2015加拿大高血压指引药物治疗部分更新要点

药闻快讯国家基本药物目录管理办法国卫药政发201552号根据中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见精神，为巩固完善基本药物制度，建立健全国家基本药物目录遴选调整管理机制，制定本办法。第一条基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。第二条国家基本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品、中成药和中药饮片。化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，中成药主要依据功能分类。第三条国家基本药物工作委员会负责协调解决制定和实施国家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题，确定国家基本药物制度框架，确定国家基本药物目录遴选和调整的原则、范围、程序和工作方案，审核国家基本药物目录，各有关部门在职责范围内做好国家基本药物遴选调整工作。委员会由国家卫生计生委、国家发展改革委、工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、商务部、国家食品药品监管总局、国家中医药局、总后勤部卫生部组成。办公室设在国家卫生计生委，承担国家基本药物工作委员会的日常工作。第四条国家基本药物遴选应当按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种（剂型）和数量。国家基本药物目录的制定应当与基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系相衔接。第五条国家基本药物目录中的化学药品、生物制品、中成药，应当是中华人民共和国药典收载的，国家食品药品监管部门、原卫生部公布药品标准的品种。除急救、抢救用药外，独家生产品种纳入国家基本药物目录应当经过单独论证。化学药品和生物制品名称采用中文通用名称和英文国际非专利药名中表达的化学成分的部分，剂型单列；中成药采用药品通用名称。第六条下列药品不纳入国家基本药物目录遴选范围：（一）含有国家濒危野生动植物药材的；（二）主要用于滋补保健作用，易滥用的；（三）非临床治疗首选的；（四）因严重不良反应，国家食品药品监管部门明确规定暂停生产、销售或使用的；（五）违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；（六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况。第七条按照国家基本药物工作委员会确定的原则，国家卫生计生委负责组织建立国家基本药物专家库，报国家基本药物工作委员会审核。专家库主要由医学、药学、药物经济学、药品监管、药品生产供应管理、医疗保险管理、卫生管理和价格管理等方面专家组成，负责国家基本药物的咨询和评审工作。第八条国家卫生计生委会同有关部门起草国家基本药物目录遴选工作方案和具体的遴选原则，经国家基本药物工作委员会审核后组织实施。制定国家基本药物目录的程序：（一）从国家基本药物专家库中，随机抽取专家成立目录咨询专家组和目录评审专家组，咨询专家不参加目录评审工作，评审专家不参加目录制订的咨询工作；（二）咨询专家组根据循证医学、药物经济学对纳入遴选范围的药品进行技术评价，提出遴选意见，形成备选目录；（三）评审专家组对备选目录进行审核投票，形成目录初稿；（四）将目录初稿征求有关部门意见，修改完善后形成送审稿；（五）送审稿经国家基本药物工作委员会审核后，授权国家卫生和计划生育委员会发布。第九条国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作委员会审核同意，可适时组织调整。调整的品种和数量应当根据以下因素确定：（一）我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化；（二）我国疾病谱变化；（三）药品不良反应监测评价；（四）国家基本药物应用情况监测和评估；（五）已上市药品循证医学、药物经济学评价；（六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况。第十条属于下列情形之一的品种，应当从国家基本药物目录中调出：（一）药品标准被取消的；（二）国家食品药品监管部门撤销其药品批准证明文件的；（三）发生严重不良反应，经评估不宜再作为国家基本药物使用的；（四）根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的；（五）国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。第十一条国家基本药物目录的调整应当遵循本办法第四条、第五条、第六条、第九条的规定，并按照本办法第八条规定的程序进行。属于第十条规定情形的品种，经国家基本药物工作委员会审核，调出目录。第十二条国家基本药物目录遴选调整应当坚持科学、公正、公开、透明。建立健全循证医学、药物经济学评价标准和工作机制，科学合理地制定目录。广泛听取社会各界的意见和建议，接受社会监督。第十三条中药饮片的基本药物管理暂按国务院有关部门关于中药饮片定价、采购、配送、使用和基本医疗保险给付等政策规定执行。第十四条鼓励科研机构、医药企业、社会团体等开展国家基本药物循证医学、药物经济学评价工作。第十五条本办法由国家卫生计生委负责解释。第十六条本办法自发布之日起施行。指南与共识2015加拿大高血压指南：药物治疗部分更新要点近日，加拿大高血压教育计划（CHEP）专家委员会更新并颁布了2015年高血压患者血压测量、诊断、风险评估、预防与治疗建议。其药物治疗部分的要点包括：一、收缩压/舒张压同时增高者1一般高血压患者可首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、ACEI、长效CCB或ARB作为一线降压药物，60岁的患者也可首选受体阻滞剂；2常规剂量单药治疗后不能达标者，可加用第二种药物。两药联合方案包括噻嗪型/噻嗪样利尿剂或CCB联合ACEI、ARB或受体阻滞剂；3血压超过目标血压20/10mmHg时，可直接启动两药联合治疗；4两种或多种一线药物联合治疗血压仍不达标者，可考虑加用其他降压药物；5受体阻滞剂不作为无合并症的高血压患者的一线用药，受体阻滞剂不作为60岁无合并症的高血压患者的一线用药。二、单纯收缩期高血压患者1首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、长效CCB或ARB单药治疗；2单药治疗不能达标者可加用上述三类药物中的另外一种；3经前述2种或3种药物治疗不能达标、或不能耐受上述药物治疗者，可加用其他类型药物（如受体阻滞剂、ACEI、中枢作用药物、非二氢吡啶类CCB）；4a受体阻滞剂不作为无合并症的单纯收缩期高血压患者的一线药物，受体阻滞剂不作为无合并症、60岁患者的一线药物。三、血压控制目标一般高血压患者140/90mmHg；年龄80岁者收缩压150mmHg。四、合并缺血性心脏病患者的降压治疗1高血压伴冠心病患者首选ACEI或ARB；2稳定性心绞痛患者首选受体阻滞剂，也可选用CCB；3不建议使用短效硝苯地平；4在追求收缩压达标的同时，应避免舒张压低于60mmHg，以免加重心肌缺血。五、近期心梗患者的降压治疗1初始治疗应包括受体阻滞剂和ACEI；2不耐受ACEI时可用ARB替代；3心梗后患者不能耐受受体阻滞剂时可选用CCB。六、左心室肥厚患者的降压治疗一般首选ACEI、ARB、长效CCB或噻嗪型/噻嗪样利尿剂。七、慢性肾脏病患者的降压治疗1非糖尿病肾脏病患者降压目标值为140/90mmHg；2伴蛋白尿性肾脏病者首选ACEI或ARB；3必要时可联合噻嗪类利尿剂，容量负荷过重者可联合祥利尿剂。八、糖尿病患者的降压治疗1降压目标值为130/80mmHg；2伴心血管病或肾脏病或其他心血管危险因素者，首选ACEI或ARB；3其他糖尿病患者可首选ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB或噻嗪型/噻嗪样利尿剂。合理用药八类药物会增跌倒风险老人特别要注意吃药为的是治病，但你知道吗？除了“是药三分毒”外，药品还可能成为伤害因素。国内医药专家研究证实，有基础疾病需要经常大量服药的老年人，其跌倒风险大，与服药行为息息相关。 为什么专门说药品与跌倒风险的问题？据统计，跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位，而跌倒更是65岁以上老人的首位伤害因素。资深药学专家介绍，起码有八大类药品会导致老人的跌倒风险增加，药物口服后30分钟至1小时更是高风险期。专家呼吁，务必遵从医嘱合理用药，了解所服药物的不良反应、注意事项，如果老人常跌倒，最好查找有否药品因素，及时调整服药方案。 八类药增跌倒风险 广东省第二人民医院药学部主任药师梅清华指出，日常生活中，起码有八大类药品与跌倒风险微妙地联系在一起，服药后血压、意识、视觉、平衡力等受到影响，从而增加跌倒风险。 第一类：降血压药物 代表药物有美托洛尔、特拉唑嗪、苯磺酸氨氯地平等。在服降压药时，最常发生的是眩晕、晕厥和短暂意识丧失等中枢神经系统症状，从而导致跌倒的发生率增高。梅清华解释，主要因为降压药产生人体血流动力学的改变，导致体位性低血压。 第二类：降血糖药物 代表药物有二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪等。降糖药可不同程度地影响意识、精神、视觉、平衡等，且有导致低血糖的可能，使服药者跌倒风险增加。 第三类：抗精神病药物 代表药物有氯氮平、奋乃静等。这类药物长期使用时，易导致共济失调，主要引起头晕、反应迟缓、眩晕和体位性低血压等不良反应，是引起跌倒的重要危险之一。 第四类：抗抑郁症药 代表药物有氟哌噻吨美利曲辛片、文拉法辛、阿米替林等。这类药物阻断受体和增加5-羟色胺而影响血压和睡眠，阻断M受体引起视力模糊、睡意、震颤、头昏眼花、体位性低血压、意识混乱，也被认为是服药者跌倒的重要危险因素。 第五类：抗癫痫药物 代表药物有苯妥英钠、苯巴比妥、苯二氮卓类药物（地西泮、硝西泮）、丙戊酸钠、卡马西平等。该类药物能抑制病灶区神经元的异常放电或遏制异常放电向正常组织扩散，同时易发生眩晕、视力模糊、共济失调等不良反应，影响平衡功能和步态，导致跌倒。 第六类：利尿药物 代表药物有氢氯噻嗪、呋塞米等。这类药物在起利尿作用的同时，患者可因机体短时间内丢失大量体液和电解质，出现嗜睡、乏力、头昏、站立行走不稳而跌倒。 第七类：止痛药 代表药品为阿片类药物。止痛药可降低警觉或抑制中枢神经系统，导致跌倒。同时止痛药除鎮靜外，也有肌肉松弛的副作用，让服药者肌肉反应动作缓慢。老人服药后，尤其容易出现昏沉、神经运动功能减低，当下床、上厕所时，步态不稳再加上环境湿滑、大动作转换，更易发生跌倒。 第八类：氨基糖苷类抗菌药 代表药物有阿米卡星等。这类药品可干扰前庭正常功能，增加跌倒的风险。 服药0.51小时老人跌倒风险最高 上述药品，虽然有副作用，但一般人群“扛得住”，老人却不一定能耐受。梅清华指出，医药学临床认为，老人体质弱、服药不规律或剂量不当、多种药品并用等，都导致了老人因服药而跌倒受伤害的情况增多。 首先是老人身体原因，他们的机体系统功能衰退，体内代偿机制减弱，使得服药后，某些药物成分在体内停留的时间相对延长，药物的血浆浓度相对升高，药物作用增强或作用时间延长，易发生蓄积和药物不良反应。 其次，人老病多，老人患病及多病共存几率增加，往往用药品种多、数量多；老人记性差，服药不规律，漏服、多服情况经常发生。这些都导致跌倒危险性增加。 梅清华指出，跌倒的发生与药物剂量有关，如服用高剂量中枢神经药物会增加跌倒风险。由于老年人药物代谢和排泄降低，对药物的敏感性改变，因而易发生药物不良反应，增加跌倒事件的发生率，“尤其在首次治疗、药物加量时最为显著”。 他特别提醒，跌倒的发生也与用药时间有关，比如作用于中枢神经的药物一般在服药后0.5小时内迅速起效，其作用的特点可影响人体的稳定能力，如损害认知力、导致直立性低血压、脱水或电解质紊乱等，并有较强的镇静效应，如在效应发作后患者起床或上厕所时可能会跌倒。 “有研究显示，发生在口服药物后0.51小时内的跌倒发生率，比1小时的发生率高，因此应重点预防发生在服药后0.51小时内的跌倒事件。”梅清华说。 两大原则预防老人因药品跌倒 专家强调，预防老人因服药而导致的跌倒，首先要减少不合理用药，杜绝不遵医嘱而随意增加剂量、药品种类。 梅清华指出，老年人用药千万不可“试食”，要有明确适应症，可用可不用时，尽量不用，如失眠、抑郁等，可通过调整生活习惯、环境、人际关系而得到改善；凡能引起跌倒的药物应当不用或慎用，必须应用者则尽可能减少使用剂量，应从小剂量开始给药，密切观察，缓慢增量。 梅清华指出，服药时一般应掌握以下两大原则： 1.多药并服要由医生决定 切忌乱服药，到医院就诊或到药店购药时，需告知医生、药师正在服用哪些药物，避免重复拿药，更要避免同时服用多种易导致跌倒的药物。 2.服药后最好休息或床上服 就医时，老年患者及其家属，要仔细聆听医生、药师的用药指导，仔细阅读药袋及用药标签上用药的注意事项、服用时间及副作用；遵医嘱用药，避免误服或多服。对于有可能引起头晕、低血压等易致跌倒的药品，应注意用药后的反应，尤其是使用高剂量药物以及观察服药后l小时内的反应，用药后动作宜缓慢，在发挥药效时尽量不要外出；如果用药后出现晕眩，可先休息一下，别急于行走，更别上下楼梯。如服用镇静安眠药的老人，最好上床后服用，以防药物在老人上床前起作用而引起跌倒。药物警戒快讯WHO提示利格列汀的心力衰竭信号利格列汀是一种酶二肽基肽酶-4（DPP4）的可逆性选择性抑制剂，DPP负责肠降血糖素GLP-1的代谢灭活，因此会扩展GLP-1的半衰期。GLP-1通过刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌并抑制高血糖素释放，发挥血糖控制作用。心力衰竭可能是由心脏结构异常或功能异常导致。症状包括呼吸困难、锻炼不耐受以及水钠潴留，通常表现为水肿。任何心脏结构异常、机械功能或电活动异常，或其它器官和组织的继发性功能障碍（例如肾脏、肝脏或肌肉）均可导致心力衰竭；还可能累及其他全身进程，表现为神经元介质活化。至2014年5月6日，世界卫生组织（WHO）全球的个例安全性报告数据库VigiBase中已检索到15份利格列汀引起心力衰竭的相关报告。除一份报告源于文献外，所有报告均为自发报告。除2例病例外（一份病例中未说明严重性，另一份报告为不严重），所有病例均为严重报告，其中报告了1例死亡。患者包括11名女性（73%）和3名男性（20%），而文献病例并未报告患者的性别。9份病例（60%）报告了年龄，所有患者均为60岁或以上；在9名患者中的4名患者（44%）中，年龄范围为83岁至88岁。估计另一名患者的年龄在85岁至90岁之间。上述报告中31%的完整性评分较低（0.17-0.27），44%的完整性评分适中（0.33-0.53），25%的完整性评分较高（0.75-0.95）。1份报告叙述了一篇近期发布的关于沙格列汀对心脏结果效应的论文。除2例外的所有病例中，利格列汀是仅有的可疑药物。一项近期发布的meta分析提示充血性心衰是DPP4抑制剂的一种类效应。两项用以评估心血管复合终点的大型试验在很大程度上证实了此结论。一项大型试验发现沙格列汀组中由于充血性心衰引起的住院风险显著高于安慰剂组，且具有统计学意义。患者存在2型糖尿病，明确有心血管疾病或多种心血管危险因素，随访持续时间的中位值为2.1年；充血性心衰包含于一个次级复合终点中。12.8%的参与者既往存在充血性心衰。在充血性心衰糖尿病患者中事件的出现更为频繁。在5380名患者中评估阿格列汀对心血管结果效应的一项大型试验中，随访持续时间中位值为18个月，28%的参与者在基线时存在充血性心衰；在主要的复合终点或次要终点中不包括充血性心衰。尽管提及了亚组异质性，但未提供具体的信息。欧洲药品管理局的利格列汀产品特征概要、澳大利亚公共评估报告和美国的利格列汀产品说明书中均未提及心力衰竭与利格列汀的治疗相关。尽管存在固有的局限性，但VigiBase的自发报告增加了观察性的数据，支持在有危险因素（例如老龄）、潜在疾病或既存心力衰竭及合并用药患者中，心力衰竭与利格列汀（DPP4抑制剂）存在相关性。WHO认为利格列汀的心力衰竭是一种信号，值得进行进一步的临床和药物流行病学研究。欧盟建议限制可待因用于治疗儿童咳嗽和感冒2015年3月13日，欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会（PRAC）建议限制使用含可待因的药物治疗儿童咳嗽和感冒，因为这些药物有产生严重副作用包括呼吸问题的风险。PRAC的具体建议如下：l 可待因应禁用于12岁以下的儿童。这意味着不应在该患者人群中使用可待因。l 建议在有呼吸问题的12至18岁儿童和青少年中不要使用可待因治疗咳嗽和感冒。l 所有液体可待因制剂应采用防儿童开启容器，以免儿童误食。可待因的效应由其在体内转化为吗啡所致。一些人将可待因转化为吗啡的速度高于正常水平，从而导致血液中的吗啡水平较高。高水平吗啡会导致严重副作用，如呼吸困难等。PRAC认为，虽然吗啡可在所有年龄的患者中引起不良效应，但在12岁以下的儿童中，可待因转化为吗啡的方式多变且不可预测，使该人群存在发生该不良效应的特定风险。此外，已有呼吸问题的儿童可能更容易因可待因发生呼吸道病症。PRAC还认为咳嗽和感冒通常为自限性疾病，且可待因治疗儿童咳嗽的有效性证据有限。PRAC进一步建议，可待因还应禁用于已知将可待因转化为吗啡的速度高于正常水平的任何年龄人群（“超速代谢型”），同样也禁用于哺乳期妇女，因为可待因可通过乳汁传递给婴儿。在审查期间，PRAC咨询了EMA的儿科委员会以及医疗卫生专业人士组织。该审查由既往一项针对“可待因用于缓解儿童疼痛”的评估触发，审查之后增加了几项限制，以确保仅当获益大于风险时，才能使用该药缓解儿童疼痛。鉴于这些限制的原因也适用于可待因治疗儿童咳嗽和感冒等用途，因此在欧盟范围内启动了一项对这种应用的审查。PRAC当前针对可待因治疗咳嗽和感冒的限制建议在很大程度上与既往针对可待因缓解疼痛的建议一致。现将PRAC建议提交人类用药互认和非集中程序协调小组（CMDh），该小组将做出最终决定，并向患者和医疗卫生专业人士提供指导。欧盟提出控制双膦酸盐药物导致下颌骨坏死的风险最小化措施唑来膦酸（密固达）是一种用于治疗绝经后女性和男性骨质疏松（一种使骨骼脆弱的疾病）的双膦酸类药物；也可用于治疗成人骨骼的佩吉特氏病（一种骨生长正常过程发生改变产生的疾病）。唑来膦酸通过减少破骨细胞的活动起作用，因此可减少骨质疏松的骨质流失和佩吉特氏病的疾病活动性。而唑来膦酸是一种已知可能引起下颌骨坏死风险的双膦酸盐药物。2015年3月27日，欧洲药品管理局（EMA）发布通告，称目前已经完成对唑来膦酸（密固达）的定期评估工作，评估结论认为唑来膦酸引起下颌骨坏死（或骨组织死亡）的风险虽然很低，但仍推荐了多项风险最小化措施，包括更新产品信息和引入患者提示卡。同时，EMA还计划针对治疗骨质疏松症或预防癌症骨并发症的其他静脉用双膦酸盐类药物和德尼单抗（denosumab）采取类似措施，因为这些药物也存在下颌骨坏死的风险。唑来膦酸用于治疗骨质疏松症和骨质流失。这些疾病可导致骨骼变薄和变弱，使骨骼更容易发生骨折。接受唑来膦酸治疗的患者中罕见“下颌骨坏死”，患者应根据医生的指导进行治疗。下颌骨坏死难以治疗且很痛苦，患者应尽力预防下颌骨坏死的发生。为了减少患者发生下颌骨坏死的风险，应采取以下预防措施：l 在接受治疗前，如果有下列情况，请告知医生、药剂师或护士：有任何口腔或牙齿问题，如牙齿不健康、牙龈疾病，或计划拔牙；未接受常规牙科护理，或很长时间未接受牙科检查；吸烟（因为这可能会增加牙齿问题的风险）；既往接受双膦酸盐类药物治疗（用于治