普通外科腹部切口选择和正确操作

普通外科基本问题与基本技术 文章编号: 1005 - 2208(2008) 01 - 0030 - 03 普通外科腹部切口选择和正确操作 伍晓汀,张明鸣 作者单位:四川大学华西医院外科,四川成都610041 E2mail:wxt1medmail . com. cn 中图分类号: R6 文献标志码:A 【 关键词 】 腹部;切开;切口;缝合 Keywords abdomen; cutdown; incision; suture 手术是外科的主要治疗方法,随着外科学的不断发展, 手术领域已扩大到能在人体任何部位进行。尽管科技进步 带来技术和设备的不断更新,使某些操作借助器械仅具有 微小的破坏性,但对绝大多数手术而言仍以医师的手工操 作为主。而传统意义上的手术实是一种破坏组织完整性 (切开 ) , 或使完整性受到破坏的组织复原(缝合)的操作, 它本身又带有一定的创伤。手术的目标即是尽可能地根除 病变,同时将创伤减少到最小。手术切口选择不当致术中 显露不良,切开和缝合方法不妥等均是导致手术失误和术 后发生严重并发症的原因。因此作为手术操作的基础,选 择适当的手术切口、 正确地进行切开与关闭切口十分重要。 1 手术切口类型 正确选择手术切口首先要了解各种切口类型,并对其 所经层次关系和优劣点了如指掌。以下为常用腹前壁切口 的层次关系及其适用范围。 1. 1 正中切口 为沿腹前壁正中线所做的纵行切口,切口 层次由浅至深依次为皮肤、 浅筋膜、 腹白线、 腹横筋膜、 腹膜 下筋膜和壁腹膜。此切口因位于腹白线上,无腹肌、 大血管 和神经经过,故组织损伤少,操作简便,可迅速切开进入腹 腔。但由于血供较差,切口愈合慢,增加了发生切口裂开的 危险。因下腹部的腹白线较窄(不足1cm) ,两侧腹直肌靠 近,故愈合比上腹部牢固。术中如需延长切口,可绕脐部切 开。 1. 2 旁正中切口 为沿腹前正中线旁约12cm的纵行 切口。切口层次依次为皮肤、 浅筋膜、 腹直肌鞘前层,向外 牵开腹直肌后再切开腹直肌鞘后层、 腹横筋膜、 腹膜下筋膜 和壁腹膜。此切口对腹壁神经和血管损伤很少,且不切开 腹直肌,故愈合牢固;如术中需要延长也较方便,但不如正 中切口操作简便。 1. 3 经腹直肌切口 为经由腹直肌的纵行切口。切口层 次与旁正中切口相同,但需切开腹直肌,且对腹壁血管、 神 经有一定损伤,切口愈合受到一定影响,但操作较简便。 1. 4 斜切口 位于上、 下腹的一侧,其方向可从内上斜向 外下,或由外上斜向内下两种。切口的方向和部位不同,对 神经、 肌肉的损伤有差异。其优点是:可充分暴露腹腔两侧 较为固定的脏器,如阑尾、 胆囊、 脾脏等,操作较纵切口费时 多,且易出血,但在麦氏切口无此缺点。常用的斜切口有以 下两种: 1. 4. 1 肋缘下切口 为自剑突下2cm处起斜向外下,距 肋弓下缘23cm所作的弧形切口。切口层次依次为皮 肤、 浅筋膜、 腹直肌鞘前层、 腹直肌、 腹直肌鞘后层及壁腹 膜,向外侧延长尚需切开腹外斜肌、 腹内斜肌、 腹横肌,可分 为左右斜切口。该切口在肝、 胆、 脾手术中暴露良好,但因 切断上腹部肌肉群和血管、 神经,组织损伤较多,出血亦较 多。 1. 4. 2 右下腹斜切口 又称阑尾切口(麦氏切口 ) , 适于 阑尾切除术,也适于盲肠造口术或人工肛门造瘘术。是右 髂前上棘与脐连线的中、 外1/3交点处,作垂直于此连线的 斜切口。切口层次为皮肤、 浅筋膜、 腹外斜肌腱膜,腹内斜 肌与腹横肌、 腹横筋膜、 腹膜外脂肪和壁腹膜。此切口所经 各层肌纤维方向交叉重叠,术中未切断神经,故愈合较好, 但暴露范围较小,不利于切口的扩大与延长。 1. 5 横切口 此切口在上、 中、 下和左、 右腹部均可施行, 也可同时切开两侧腹部。需要切断和分离腹直肌及侧腹壁 的肌肉才能进入腹腔。其优点是:可同时显露左右侧脏器, 切口方向与神经走向基本一致,与腹壁张力的方向相同,所 以,损伤神经少,切口疼痛轻,且不易裂开,愈后瘢痕小。缺 点是:切断腹壁肌肉易出血,开腹与关腹费时较多。对于剑 突至脐间距离较短的肥胖病人作胃、 十二指肠和胰腺手术 较为适宜,也适合于有美观要求的阑尾手术。 2 手术切口的选择 根据所实施手术的类型、 部位和特点来选择和采用最 恰当的切口,是外科医生需要在术前详加考虑的问题。不 同类型的切口选择会影响创口的愈合,手术失误常为切口 03中国实用外科杂志2008年1月 第28卷 第1期 选择不当致术中显露不良引起。满意的切口选择要点主要 有 : (1) 切口的位置应能直接到达手术区,并有足够的长 度,术野显露充分,为外科操作提供足够的空间。(2)手术 野需要扩大时,术中能根据需要适当延长,不致受解剖或生 理条件的限制。(3)在切开时尽量减少对术区神经、 血管 和肌肉的损伤,以减少对腹壁功能的影响。(4)关闭切口 时容易,缝合方便,切口缝合后张力较小,愈合牢固,并发症 少。(5)兼顾美观,尽可能按皮纹线(Langer线)的走行切 开皮肤,以便于切口的愈合,减轻瘢痕形成,最大限度地恢 复功能和外观。 手术切口长短主要根据病变的部位、 性质和病人的机 体条件决定,以能充分暴露术野和利于手术操作为原则。 并非切口越小越好,“Big surgeon makes big incision”(大医 生做大切口 ) , 大小适宜的手术切口,显露术野充分,能清 楚显示病变的性质和范围,使局部解剖层次清晰和操作便 利,从而保证手术顺利进行。深部手术视野的显露更为重 要,显露不充分,不但增加操作困难、 延长手术时间,还可能 损伤重要的血管、 神经和脏器,甚至造成手术失败,因此不 提倡盲目选择小切口。一般腹部横切口的愈合并发症要少 于纵行切口,但腹部纵行切口可为多数手术提供良好的显 露,且术中一旦需要延长非常方便,应用更为广泛。无论采 用何种切口类型均应尽量避免切断腹壁神经,以免腹肌萎 缩;在保证手术操作的前提下,可适当缩小切口。 正中切口有很多的优点:不经肌肉,不损伤神经,几乎 没有出血,切开及关闭完成迅速,同时可安全地绕过脐部向 下或向上延长。上腹部正中切口可为上腹部器官手术提供 良好的入路,除胃、 十二指肠外,尚可用于胆囊、 胰腺、 脾脏 及食道裂孔等的手术。下腹部正中切口适用于盆腔器官手 术。此外,胆囊切除术可采用较短的右肋缘下斜切口;肝叶 切除术可采用较长的右肋缘下斜切口或人字形切口,并利 用框架式或链式拉钩协助显露;胰腺手术采用上腹部横切 口较为合适;阑尾手术多用麦氏切口或横切口;中下腹手 术,如结、 直肠等多采用纵行切口。 3 切口切开和关闭的正确操作 手术是外科治疗疾病的主要手段,但本身也是一种创 伤,手术操作不当是影响伤口愈合的主要因素之一,因此在 术中谨记爱伤原则至关重要。要做到这一点,除了要深刻 了解疾病、 对局部解剖非常熟悉外,需娴熟掌握并灵活运用 切(剪)开、 缝合、 结扎、 止血等各种外科手法,正确进行切 口的切开和关闭操作。 3. 1 切开 切开切口时除了前面所谈到的原则外,应注意 刀刃需与皮肤垂直,用力均匀,一次性的切开皮肤及皮下组 织,以避免切口边缘参差不齐影响愈合。深部组织则要逐 层切开。 切忌用电刀切开皮肤,因为灼伤会影响术后愈合。 3. 2 组织分离 分离显露组织是外科手术最重要的操作 技巧,在切开切口的过程中也需涉及。借助器械有利于促 进术野的显露,但外科医生的手指实是一种无法代替的工 具。利用刀、 剪等锐器进行锐性分离,能将致密的组织切 开,切缘整齐,其边缘组织细胞损伤较少。使用血管钳、 刀 柄、 手指和剥离子等则可钝性分离疏松的组织。在切开过 程中了解两种分离方法各自的特点,各取其长,可得到良好 的效果。另外,在切开分离时应留意解剖层次,分层进行, 对组织损伤较少也有利于最后缝合。同时分离过程中要动 作轻柔,避免使用暴力。分离神经和血管时,应使用无齿镊 或无损伤血管钳,避免使用压榨性钳或有齿镊。 3. 3 止血 止血的主要方法有结扎止血、 电凝止血、 缝合 止血和压迫止血。术中止血彻底、 方法恰当不但能减少失 血量,保持手术野清晰,还可减少术后切口感染、 脂肪液化 等并发症。因切口局部的血液积聚将促进细菌生长,伤口 中残留异物包括结扎线残端过长都将影响切口愈合。因 此,除需止血彻底外,应避免结扎大块组织、 残留大片焦痂 和过粗过长的线头,以促进伤口的愈合。 3. 4 关闭切口 切口缝合的时候,应按解剖结构逐层的对 合,根据情况可应用合适的缝合方法,如间断缝合和连续缝 合,切口张力大或腹壁肌肉薄弱时可用腹膜外减张缝合。 注意避免将脂肪或肌肉夹扎于缝线中,影响愈合。尽量选 用合成的可吸收缝线连续缝闭切口。过去曾要求严密缝 合,闭合后不能残留死腔,事实上,过度严密缝合后组织缺 血坏死反而会形成死腔,只要将皮下组织用可吸收缝线连 续缝合,平整对合,组织便会很好地愈合,不会有血液或体 液积聚其中。此外,皮肤缝合时边缘要对合整齐,结扎线松 紧合适,以免妨碍组织血供。 总之,在切开过程中应对组织轻柔爱护,准确彻底止 血,小心分离避免组织不必要的损伤,用细线结扎组织,手 术切口尽可能沿体表的皮纹走向,适应局部解剖和生理特 点,使切口尽可能少地影响局部的功能和美观等。 4 急诊手术的切口选择 急诊病人大多病情急重、 变化快,可能难以等到术前确 诊即需要作手术探查,因此常可出现切口选择的失误。若 处理不当,不但难以顺利完成手术,还会导致手术并发症的 发生。 急腹症手术切口的选择原则为根据病变部位选用就近 切口进腹,如胃穿孔可用腹正中切口,胆道疾病可采用右上 腹经腹直肌或腹直肌旁切口;如疑为右下腹病变,可作右下 腹经腹直肌或腹直肌旁切口。如术前诊断不明,采用右侧 经腹直肌切口最为简便适当,以脐部水平为中心,切开上下 腹壁各半,进入腹腔,根据探查结果再进行延长。急诊手术 进行剖腹探查应避免选用横切口或斜切口,也不能用针对 某种疾病的特定切口。如麦氏切口,一旦术中发现不是阑 尾炎而是结肠肿瘤,需作右半结肠切除术,难以恰当延长, 另作切口也很困难。 对于再次手术者,术前应估计到粘连的严重性,切口选 择应慎重,应选择一避开腹腔内粘连、 利于显露手术部位的 区域进腹。同时还需考虑腹壁切口的血液供应条件,防止 13中国实用外科杂志2008年1月 第28卷 第1期 术后切口不愈。被迫采用原切口时,也应小心谨慎,在进腹 时采用二次提起法两次交替提起然后再切开腹膜。在手术 结束关闭腹膜前,还必须细致地重新检查一遍切口。对于 腹部开放性外伤,选择切口就不应仅局限于出入口局部,而 应全面考虑伤道走行及可能累及的器官、 组织等,精心设计 切口。 进腹后如发现术前判断有误或切口显露不良,则需果 断延长切口,决不可勉强迁就妨碍手术操作。可根据病情, 在纵行切口上加作一横形或斜形附加短切口,如“” 、 “” 、 “”(斜向剑突)、 “ ”(适用于乙状结肠、 直肠病 变 ) ; 切忌作相距甚近的2个直切口或附加横切口,因其可 导致切口间的皮肤缺血坏死,或因连续切断多根腹壁神经, 造成腹壁肌肉萎缩,形成切口疝。 5 切口并发症的预防 预防切口并发症应从多方面努力,手术中避免术后切 口感染最有效的方法是保护切口,防止污染。除了遵循无 菌原则外,打开切口后,用大的盐水纱布保护切口两缘及暴 露的皮肤,对避免腹腔内感染病灶污染切口有一定的帮助。 关闭切口前,分别用生理盐水和甲硝唑溶液冲洗掉其中的 细菌、 脂肪碎片、 血凝块等,也是预防感染的重要手段。此 外规范的切口缝合基本技术也属必要。对有污染可能的切 口,术前30min适当地预防性使用抗生素,对术后切口感染 有一定的预防作用。 影响病人术后切口一期愈合的因素很多,如年老及体 弱病人,术前营养不良、 长期使用激素、 合并糖尿病、 慢性呼 吸系统疾病等病人,易发生切口裂开和切口疝。但术中手 术者操作粗暴导致切口区域的组织损伤、 血供破坏,止血不 彻底,缝合材料选择不当、 线结脱落、 缝合组织撕裂,液体积 聚等造成脂肪液化及切口感染也是重要原因。切口感染引 起腹壁组织破坏,切口过长使肋间神经切断过多、 术后肌肉 萎缩,腹壁切口缝合不严,手术中因麻醉效果不佳,缝合时 强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均不少见。因此应注意 选择良好的缝合材料和应用正确的缝合技术,缝线线结松 紧合适、 不要过紧或过松,选择可吸收缝线做分层连续缝合 关腹,对于年老体弱者宜加用减张缝合。 (2007 - 10 - 10收稿) 2007年版中国科技期刊引证报告(核心版) 正式发表 由中国科学技术信息研究所( ISTIC)编辑的2007年版中国科技期刊引证报告(核心版),近日正式发表。 中国科技论文统计源期刊即中国科技核心期刊,是经过严格的定量和定性分析选取的各个学科的重要科技期刊。IS2 TIC受国家科技部委托,从1987年开始对中国科技人员在国内外发表论文数量和被引用情况进行统计分析。 中国科技 期刊引证报告 (CJCR)是一种专门用于期刊引用分析研究的重要检索评价工具。利用其提供的统计数据,可以清楚地了 解期刊引用和被引用的情况。同时,利用CJCR中的期刊评价指标,可以方便地定量评价期刊的相互影响和相互作用,正 确评估某种期刊在科学交