冠心病的规范化诊.ppt

冠心病的规范化诊治方案与预防,心血管疾病死亡调查,2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80分布在低中等收入国家,WorldHealthReport,2020年25,000,000(预计死亡增加50)76%分布在发展中国家,心血管疾病死亡年龄发展中国家35岁-55岁为主发达国家60岁以上为主,UA/NSTEMI:STEMI=4.3:1,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”,冠心病的常见类型,1-急性冠脉综合征STEMINSTEMIUnstableAnginaSudedenDeath2-稳定型心绞痛,UA/NSTEMI:STEMI=4.3:1,临床冠心病分类与处理,稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛）包括稳定型心绞痛,以及有心肌梗死病史或和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。急性冠脉综合征（）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,7,冠心病的病理生理,不稳定型心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定型(劳力性)心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,8,（一）慢性稳定型冠心病(慢性稳定型心绞痛)1.症状,疼痛部位:在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛,可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发作部位往往相似疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过15分钟,最长不超过30分钟缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,9,2.临床评估,病史胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史,体格检查一般状况、血压颈静脉、颈动脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音神经系统心功能,10,3.辅助检查,生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联（V3RV5R）及/或正后壁导联（V7V9）。静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图。正常不能排除冠心病心绞痛。发作心电图：如果有ST-T改变符合时心肌缺血（ST段压低0.1mv），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。运动心电图动态心电图静息超声心动图，SPECT冠脉CT有创检查：冠脉造影（特异性诊断）,*斜体字为社区医院内可实施的辅助检查,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,11,4.慢性稳定型心绞痛的诊断,临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（15分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mv，胸痛缓解后ST段恢复。心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。（只有在怀疑急性冠脉综合征或需要进行鉴别诊断时才做）临床症状稳定在3个月以上。,12,5.慢性稳定型心绞痛的治疗,防治原则：治疗的两大目标预防心肌梗死和猝死，改善生存控制和减少心绞痛发作，改善生活质量危险因素的防治血压达标血脂控制血糖控制理想水平二级预防,13,心绞痛急性发作时治疗,舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用硝酸甘油，可预防心绞痛发作。注：长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,14,6.慢性稳定型心绞痛的长期药物规范化治疗,改善预后的药物阿司匹林（肠溶性）受体阻滞剂他汀类药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,15,7.危险因素控制和一般性治疗,生活方式改变：运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制于130/80mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(6.5)冠心病患者LDL-C的目标值应1的两个相邻导联T波倒置0.1mv。对于发病12小时内就诊的患者,有典型胸痛伴STT改变,就可初诊“急性心梗”,并开始实施治疗。不应等到肌钙蛋白的结果阳性才处理。,33,病例3位置性Q波误诊为心肌梗死,男性，65岁。因胸骨后闷痛20h就诊。心电图：疑为急性广泛前壁心肌梗死入住心脏监护病房。查体:血压106/65mmHg，双肺呼吸音清;心率88次/分，律齐，未闻及杂音，余未见异常。冠脉造影：左主干正常；前降支近段50%狭窄，中段75%局限狭窄，中段植入支架后无残余狭窄;左回旋支、右冠状动脉正常；左室造影正常。先后多次查肌钙蛋白T、肌酸激酶及其同工酶均未见异常，多次复查心电图无动态变化。根据患者心电图、心肌损伤标志物结果和冠造结果，心肌梗死诊断不成立。,34,病例3位置性Q波误诊为心肌梗死,患者体态偏瘦，叩诊心脏位置下移约2个肋间。胸片示心影狭长。超声心动图未见异常。将标准位置胸前导联整体下移1个肋间复查心电图，V2、V3由QR型变为rS或Rs型，STv1-v5抬高降至0.05-0.20mv。下移2个肋间后复查心电图,Rv1、v2振幅较前增加,STv1-5抬高降至0.05-0.10mv。结合查体、胸片和心电图改变考虑该患者的异常Q波为位置性Q波。,35,病例3位置性Q波误诊为心肌梗死,36,不稳定型心绞痛的诊断（1）,1.临床类型初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛。恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态。梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高。,37,不稳定型心绞痛的诊断（2）,2.心电图表现胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mv，或T波倒置0.2mv，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死的诊断水平。,38,来自社区医生的问题,患者有明显的胸痛症状，做心电图正常，此时社区医生做何处理更为稳妥？,解答,典型的心绞痛建议直接做冠脉造影；如症状不典型，又有胸痛，可建议做冠脉CT。如果有明显的胸痛症状，心电图正常，特别是胸痛症状为新出现时，最好建议到上级医院就诊。,急性冠脉综合征的治疗原则,1.ST段抬高性心肌梗死须积极开通血管恢复血流，可通过溶栓、急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）等使心肌再灌注。指南要求的溶栓时间是入院后30分钟内，球囊扩张是入院后90分钟之内。,41,急性冠脉综合征的治疗原则,2.非ST段抬高的急性冠脉综合征高危患者在早期行心肌再灌注治疗。3.对非ST段抬高的急性冠脉综合征患者禁用溶栓药物。4.不管ST段是否抬高,都应给予患者抗血小板、抗凝、降脂等基本治疗。,42,病例4急性心肌梗死,女,76岁，因反复胸骨后疼痛10余天，加重1天于2012年10月17日入院。2012-10-12就诊于专科医院，超声心动图未见节段室壁运动异,左室射血分数58%，心电图不详。外院心肌损伤标志物明显升高。诊断：急性非ST抬高型心肌梗死。病史：冠心病多年，高血压30+年，否认糖尿病、脑血管病史，无烟酒嗜好。入院查体：BP115/60mmHg，颈静脉无怒张，双肺底可闻及少许湿罗音，心界不大、HR82次/分、齐、无杂音。剑突下、脐周及右上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。,43,现病史-外院就诊情况,专科医院诊断：急性非ST抬高型心肌梗死,未行冠状动脉造影转至综合医院,因便潜血阳性,44,急诊心电图2012年10月16日0:22AM急诊心电图,45,急诊心电图2012年10月16日0:35胸痛加重、急诊心电图,46,入院前心肌损伤标志物的变化,47,病例7急性心肌梗死,2012年4月因“不稳定性心绞痛”行PCI术，于右冠状动脉植入支架2枚，左前降支25%狭窄（具体不详），患者规律服用抗聚及降脂药物治疗，2012年7月因“右冠状动脉急性支架内血栓形成”行再次PCI血栓再通术，术后波立维加量至150mgQd*1月，后减量至75mgQd,ASA始终0.1qd至今。高血压30+年，拜新同30mgQd,后改为倍他乐克37.5mg/日,BP105/55mmHg左右.无烟酒嗜好。,48,入院诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST抬高型心肌梗死支架植入术后（右冠状动脉）心功能I级（killip分级）2.消化道出血3.胆囊增大4.高血压病2级，极高危,49,入院后诊治情况,胸部CT:排除肺栓塞、主动脉夹层。普外科会诊：排除急性胆囊炎、急性胆管炎、胰腺炎等急腹症。抗凝、双抗（阿司匹林和波立维）、稳定斑块（可定20mgQN）、控制心室率（倍他乐克、静脉合贝爽）、扩冠等。禁食、胃肠减压、抗炎、静脉质子泵抑制剂、补液。全面评估病情，必要时PCI。,50,病情变化,入院当晚（10月17日）夜间心电图：出现新发完全性左束支传导阻滞。10月18日中午出现胸闷憋气加重，心电图V1-3ST段抬高0.1-0.3mv，仍为完全性左束支传导阻滞。心肌损伤标志物：TNI:23.56ng/ml，CK-MB108.9ng/ml(较入院明显升高)。10月18日超声心动图:心尖部、室间隔基底段、中间段、后壁运动普遍减弱，左室射血分数45%。（新出现的室壁运动异常，10月12日外院超声心动图正常）。急诊PCI。,51,入院当晚（10月17日19：55）心电图出现新发完全性左束支传导阻滞,52,PCI前（10月18日中午）心电图仍为完全性左束支传导阻滞伴STV1-3明显抬高,53,54,心肌损伤标志物的变化,急诊PCI术（10月18日）,术中所见：左主干：未见异常前降支：中段95%狭窄，远端血流TIMI3级；对角支：100%闭塞回旋支：正常右冠脉：中段20-50%狭窄，右冠状动脉远端支架内再狭窄完全闭塞，左回旋支至右冠状动脉侧枝循环形成于前降支植入支架枚,室颤、低血压，反复除颤、IABP支持。,55,左前降支中段95%,左前降支中段PCI后,56,左回旋支,右冠状动脉,57,PCI术后治疗,心跳骤停予呼吸机辅助通气术中室颤予胺碘酮（1mg/min）；并多次电复律（50J,双相波）出院前，轻微活动无胸闷、胸痛发作,58,出院带药,阿司匹林0.1QD硫酸氯吡格雷片150mgQD瑞舒伐他汀钙片20mgQN倍他乐克缓释片95mgQD托拉塞米片20mgQD螺内酯片20mgQD胺碘酮200mgQD(因为血压较低，未用血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸酯类药物),59,来自社区医生的问题,对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失常的药物，进行管理时要注意哪些方面？,60,解答,对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失常的药物，注意电解质的平衡及其它可能的副作用（QT延长等）等。建议定期复查电解质。,1.冠心病的一级预防：,指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。,（三）冠心病的一、二级预防,62,冠心病一级预防的主要措施,传统危险因素：可以控制的8种因素高血压高血脂糖尿病吸烟腹型肥胖缺乏运动缺少蔬菜水果精神紧张,不能控制的因素冠心病家族史性别年龄,63,危险因素控制的方法,控制高血压：140/90mmHg，合并糖尿病者130/80mmHg。控制血脂异常：根据危险分层确定LDL-C达标水平。健康生活方式：戒烟限酒合理膳食身体活动促进控制体重心理平衡,社区健康教育和促进活动,院内健康生活方式知识宣传对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式指导。卫生部全国慢性病预防控制工作规范,65,2.冠心病的二级预防,生活方式的改善饮食：低盐、低脂、控制热量及体重适度运动戒烟限酒药物的应用（ABC)A=阿司匹林（Aspirin）+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂B=受体阻滞剂C=控制血脂（Cholesterol）,66,冠心病的二级预防,血压达标130/80mmHg，糖尿病患者应当130/80mmHg血脂控制LDL-C2.07mmol/L，甚至更低糖尿病患者应当使血糖控制于理想水平,67,改善预后的药物,1.他汀类药物2.阿司匹林、氯吡格雷3.阻滞剂4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂类（ARB）药物。,68,控制血脂-血脂危险分层（如何阅读血脂化验单）,69,中华心血管病杂志2007,5,控制血脂-血脂控制目标值（如何阅读血脂化验单）,“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中,注:其他危险因素包括年龄(男45岁,女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖(BMI28kg/m2)和早发缺血性心血管病家族史,70,改善预后-他汀类药物降低LDL-C的疗效,BMJ2003:326;1-7,71,1.开始药物治疗时血脂、安全性检查(肝酶、CK等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标安全,2.48周复查6-12月复查,他汀治疗的有效性和安全性,72,来自社区医生的问题,冠心病患者存在血脂代谢异常,如何使血脂达标,是否需要减量,是否需要停药,如何判定？,73,解答,常规使用他汀类药物使LDL-C达标，只要LDL-C不是特别低或出现严重副作用，应终生服用他汀类药物。,改善预后-阿司匹林,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d主要不良反应：胃肠道出血或对阿司匹林过敏不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,75,改善预后-氯吡格雷,主要用于急性冠脉综合征、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，1次口服急性冠脉综合征、药物支架一般服用一年,76,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,来自社区医生的问题,冠心病患者行支架术后进行双抗治疗,监测凝血四项如出现异常,怎样调整药物用量？,解答,如果双抗治疗已经超过1年，可以停用玻立维。其它情况（凝血四项异常的程度，有无出血等）根据患者的病情等进行处理。凝血四项一般不作为抗血小板药物效果的检测指标，总之，无需测凝血四项。,改善预后-受体阻滞剂,国内外权威指南一致推荐：受体阻滞剂为冠心病治疗的基础用药,改善预后-受体阻滞剂,所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min。注意事项：应用受体阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。,80,改善预后-受体阻滞剂,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志。2007；35（3）：19520。,81,82,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗患者急性期和心梗后长期死亡率,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终,1.HerlitzJ,etal.AmJCardiol.1984Jun25;53(13):9D-14D.2.HjalmarsonA,etal.Lancet.1981Oct17;2(8251):823-7.,荟萃分析：美托洛尔长期使用显著降低心梗后发生心源性猝死的风险,Kendall,M.J.etal.AnnInternMed.1995;123:358-367.,一项荟萃分析纳入了5项心梗后应用美托洛尔长期治疗的试验。分析表明总死亡率的降低主要来源于降低了40%心源性猝死,改善预后血管紧张素转换酶抑制剂,所有冠心病患者均能从血管紧张素转换酶抑制剂治疗中获益，但低危患者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用血管紧张素转换酶抑制剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,84,改善预后血管紧张素转换酶抑制剂,85,改善症状的药物,1.阻滞剂2.硝酸酯类3.钙拮抗剂,86,改善症状受体阻滞剂美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛发作,随机、双盲、交叉研究中纳入52名稳定性心绞痛患者，9天的安慰剂洗脱期后，患者交叉服用美托洛尔平片200mg/天、美托洛尔缓释片95mg/天各4周,BongersV,SabinGV.ClinDrugInvest.1999;17(12):103-110.,P0.001,P0.001,改善症状硝酸酯类药物,硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,88,改善症状硝酸酯类药物,89,改善症状钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,90,改善症状钙拮抗剂,91,二级预防药物使用对1年死亡率的影响,0,2,4,6,8,10,12,0,6,0,7,0,8,0,9,1,p-log-rank0.0001,MonthsafterDischarge,存活出院的STEMI患者,合并治疗药物:抗血小板制剂/阻滞剂/血管紧张素转换酶抑制剂/他汀类,92,病例8,男,77岁,2004年3月开始出现胸痛,平板运动试验阳性,建议冠状动脉造影,但患者拒绝,后因症状加重于2005年4月5日住院,查体：BP145/80mmHg,HR65次/分,余未见异常。2005年3月28日冠状动脉造影,左主干远端50%狭窄,左前降支开口50%狭窄,第一对角支开口75%,右冠状动脉开口50%,左回旋支开口75%,因左主干和三支病变行冠状动脉旁路移植术（LIMA-左前降支,SV-DIAG;SV-OM)。高血压20年,吸烟40年。冠状动脉旁路移植术后戒烟,坚持活动,体重控制在75Kg左右,身高175cm。,93,近6年坚持服用下列药物,阿司匹林0.1QD富马酸比索洛尔片5mgQD氯沙坦钾片100mgQD（因血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受）单硝酸异山梨酯片20mgBID普伐他汀钠片20mgQN,94,血脂等变化情况目标值LDL-C100mg/dL（2.59mmol/L）,日期ALTCRECKTCTGLDL-CHDL-C2004-5-31181.2011617416612131.82005-4-24131.1276187189125.339.22005-6-9201.0515818715511936.72006-1-26211.331802401641394