周ROA紧急早产2 )完整性前置胎盘3 )脐带缠绕入院后病情变化(诊疗效果及重要辅助检查结果):b超1月17日：晚妊娠，单，ROA。 BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，附着于胎盘级，子宫后壁，胎盘下缘完全复盖宫颈内口，超过子宫内口约42mm，脐带绕颈一周，胎盘完全前置。 入院后告知孕妇和家属病情：孕妇可能发生完整性前置胎盘、待产、胎儿保护、手术中大出血，引起产后出血、休克，必要时可切除子宫，胎儿可能发生胎儿窘迫、新生儿窒息、死亡，孕妇目前认为妊娠30周，妊娠周小，胎儿肺发育不成熟，期待治疗孕妇和家人知道后才理解，签字要求在我院保护胎儿。 绝对卧床不起，严密观察阴道出血和胎心音的变化，必要时停止剖腹产妊娠。 同时静脉滴注硫酸镁抑制子宫收缩，保护胎儿脑细胞，地塞米松促进胎儿肺成熟治疗。 经上诉处理后未见阴道出血，孕妇未诉不适。主管住院医师对研修生病例报告进行简单评价，补充研修生报告中遗漏的情况，重点补充最近病情的演变和需要解决的问题。 ):骆淑娟住院医师补充史：患者首次怀孕，孕前未行妇科检查及孕前检查，宫颈及子宫畸形无明显异常，孕前及孕初期未服用叶酸，未见阴道出血，孕27周出现“阴道少量出血”。目前患者无自觉症状，阴道出血少，向高级医生咨询： 1、硫酸镁是否继续使用2、患者没有过糖尿病筛查，应该做吗？ 3、病人问什么时候出院学生体格检查情况记录：检测Bp117/70mmHg，心肺听诊未见异常，腹部隆起为孕7月大小，双下肢无水肿。 产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎位ROA，胎儿体重1500g，偶有子宫收缩，胎心音140次/分，规律。主检医生评价(观察、评价实习医生是否发现阳性体征，就实习医生相关体检，纠正学生操作中的错误，进行哪个规范的操作演示):1、测量血压时袖带和心脏位置处于同一水平2、触摸胎位时双膝稍微弯曲实习生发言：1、将病例的特点逐条总结陈佳：本病例特点： 1、孕30周无诱因阴道出血史符合前置胎盘典型病史2、孕早期及孕中期胎盘下缘前置状态3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂致出血4 .卧床使用硫酸镁后出血减少。 该病例病史及辅助检查均明确了此诊断。韩小薇： 1、妊娠初期提示胎盘前置，妊娠中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史2、妊娠30周无痛性阴道出血史典型3 .无性生活及腹部碰撞史，排除胎盘早期剥离4 .无阴道壁及宫颈出血5 .体检未发现子宫强直收缩。曾学健：同意两个学姐总结的病历特征，补充一条，出血少，妇科检查用扩张器打开阴道见少量暗红色血块，无活动性出血，宫口未开，卧床不起也不继续出血。2、提出本病例的诊断、鉴别诊断要点和治疗原则。陈佳：该患者诊断：孕1产0孕30周ROA紧急早产2 )完整性前置胎盘3 )脐带绕颈、诊断明确，诊断依据为已婚育龄妇女，孕1产0，平时月经规律，以“月经停止30周，阴道少量出血1天”入院。 查体：宫高25cm，腹围92cm，胎位ROA，胎心音140次/分，胎儿体重1500g，偶有子宫收缩，无妇检，阴道扩张器下宫颈光滑，无出血点，阴道可见少量咖啡色血迹，无血块。 辅助检查： b超1月17日：晚孕，单生胎，ROA。 BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，附着于胎盘级，子宫后壁，胎盘下缘完全复盖宫颈内口，超过子宫内口约42mm，脐带绕颈一周，胎盘完全前置。 鉴别诊断： 1、胎盘早剥：支持点：阴道出血史不支持点：孕妇无同房及外伤史，体检无强直性子宫收缩及板状腹，彩超检查无胎盘早剥。 结论：暂时不考虑。 治疗原则：控制子宫收缩，止血，纠正贫血，预防感染。韩小薇：诊断明确，1 )妊娠1产0妊娠30周ROA紧急早产2 )完整性前置胎盘3 )脐带绕颈、病史和彩超明确，可鉴别诊断该陈佳的见解。3、学生向老师询问问题问题1 :病人需要用止血药吗？问题2 :这个病人需要使用抗生素吗？问题3 :病人什么时候停止使用硫酸镁？问题4 :地塞米松的剂量和时机是多少？问题5 :什么时候停止妊娠？主管住院医师发言：1、对实习学生的观点和意见进行初步评价：学生们总结得非常准确，从病史到辅助检查经过仔细分析，患者诊断明确，治疗有效。2 .回答实习生的问题。1、该患者需要使用抗生素吗？不需要回答，因为患者出血少，出血时间短，引起感染的机会少，所以不需要使用，但如果出血持续，建议使用少量的预防药物。2、该患者需要用止血药吗？不需要回答，患者出血少，出血时间短，孕妇自身处于高凝血状态，容易止血。3、患者何时停止使用硫酸镁入院后24用药，无宫缩，未能停药。4、地塞米松的剂量和时机如何？ 孕34周前可能早产的患者均给予地塞米松促进胎儿肺成熟，一般为6mg。 Q12小时无效。5、何时停止妊娠前置胎盘停止妊娠的时机取决于病情：孕妇反复大量出血、休克者，无论胎儿是否成熟，立即停止妊娠妊娠年龄在36周以上，胎儿肺成熟者胎龄在34-36周发现胎儿窘迫， 或者发现胎儿胎心异常，监视胎儿肺不成熟者，胎儿肺成熟后停止妊娠胎儿死亡，或者无法生存的畸形，如果没有脑性，就停止妊娠。3 .向实习生提问，主要向医生提问。问题实习生：问题1 :前置胎盘的定义是什么？陈佳在正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁、后壁或侧壁，妊娠28周后胎盘附着于子宫下段时，下缘到达宫颈内口或者复盖胎口，位置称为前置胎盘。问题2 :前置胎盘的分类？ 韩小薇答：根据胎盘下缘宫颈内口的关系，分为3种：完整性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。问题3 :前置胎盘高危因素是什么陈子馨回答：多次流产和刮宫，高龄产妇35岁以上，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次妊娠史，吸烟吸毒史，叶应青补充：辅助技术孕妇，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。骆先生的发言：大家回答正确，有几个问题： 1、硫酸镁会继续使用吗？ 2、患者没有筛查过糖尿病，应该做吗？ 3、病人问什么时候出院主检查医生梅苏副主任医生的发言：1 .首先进一步评价实习生、住院医生的观点和意见，回答他们的问题。首先陈佳实习医师病历报告非常细致，孕产妇妊娠期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点均有详细报告，相信诊断、诊断依据和鉴别诊断非常准确，只要体格检查中对体位的要求不太被注意，经过高级医师的指导后可以在以后的工作中发现。 高级医生的补充病史、体格检查和对实习医生的问题解答非常正确，对你们的问题一一解答。 首先，硫酸镁是否被持续使用的问题，本文没有明确阐述使用硫酸镁的条件和应用时间。 前置胎盘是无痛性阴道出血，具有严格不使用硫酸镁的特点，该患者的住院体检较弱的子宫收缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面和子宫壁剥离引起的出血，目前子宫收缩消失可以停药， 再用硫酸镁可以保护胎儿的脑神经，降低早产儿脑瘫的风险，用药时间24小时后用药2，患者从未做过糖尿病筛查，应该做吗？ 这个问题是肯定的，24周后患者经常提出OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。3、患者应在胎儿临床月前入院询问何时出院，或者因再出血剧烈而需要终止妊娠等患者随时发生大出血的可能性较高，因此入院观察最为安全。阐述诊室疾病的相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断及治疗等)，向实习学生提问。现在让我们向学生们提几个问题。 问题1 :此患者的前置胎盘类型是什么依据？韩小薇答：完整性前置胎盘，依据：超声波1月17日：晚孕，附着于单活胎、胎盘级、子宫后壁，胎盘下缘完全复盖宫颈内口，超过子宫内口约42mm，胎盘完整性前置胎盘。问题2 :这个病人有高危因素吗？ 曾学健答：不，陈子馨补充：有，妊娠初期中期彩超提示胎盘前置。问题3 :检查前置胎盘患者最重要的细节是什么？陈佳答：“阴道检查时不能检查子宫口，不刺激子宫口再出血”叶应青答：“患者应尽量减少走路，做卧位，检查均须用平车推进”。问题4 :治疗这位病人需要注意什么？陈佳答：“使用硫酸镁时，应仔细观察硫酸镁中毒是否发生，注意饮食和睡眠，保证休息”韩小薇回答说“注意胎动和胎心”围绕问题进行讨论和解说：梅苏先生的发言：解说定义、分类、高危因素、病因等，前置胎盘的定义为妊娠28周后，早中期胎盘占子宫壁的一半面积，因此胎盘占子宫颈内口的机会较多，妊娠末期胎盘占子宫壁的减少1/3或1/4，子宫下段延长子宫颈内口与胎盘边缘之间的距离因此中期超声提示胎盘前置者，不能诊断前置胎盘。 在分类中，胎盘下缘完全复盖是完全性的，一部分复盖的称呼部分性达到了内口缘，但是众所周知，没有复盖的称呼性。 高危因素较多，本病人只有一个，早期和中期超色提示胎盘前置。 检查时要注意不要接触宫颈，刺激宫颈后会再次出血，只能打开阴道观察出血情况。2 .阐述该临床病例的诊疗思维过程(包括病例特征、诊断依据、鉴别诊断等)。 向住院医生提问。关于患者的情况，让住院医生问几个问题。 问题1 :前置胎盘的病因迄今尚不清楚，与高危因素有何关系？答：高危因素与子宫内膜的病变或损伤有关，如人流刮除子宫或剖宫产，产褥感染再次使子宫内膜损伤妊娠，子宫脱膜血管形成不良、胎盘血供不足、 为了充分摄取营养，胎盘增大面积，扩张至子宫下段，剖宫产瘢痕可能妨碍胎盘上升。 提高前置胎盘可能性的人群，如胎盘异常、双胎、巨大胎盘和副胎盘是前置胎盘的高危因素，该患者虽然没有明确的上述情况，但受精卵营养层发育延迟并未排除。问题2 :这位患者的辅助检查需要观察什么？ 答：血常规是否贫血，贫血者应补血治疗。 胎心检查：基准线笔直供氧，提高胎儿供氧，使患者计数胎动，发现异常时应立即报告医生。问题3 :如何选择前置胎盘的分娩方式？这位患者的堕胎方法是？ 答：根据前置胎盘的类型和产时情况，完整性和部分性剖宫产，顺产适用于边缘性，枕头露出，阴道出血少，无头盆胎位异常。问题4 :如何预防这种疾病的发生？ 答：采取有效的避孕措施，避免人工流产和刮宫损伤，预防感染，计划怀孕的妇女戒烟，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前置胎盘，及时正确处理。以问题为中心的方法的讨论和说明：梅苏副主任医师发言：骆先生的回答非常准确，高危因素与子宫内膜病变和损伤、胎盘异常和受精卵营养层发育迟缓有关。 因子宫内膜损伤或病变再次妊娠时，由于子宫脱膜血管形成不良、胎盘血供不足、摄取充足的营养，胎盘增大面积，延长至子宫下段，辅助生殖技术的促排卵药物改变体内激素水平，子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前置胎盘发生，