2018版体检表的填写.ppt

健康档案的规范填写,珠溪中心卫生院-尹经兰,健康体检表姓名：编号-,健康评价,无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常。注：既往已经诊断的高血压与糖尿病，此次控制在正常范围内，应备注高血压或糖尿病，血压或血糖控制正常；如果已经选择异常的就要将高血压与糖尿病写在异常处，并备注血压控制正常或血糖控制正常。,健康评价,有异常填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。结合生活方式、体质指数、家族史、残疾情况、既往疾病史等作出综合的评价。异常应是明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、血压高值、高血脂、糖尿病、空腹血糖受损、痛风、脑卒中,超重、肥胖、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺部疾病；胆结石，腰椎间盘突出等；,健康评价,对于不能明确诊断，但具有临床诊断的辅助检查结果如心电图ST段降低可以写心电图异常（ST段降低）。按由急到缓、由重到轻的顺序评价，采用规范的医学诊断术语，不能将检查结果中并无诊断意义的全部列出。对于在辅助检查中发现的异常但不能明确诊断的可以直接写明异常情况并建议复查，待复查明确诊断后将健康评价进一步完善，需要复查的结果进行佐证，粘贴复查结果单据。生活方式要进行评价。,健康指导,以书面形式告知体检及评价结果并进行相应健康指导，领取书面通知要签字或按手印，如果是电子档案可以打印出来并由当地医疗机构保留存根作为佐证的依据，电话核实领取的情况。纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等建纳入慢性病高危人群健康管理；,健康指导,对于体检中发现异常的应建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；告知或预约下一次健康管理服务的时间。对于需要转诊的选择建议转诊，需填写转诊单（所有需要转诊的都需要填写转诊单。对所有65岁及以上老年人进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。针对65岁以上老年人可以建议疫苗接种，如流感疫苗，患有慢阻肺的老年人可以建议每5年接种一次肺炎疫苗。可以向居民开具流感疫苗接种建议书，转介到全科医生处开具处方和接种，告知接种流感疫苗的益处。,危险因素控制,应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值（3-5Kg）。对于65岁以上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎球菌疫苗，预防跌倒等。如果有其它的危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。,填表说明,1本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。,7辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。检查结果填写到体检表中并附检查报告单据，实际工作采用便携式B超机，不能出具报告单据的，而需要手写报告单位需医生签字，并有佐证的现场照片。如果实现了全区域电子化的信息平台，需要电子化验单或照片。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。,填表说明,8.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。9.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。,10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,11.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。12健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查、生活方式等身体和心理的异常情况。13健康指导：健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导，要求向居民提供书面健康体检结果告知书和健康指导意见（二周内告之），居民领取健康体检结果和健康指导书时应签字或留取手印，作为佐证的材料。健康指导包括以下几种情况：,健康体检表完整的要求,（1）健康体检表相应表单及内容是否符国家基本公共卫生服务规范2017版）要求，如果不符合要求视为不完整。（2）健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件），如果没有视为不完整（建议保留电子化验单）；（3）健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目未达到考核要求的视为不完整（指的是重要的选项）。（4）健康评价、健康指导和危险因素控制漏项或存在明显逻辑错误的视为不完整（作为否决的指标）。,一、基本信息二、健康评价及危险因素三、告之疾病症状：（出现危急重症）：出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。四、就医须知：出现上述情况可能出现的急性症状或并发症，需要就医。五、自我保健：1、合理膳食；2、科学运动；3、戒烟限酒；4、控制情绪；5、用药护理六、注意事项：1、遵医服药；2、监测血压；3、了解药物的副作用；4、外出或旅游的备药,个性化健康教育处方模板,四、服务要求1.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件，不能以任何借口或理由提出不能开展某项检查，如辅助检查八项，应具备实验室检测的基本条件（可以委托第三方检测）。2.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。落实部门职责，村居委会负责协调组织工作，并将此项工作指标完成情况纳入政府对街镇的目标考核，建立长效的工作机制。,3.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务，需完成随访记录表的填写，随访信息与体检信息要注意一致性，可能存在随访与体检由于是不同人员不同时间开展的情况。4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。,（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。,老年人健康管理,依托区域信息平台实现辖区所有医疗信息共享，包括职工体检信息、住院信息，