绩优事例名称-异常事件通报与处理作业

，即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。，即可从workspace页面中移除物件。，即可从workspace页面中移除物件。最佳实践名称：例外通知和处理工作执行部：光电医疗法人光电综合医院管理中心医疗集团执行期间：98.01.01至目前执行方法：1.构建异常活动通报文化：本医院设立紧急情况通报专责管理所、患者安全异常通报过程，专门负责管理中心医科大学一个单位及例外通报事件，并建议员工制定不处罚制度。2.患者安全文化宣教和继续教育培训：医院员工沟通文化、每月新员工、全员性教育6大主题-医疗质量患者安全教育等非正常事件简报和文化相关宣传和培训，员工至少2小时医疗质量患者安全教育(6次/1859次)，住院患者安全保护和通知教育培训以及实习患者安全和通知等情况，本培训包括我院患者安全包括EIP通知系统运行、根本原因分析和改善的反馈等，每个员工都能理解疾病安全通知的重要性和通知过程。3.专门负责审查和改进分析的部门：本医院定期统计RCA事件和参与医生的数量，通过接收医疗品组跟踪改进情况，RCA团队对主要异常事件(根据严重程度和发生频率表(SAC) 2的事件)执行根本原因分析。RCA事件自97年以来有26起，医生参与人员53人(平均每月1起，医生参与人员平均每月2人)，本院在RCA事件时积极邀请医生进行讨论，通过主治医师的专门知识期间，可以主导集团的运营。4.流程结果反馈通知者和相关单位通知：医生团队负责通知分析结果，改进结果，向通知者和相关机构提供反馈，通知事故改进结果，并向医院员工在EIP系统的文档共享区提供反馈和培训院内的同事。5.通知异常事件的便利性：本医院从96年开始通知信息系统，通过病案了解文化宣传和教育训练，鼓励员工主动通报。每月，新职员训练和全体职员参加在职训练2次共1859人，阿尔事件类别16种(13部院外通报，3部院内监视)和通报每年都在增加。本院也从通报员开始出现了此前错误通知增加的趋势，表明对异常事件通知的积极性逐年增加6.处理本院通报文化调查：为了深入了解本院患者安全文化宣传，考虑医院医疗人员的告知意愿、行动、态度等影响因素的差异(样本对象：医院诊疗同事，问卷调查回收：549例)。接着，为了帮助义诊，TPR问卷将参与会报相关人士的效果评价调查，作为制定未来兵案会报相关政策的参考。7.it使用-检查/病理异常通知：在PHS系统中打开议事指示，并通过系统构建风险价值通知系统，以便护理单位使用计算机提示及时应对。效果和结果：1.实施疾病眼文化宣传和教育训练：本医院从病眼文化线到实施，为患者安全异常通知建立信息系统。所有员工每年要完成2小时的疾病眼教育训练，经过多次教育训练，了解通报文化后，在构建患者安全内部通报信息系统时完成有形利益，理想事件通报信息系统部分要提高人工传送时间、节间报告、传达管理部门的时效性、及时干预措施或实证改善预防事件的扩大和职员通报意志等实际效果。2.主动、非惩罚性的通知：通过文化宣传和便利的通知系统改善员工通报，97-98年通知共1098件，每月平均约45件，本院每月向医学医生台湾患者安全通知系统(TPR)通知以上事件平均每月32件，从而不处罚、方便(即时)、隐私保护3.RCA案例审查：本医院的异常事故通知系统根据SAC严重程度评估自动统计事故伤害严重程度(死亡、非常严重的伤害、中度伤害、无伤和轻度伤害等级)和事故频率(每年几次，1-2年一次，2-5年一次，5年以上)，RCA团队从97年到现在，共完成了26次RCA审查。4.知识共享和反馈：通过RCA讨论的事件，在EIP系统的知识共享领域发布改进结果，使医院员工一起学习，同时每年在