胆道疾病教案

板书设计：胆道疾病一、解剖生理概要胆道系统的应用解剖(一)胆道系统的组成：1. 肝内胆管：2. 肝外胆管胆道系统的生理功能(一) 胆汁的生成,分泌和代谢 1. 胆汁的分泌,成分,性质和功能 2. 胆汁分泌的调节:3. 胆汁的代谢 (二) 胆管的生理功能 1. 输送胆汁:入胆囊和十二指肠 2. 分泌胆汁 3. 胆汁动力调节: (三) 胆囊的生理功能 1. 浓缩胆汁: 2. 储存胆汁: 3. 排出胆汁: 4. 分泌粘液: 二、特殊检查(一) B超检查:1 诊断胆系结石: 2 鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性 3 诊断其它胆道疾病: 4 术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超(二) 放射学检查:1 腹部平片:意义小2 口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代3 静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代4 经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC): 5 内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP): 6 CT:平扫加增强: (三) 核素扫描检查: (四) 胆道镜检查: 1术中检查: 2术后检查: (五) 十二指肠引流: 三、胆道先天性畸形(一) 先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia 1. 病因: 2. 病理: 3. 临床表现: 4. 诊断: 5. 治疗: (二) 先天性胆管扩张症： 1. 特点: 2. 病因: 3. 病理: 4. 临床表现: 5. 诊断: 6. 治疗:手术治疗四、胆石病(一) 胆石症的概述与分类： 1. 概述:. 2. 分类: (二) 胆囊结石(Cholecystolithiasis)： 1. 特点: 2. 成因: 3. 临床表现: 4. 诊断: 5. 治疗: 6. 开腹胆囊切除术: 7. 腹腔镜下胆囊切除术: ( Laparoscopic cholecystectomy,LC) 8. 经皮胆囊碎石(PCCL): (三)胆管结石： 1. 分类: 2. 肝外胆管结石: 3. 肝内胆管结石( hepatolithiasis ):五、胆道感染(一) 与胆石症的关系(二) 分类 1. 根据部位: 2. 根据病程: (三) 急性胆囊炎 ( acute cholecystitis ): 1. 概念: 2. 分类: 3. 急性结石性胆囊炎 (四) 慢性胆囊炎 ( chronic cholecystitis ): 1. 病因: 2. 病理: 3. 临床表现: 4. 体格检查: 5. 影象学检查: 6. 治疗: (五) 急性梗阻性化脓性胆囊炎 ( acute obstructive suppurative cholangitis ) 1. 病因: 2. 病理: 3. 临床表现: 4. 体格检查: 5. 实验室检查: 6. 影象学检查: 7. 诊断: 8. 治疗: 六、原发性硬化性胆管炎(一) 概念: (二) 病理:1 胆管弥漫性炎症2 胆管广泛纤维化3 胆管狭窄(三) 特点:1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2 2 肝外胆管病变明显,胆囊无病变(四) 转归:1 胆汁性肝硬化 2 门静脉高压症 3 肝衰(五) 病因:1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF) 2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病) 3 病毒感染 4 中毒(六) 临床表现:1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒) 2 间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐 3 畏寒,发热 4 乏力,体重下降 5 晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状(七) 诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功) 1 肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显 2 肝内胆管呈分支减少并僵直(八) 治疗:(无特效治疗方法) 1 无症状,无黄疸患者无需治疗 2 非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等) 激素 免疫抑制剂 抗生素 3 手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害) 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术 金属支撑架 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术 肝移植 七、胆道蛔虫病(一) 特点: 1 多发儿童与青少年 2 农村多见 3 发病与卫生条件有关 4 如今发病明显下降 (二) 病因: 1 虫体原因: 喜碱厌酸 钻孔习性 2 人体原因: 胃肠道功能紊乱 饥饿 发热 妊娠 驱虫不当 (三) 病理: 1 急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起) 2 急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起) 3 肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起) 4 胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起) 5 胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起)(四) 临床表现: 1 突发剑突下钻顶样绞痛 2 伴恶心,呕吐 3 痛可突然缓解,宛如常人4 胆管炎症状 5 黄疸少见(五) 体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛(六) 诊断: 1 剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征 2 B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动 3 ERCP检查:可见蛔虫(七) 治疗: 1 非手术治疗(首选): 2 手术治疗: 八、胆道疾病常见并发症(一) 胆囊穿孔: 1. 特点: 2. 治疗: (二) 胆道出血: 1. 临床表现:2. 非手术治疗: 3. 手术指征:4. 手术方法: (三) 胆管炎性狭窄: 1. 胆管狭窄类型: 2. 治疗:(四) 胆源性肝脓肿: 九、胆道肿瘤(一) 胆囊息肉样病变: 1. 特点: 2. 分类: 3. 诊断: 4. 治疗原则: 5. 胆囊腺瘤: (二) 胆囊癌 ( carcinoma of gallbladder ): 1. 病因: 2. 病理: 3. 临床表现: 4. 治疗:(手术为主)： 5. 预防: (三) 胆管癌 ( carcinoma of bile duct ): 1. 病因:不明： 2. 病理: 3. 临床表现: 4. 体格检查: 5. 实验室检查: 6. 影象学检查: 7. 治疗:(手术为主) 教学过程：胰腺疾病一、解剖生理概要胆道系统的应用解剖(一)胆道系统的组成： 1. 肝内胆管：特点: (1) 左肝管:细长,2.5-4cm,与胆总管夹角:90 (2) 右肝管:粗短,1-3cm,与胆总管夹角:150 (3) 肝总管:直径:0.4-0.6cm;长:2-4cm (4) 胆总管:直径:0.6-0.8cm;长:7-9cm,分段: a: 十二指肠上段(手术处) b: 十二指肠后段 c: 胰腺段 d: 十二指肠壁内段 (5) 胆囊: 囊性,梨形,长:8-12cm;宽:3-5cm;容积:40-60ml 分三部: (a: 胆囊底 b: 胆囊体 c: 胆囊颈(Hartmann袋)概念: (1) 胆囊三角(Calot三角):胆囊管,肝总管,肝下缘构成 (2) 乏特壶腹(Vater壶腹):胆总管,主胰管于肠壁汇合,膨大形成 (3) 胆总管血供:胃十二指肠,肝总,肝右动脉 (4) 胆系静脉:胆囊,肝外胆道静脉汇入门静脉 (5) 胆系淋巴:胆囊淋巴入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结;肝外胆管淋巴入肝总管和胆总管后方淋巴结 (6) 胆系神经:腹腔神经(迷走神经,交感神经) (7) Oddi括约肌:胆管括约肌,胰管括约肌,壶腹周围括约肌 (8) 肝外胆管壁的组成:粘膜层;平滑肌和弹力纤维层;浆膜层 (9) 胆囊壁的组成:粘膜层;肌层;外膜层胆道系统的生理功能(一) 胆汁的生成,分泌和代谢 1. 胆汁的分泌,成分,性质和功能 (1) 分泌:肝细胞(3/4),胆管(1/4)分泌胆汁为800-1200ml/日 (2) 成分:水(97%),胆汁酸,胆盐,胆固醇,胆色素,脂肪酸等 (3) 性质:中性或弱碱性 (4) 功能: 乳化脂肪 抑制病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸2. 胆汁分泌的调节:3. 胆汁的代谢 (1) 胆汁代谢中的重要成分: 胆汁酸(盐) 胆固醇 磷脂酰胆碱 胆色素(2) 脂质代谢: 微胶粒 磷脂泡(3) 胆汁酸代谢: 胆汁酸的合成 胆汁酸的肠肝循环 (4) 胆红素代谢: 胆红素的脂化 UDPGA 葡萄糖醛酸苷酶 MCB (二) 胆管的生理功能 1. 输送胆汁:入胆囊和十二指肠 2. 分泌胆汁 3. 胆汁动力调节: (1) 入胆囊由肝分泌胆汁速率 和Oddi括约肌收缩压决定 (2) 入十二指肠由胆囊内压和Oddi括约肌收缩压决定 (3) 肝脏最大分泌压(39cmH2O) (4) 总胆管内压(12cmH2O) (5) 胆囊管开放压(8cmH2O) (6) 胆囊内压(10cmH2O) (7) Oddi括约肌收缩压(12-15cmH2O) (8) 胆汁反流压(20cmH2O)(三) 胆囊的生理功能 1. 浓缩胆汁:90%水吸收,浓缩胆汁5-10倍 2. 储存胆汁:胆囊容积:40-60ml,储存500ml/日 3. 排出胆汁:由胆囊收缩和oddi括约肌松弛实现: (1) 神经因素 (2) 体液因素 激素 代谢产物 药物 4. 分泌粘液: 20ml粘液/小时,主要成分:粘蛋白二、特殊检查(一) B超检查:1 诊断胆系结石: 胆囊内结石,2mm以上,诊断率:95-100% 肝外胆管结石,诊断率:80% 胆总管下段结石,诊断率差 肝内胆管结石诊断率:60-90% 2 鉴别黄疸原因:对黄疸原因定位,定性 胆管有无扩张 胆管有无扩张部位 胆管有无扩张程度 梗阻部位回声影像 3 诊断其它胆道疾病: 胆囊炎 胆囊息肉 胆囊和胆管肿瘤 胆道蛔虫 先天性胆道畸形 4 术中B超检查:干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超(二) 放射学检查:1 腹部平片:意义小2 口服法胆囊造影:口服碘番酸,准确性差,被B超取代3 静脉法胆囊造影:30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代4 经皮肝穿刺胆管造影(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC): 临床广泛应用 (1) 优点: 操作简单,胆道扩张者成功率高 肝内外胆管显示清晰 有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质 有助于黄疸的诊断与鉴别诊断 (2) 缺点: 有创性的检查 有并发症发生的可能(胆汁漏,胆道出血,胆道感染) 5 内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP): 临床广泛应用 (1) 优点: 可观察十二指肠及乳头的病变并取活检 可收集十二指肠液,胆汁和胰液行理化及细胞学检查 肝内外胆管和胰管显示清晰 有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质 有助于黄疸的诊断与鉴别诊断 可用于治疗,如鼻胆管引流,Oddi括约肌切开取石 基本无创 (2) 缺点: 操作较复杂,要特殊培训 有并发症发生的可能(胰腺炎和胆管炎) 对胆总管下段肿瘤,检查较困难 较痛苦6 CT:平扫加增强: (1) 优点: 无损伤,安全 成像无重叠,分辨率高 对胆系肿瘤,结石等疾病诊断率较高 (2) 缺点: 费用高 B超可取代(三) 核素扫描检查:99mTc-EHIDA,SPECT,临床较少应用(四) 胆道镜检查: 1术中检查: 疑有胆管内结石 疑有胆管内肿瘤 疑有胆管内狭窄 2术后检查: 经T管瘘道插入胆道检查,取石等(五) 十二指肠引流:置管于十二指肠,收集胆总管,胆囊和肝胆管胆汁定性,临床较少应用三、胆道先天性畸形(一) 先天性胆道闭锁 Congenital biliary atresia 1. 病因: (1) 先天性发育畸形学说 (2) 病毒感染学说 2. 病理: (1) 胆道闭锁 肝内性 肝外姓 混合性 (2) 胆道狭窄 3. 临床表现: (1) 黄疸 (2) 营养及发育不良 (3) 肝脾肿大4. 诊断: (1) 黄疸进行性加重 (2) 利胆药,苯巴比妥及激素治疗无效 (3) 十二指肠引流液无胆汁 (4) B超检查 (5) 99mTc-EHIDA扫描5. 治疗: 手术治疗(唯一方法): (1) 手术方式: 胆囊或胆管与空肠的Roux-en-Y吻合 Kasai肝门空肠吻合 肝移植 (2) 围手术期处理 术前 术后(二) 先天性胆管扩张症： 1. 特点: (1): 好发于胆总管(先天性胆总管囊肿) (2): 好发于东方国家(日本) (3): 好发于女性(男女之比约为1:3-4) 2. 病因: (1): 先天性胰胆管合流异常(胰液反流,胆管壁受损) (2): 先天性胆管发育不良(空泡化,胆管壁囊性化) (3): 遗传因素(性染色体) 3. 病理: 根据部位,范围及形态,分为5类: 型:(肝总管或胆总管球型或葫芦型扩张,临床最常见) 型:(胆总管壁侧方憩室样膨出) 型:(胆总管开口处囊性脱垂) 型:(肝内外胆管囊性扩张) 型:(肝内胆管多发囊性扩张,Caroli病) 4. 临床表现: 腹痛,腹部包块,黄疸(三联症)5. 诊断: (1) 三联症 (2) B超 (3) 核素扫描 (4) PTC (5) ERCP (6) MRCP6. 治疗:手术治疗 (1) 完整的囊肿切除+胆肠Roux-en-Y吻合 (2) 囊肿肠吻合术(二期手术)(3) 肝移植(Caroli病)四、胆石病(一) 胆石症的概述与分类： 1. 概述:胆囊与胆管结石的总称,属常见病,多发病. 2. 分类: (1) 根据发病部位: 胆囊结石 胆管结石 (2) 根据发病原因: 原发胆囊结石 原发胆管结石 继发胆管结石 复合性结石(3) 根据胆石成分: 胆固醇结石(cholesteral calculus) 胆红素结石(bilirubin ) 混合性结石(mixed ) 黑色素结石(melanin ) 碳酸钙结石(calcium carbonate )(二) 胆囊结石(Cholecystolithiasis)： 1. 特点:胆固醇结石为主,女性多见,成人多见 2. 成因:(复杂,多因素) (1) 胆固醇过饱和,析出,沉淀 (2) 促成核因子(粘蛋白,钙离子,MCB等) (3) 胆囊收缩力,胆汁淤积 3. 临床表现:(分为无症状和有症状两类) (1) 无症状胆囊结石可无临床表现 (2) 有症状胆囊结石临床表现: 胆绞痛 胃肠道不适 Mirizzi综合症 胆囊积液 其他: (A.继发性胆管结石 B.胆源性胰腺炎 C.胆石性肠梗阻 D.胆囊癌) 4. 诊断: (1) 临床表现 (2) 实验室检查 (3) 影象学检查: B超(首选) CT,MRI等 5. 治疗: (1) 无症状胆囊结石可观察 手术指征: 造影胆囊不显影 结石直径2cm 合并糖尿病 老年或心肺功能不全者 (2) 有症状胆囊结石原则上行胆囊切除术 手术方法: 开腹胆囊切除术(OC) 腹腔镜下胆囊切除术(LC) (3) 其他方法: 中西医药物溶石 经皮胆囊碎石(PCCL) 体外震波碎石 6. 开腹胆囊切除术: (1) 手术过程见图 (2) 术中探察胆总管指征： 术前证实或怀疑胆总管结石 术中触及胆总管内结石，蛔虫，肿块或见胆总管扩张 (3) 优点：疗效确切，费用较低 (4) 缺点：创伤重，痛苦大，疗程长，恢复慢 7. 腹腔镜下胆囊切除术: ( Laparoscopic cholecystectomy,LC) (1) 手术过程见图 (2) 手术禁忌症： 胆囊癌 合并原发胆管结石 合并严重腹腔感染 合并腹腔广泛粘连 合并妊娠 凝血功能障碍 心肺功能障碍 (3) 优点：疗效确切，创伤轻，痛苦小，疗程短，恢复快 (4) 缺点：费用较高8. 经皮胆囊碎石(PCCL): (1) 手术示意图 (2) 手术禁忌症： (3) 优点: 创伤轻,痛苦小,清除结石效果确切,疗程短,恢复快和近期效果显著 (4) 缺点: 复发率高,2年复发率70%(三)胆管结石： 1. 分类: (1) 根据病因: 原发性胆管结石 继发性胆管结石 (2) 根据部位: 肝外胆管结石 肝内胆管结石2. 肝外胆管结石: (1) 病理: 胆道梗阻 胆道感染 肝细胞损伤 胆源性胰腺炎 (2) 临床表现: 腹痛 寒战高热 黄疸肝细胞损伤(3) 诊断: 临床表现(Charoot三联症) 体格检查(剑突下或右上腹深压痛) 实验室检查:WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT等 影象学检查:B超,ERCP,MRCP,PTC等 (4) 鉴别诊断: 肾绞痛 肠梗阻 胰头癌 (5) 治疗: (手术为主) 手术原则: 去除病灶 解除狭窄 通畅引流 手术方法: 胆总管切开取石+T型管引流术,适用:单纯胆道结石,胆管扩张轻 胆肠内引流术,适用:难取尽胆道结石,胆管扩张重 Oddi括约肌成型术,适用:同胆肠内引流术,但胆管扩张轻 经内镜下括约肌切开取石术,适用:胆总管下段单发结石围手术处理: 术前: 积极治疗心,肺,肾及糖尿病等并发症 术前纠正水,电,酸碱平衡紊乱 术前营养支持,护肝 补充维生素K 使用抗生素和激素 术后: 调节水,电,酸碱平衡 注意低镁 合理使用抗生素 维护心肺功能 防止并发症 3. 肝内胆管结石( hepatolithiasis ): (1) 病理: 具肝外胆道结石病理 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌 (2) 临床表现: 病症不典型 可无症状或肝区胀痛 寒战高热(合并感染) 黄疸不明显 胆源性肝脓肿 胆汁性肝硬化 肝胆管癌 胆管支气管瘘 (3) 诊断: 影象学检查: B超 PTC ERCP MRCP (4) 鉴别诊断: 肝炎 胃病 (5) 手术治疗: (首选) 手术原则: 取尽结石 解除狭窄 去除病灶 通畅引流 预防复法 手术方法: 高位胆管切开取石 胆肠内引流术: A.防止狭窄 B.防止复发 去除肝内感染病灶(肝切) (6) 中西结合治疗: 消炎利胆中药 针灸 (7) 残石的处理: 胆道镜取石 激光碎石 药物溶石五、胆道感染(一) 与胆石症的关系(二) 分类 1. 根据部位: (1) 胆囊炎 (2) 胆管炎 2. 根据病程: (1) 急性 (2) 亚急性 (3) 慢性 (三) 急性胆囊炎 ( acute cholecystitis ): 1. 概念: 化学性和细菌性炎症 2. 分类: (1) 急性结石性胆囊炎 (2) 急性非结石性胆囊炎 3. 急性结石性胆囊炎 (1) 病因: 胆囊管梗阻 细菌感染 其他因素 (2) 病理: 胆囊肿大,粘膜充血水肿 囊壁增厚,血管扩张,浆膜脓性渗出物 囊壁血运受阻,胆囊缺血坏死 胆囊穿孔 胆管炎,胰腺炎,胆囊胃肠道内瘘 (3) 临床表现: 突发右上腹阵发性绞痛 伴恶心,呕吐,厌食等 其他:发热,黄疸 (4) 体格检查: 右上腹压痛,反跳痛 Murphy征阳性 固定压痛性包块 弥漫性腹膜炎 (5) 实验室检查: 白细胞,转氨酶,AKP,胆红素,淀粉酶增高 (6) 影象学检查: B超 99mTc-EHIDA扫描 (7) 诊断: 临床表现 体格检查 实验室检查 影象学检查 (8) 鉴别诊断: 胃十二指肠穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝脓肿 结肠肝曲病变 右侧肺炎,胸膜炎 肝炎 (9) 治疗: 非手术治疗 手术治疗 手术时机的选择:(A.发病48-72小时内 B.非手术治疗无效 C.严重并发症 D.年老,体弱患者) 手术方法的选择( A.胆囊切除术 B.胆囊造口术)(四) 慢性胆囊炎 ( chronic cholecystitis ): 1.病因: 急性胆囊炎 胆囊结石2.病理: 囊壁炎性细胞浸润 囊壁增厚,纤维组织增生 囊壁瘢痕形成 胆囊萎缩 3.临床表现: 右上腹疼痛不典型 伴腹胀,嗳气,厌食等 4.体格检查: 右上腹轻压痛,反跳痛 Murphy征阳性 5.影象学检查: B超 口服胆囊造影 6.治疗: 非手术治疗 手术治疗(五) 急性梗阻性化脓性胆囊炎 ( acute obstructive suppurative cholangitis ) 1. 病因: (1) 胆管结石 (2) 胆道蛔虫 (3) 胆管肿瘤 (4) 硬化性胆管炎 (5) 胆肠吻合术后 (6) T型管造影后 (7) PTC后 2. 病理: (1) 胆管完全性梗阻 (2) 胆管内化脓性感染 3. 临床表现: (1) Charoot三联症 (2) Reynolds五联症 4. 体格检查: (1) 右上腹压痛 (2) 腹膜刺激症 (3) 肝肿大 (4) 胆囊肿大 5. 实验室检查:白细胞,转氨酶,血小板,电解质,低氧 6. 影象学检查: (1) B超 (2) CT 7. 诊断: (1) Reynolds五联症+实验室检查+影象检查 (2) 体温+脉搏+白细胞+血小板 8. 治疗: (1) 非手术治疗 使用抗生素 纠正水电解质紊乱 恢复血容量 对症治疗 (2) 手术治疗:胆总管切开减压+T管引流 (3) percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD (4) endoscopic nasobiliarly drainage ,ENBD六、原发性硬化性胆管炎(一) 概念: 特发性淤胆性疾病(二) 病理:1 胆管弥漫性炎症2 胆管广泛纤维化3 胆管狭窄(三) 特点:1 临床少见,多见45岁以下,男女之比:3/2 2 肝外胆管病变明显,胆囊无病变(四) 转归:1 胆汁性肝硬化 2 门静脉高压症 3 肝衰(五) 病因:1 自身免疫性疾病(常合并溃结,Crohn病,RF) 2 慢性肠炎性感染(常合并肠道炎性疾病) 3 病毒感染 4 中毒(六) 临床表现:1 黄疸(间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒) 2 间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐 3 畏寒,发热 4 乏力,体重下降 5 晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状(七) 诊断:(ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功) 1 肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显 2 肝内胆管呈分支减少并僵直(八) 治疗:(无特效治疗方法) 1 无症状,无黄疸患者无需治疗 2 非手术治疗(减轻黄疸,控制感染,护肝等) 激素 免疫抑制剂 抗生素 3 手术治疗(引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害) 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术 金属支撑架 肝管-空肠Roux-en-Y吻合术 肝移植 七、胆道蛔虫病(一) 特点: 1 多发儿童与青少年 2 农村多见 3 发病与卫生条件有关 4 如今发病明显下降 (二) 病因: 1 虫体原因: 喜碱厌酸 钻孔习性 2 人体原因: 胃肠道功能紊乱 饥饿 发热 妊娠 驱虫不当 (三) 病理: 1 急性胰腺炎(蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起) 2 急性重症胆管炎(蛔虫带入肠道细菌引起) 3 肝脓肿(蛔虫带入肠道细菌引起) 4 胆结石核心(虫卵和死虫在胆道内沉积引起) 5 胆囊穿孔(蛔虫钻入胆囊引起)(四) 临床表现: 1 突发剑突下钻顶样绞痛 2 伴恶心,呕吐 3 痛可突然缓解,宛如常人4 胆管炎症状 5 黄疸少见(五) 体格检查: 剑突下或右上腹轻微深压痛(六) 诊断: 1 剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征 2 B超检查(首选):平行强光团,蛔虫蠕动 3 ERCP检查:可见蛔虫(七) 治疗: 1 非手术治疗(首选): 解痉止痛 利胆驱蛔 抗感染 ERCP取虫 2 手术治疗: 手术指征: 非手术治疗3-5天无效 胆管内蛔虫多且并结石 胆囊蛔虫症 合并严重并发症 手术方式: 胆总管探查取虫,T管引流八、胆道疾病常见并发症(一) 胆囊穿孔: 1. 特点: (1) 伴糖尿病,动脉硬化的老年患者多见 (2) 初次患病者多见 (3) 胆囊底部穿孔多见 (4) 可伴弥漫性胆汁性腹膜炎 (5) 死亡率较高 2. 治疗: 手术(切除胆囊)(二) 胆道出血: 1. 临床表现: (1) 上腹部绞痛 (2) 畏寒发热,黄疸 (3) 呕血,便血 2. 非手术治疗: (1) 输血,输液 (2) 使用抗生素 (3) 使用止血药 (4)对症,支持 3. 手术指征: (1) 反复大出血 (2) 合并严重感染 (3) 胆肠内引流后出血 (4) 原发疾病需要手术 4. 手术方法: (1) 胆囊切除 (2) 胆总管T管引流 (3) 肝动脉结扎 (4) 肝叶切除 (5) 介入栓塞(三) 胆管炎性狭窄: 1. 胆管狭窄类型: 2. 治疗: 同胆管结石 (四) 胆源性肝脓肿: 一种胆道感染的严重并发症九、胆道肿瘤(一) 胆囊息肉样病变: 1. 特点: 胆囊内局限性息肉样隆起,良性多见 2. 分类: (1) 肿瘤性息肉样病变： 腺瘤 腺癌 血管瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤 神经纤维瘤 (2) 非肿瘤性息肉样病变： 炎性息肉 胆固醇息肉 腺肌性增生 腺瘤性增生 黄色肉芽肿 异位粘膜 3. 诊断: (1) B超与CT诊断率高 (2) 息肉良恶性诊治参考： 息肉大小与生长快慢 息肉数目 息肉形状 息肉部位 有无症状4. 治疗原则: (1) 定期观察 (2) 手术治疗指征： 息肉大于1cm,近期生长快 息肉单发 息肉形状为宽蒂状 伴有胆结石或有明显症状5. 胆囊腺瘤: (1) 特点: 中老年女性多见 单发多见 乳头状腺瘤多见 癌前病变 (2) 临床表现：类似胆囊炎,胆囊结石 (3) 诊断: B超与CT有价值 (4)治疗: 手术(二) 胆囊癌 ( carcino