(妇幼保健课件）10新形势下妇幼保健院规划设计、建设与绩效管理策略

妇幼保健院业务规划与建设,医网中心首席研究员 孙允高,为了满足新的建设标准,2016 年 3 月天津,宫露霞：妇幼保健院业务建设工作的运筹学模型,当前状态,建设目标,可行路径,一个高品质顺利运行的妇幼保健院,当前实际情况,约束1：指导意见部门设置指南,约束2：国际认可的学科与科室分类、医生专业分类,约束3：院感控制等强制规范、医院空间、医护人员,约束4：其它,约束使得理想目标只能部分实现,可实现业务建设目标：内容及分类,目标 III+,现状 I II,实现这个目标的路线：学科体系建设的六个方面,以人为中心,四部/三树,循证/分析医学,当前岗位发展需要,业务结构技术规范,业务规划技术规范,医疗环境建设人才梯队建设,实践：目标-路线-常见问题,服务模式：以人为中心业务结构：四个部与三棵树技术规范：循证医学与分析医学业务流程：实现上述所有内容人才培养：五个专业训练步骤绩效管理：目标决定政策教训总结：无奈与持续的遗憾,目录,新形势下如何规划建设保健院的业务体系,业务建设经历的步骤,服务模式：建设标准及实现路径,建设标准： 以患者为中心,工作内容：,以三个人群为中心重新组合业务科室打破保健、门诊、住院、医技之间隔墙每个人群就诊区域尽量连续且路径最短,典型结果：每个人群的门诊占一层楼,大冶妇幼业务分层图：,常见问题或难点：“地盘”与“团队”的重组,情感-思想-利益：三道难关,保健科室怕被吞没，临床科室怕被拖累-事实正好相反，彼此支持，共同强大医技，尤其超声室等，很难接受网络化技术管理-事实上，医技网络化管理强化了分工和专业化保健和临床两个大主任：谁当部长？- 都是副主任，主管本部的副院长兼部长- 二级科室由具备正确思想和思路的专家担任,未来的服务模式：患者-家属-工作人员-参访者,理想目标： 以患者为中心以人为中心,不仅关注他们的健康，还牵挂着他们的心灵,增加内容：,家属陪伴设施和探视通道等社会开放区及配套机构宣教计划门诊住院区域医护人员独立办公区医护人员工作环境人机工效设计增加设施完善的医护生活区,大冶妇幼平面图： 中间的医护生活区属于生态社会环境,医护生活区 - 阅览室,医护生活区内员工食堂-地下室,服务模式：以人为中心业务结构：四个部与三棵树技术规范：循证医学与分析医学业务流程：实现上述所有内容人才培养：五个专业训练步骤绩效管理：目标决定政策教训总结：无奈与持续的遗憾,目录,业务结构：从四个部的业务内容到学科体系三个树形结构,儿童保健部,妇女保健部,计划生育部,孕产保健部,引用：妇女保健科室树形结构：保健-门诊-住院结合,1-基本妇科,妇科手术,2-妇科肿瘤,乳腺外科,4-计划生育,全科体检、健康管理,9-慢病康复（代谢/盆腔/运动,8-妇女饮食营养与形体促进指导,青春期保健,更年期及中老年保健,宫颈,门诊手术,人工流产,6-妇科内分泌,3-乳腺保健,5-心理咨询,病房管理,不孕症,PCOS康复,少儿妇科,卵巢,子宫,群体保健,7-中医妇科,病房管理,病房管理,计划生育灵活处理,辅助受孕/IVF,孕前保健孕前检查孕前准备,孕期营养饮食结构营养成分环境危害超重/妊娠糖尿病,孕检,高危监测与管理,手术室,哺乳促进哺乳辅导哺乳质量乳腺康复人工喂养,新生儿加强监护,新生儿筛查评估,产后康复生殖系统盆腔盆底形体肥胖肌体机能,家化产房,常规产房,产前诊断,病房,隔离产房,引用：三级预防与围产医学相结合：个体保健临床化,群体保健,中医产科,病房管理,病房管理,引用：儿童保健科室树形结构：从学说到学科专业化,预防免疫门诊,口腔专区,儿童口腔门诊,儿童康复门诊,儿童全科体检/健康管理,演播厅,免疫注射流程,儿童康复/住院,儿童认知心理门诊,听语专区,康复与训练,耳鼻喉门诊,眼保健门诊,美术厅,多媒体,儿童饮食营养门诊,营养实验室,体质监测室,儿童运动体质门诊,精细运动 厅,大运动厅,健康厨房,群体保健, ,儿科/儿童医院,基于学科体系的树形结构：将使保健院脱胎换骨！,启动了专业化分工发展的新阶段,科室分类方式得到医学界公认各个二级专科间业务不重叠为扩展和深化业务指明方向业务之间通过全科全部联系起来每个二级专科和三级专向都有国际组织每个专科都有明确业务内容和技术规范医生找到了二级或三级专业及规范支持医院明确了现状和未来业务发展方向,学科体系树形结构,常见问题：取消或增加医生工作内容都是困难的,扩展并规范健管和妇科内分泌：很困难，但很重要-业务范围急剧扩大，技术规范复杂孕前、孕期营养、产后保健走向临床：很困难，但需要-专科内容迅速扩展，跨学科知识面过广儿童生长发育分解为营养-运动-认知：有困难，但必须- 从量表评估到问题诊治，复杂程度大幅提高- 保健院业务调整中最难的一关,调整个体业务、扩展整体业务,举例：,服务模式：以人为中心业务结构：四个部与三棵树技术规范：循证医学与分析医学业务流程：实现上述所有内容人才培养：五个专业训练步骤绩效管理：目标决定政策教训总结：无奈与持续的遗憾,目录,技术规范：更新技术规范，决定业务水平，最难！,来源：国际或国内专业学会或学组-先进技术往往在专业研究机构内，并未形成规范训练：培训班 + 进修- 理想条件：参与制定规范机构的专业训练等级：经验医学、循证医学、分析医学（俗语精准医学）-普通临床医院的医生还不具备循证医学条件,医学进步太快，并快速融合自然科学医学科学,1. 技术规范的来源：不同来源存在矛盾,国际WHO：可以理解为全球的均值权威国家：有权威性，但只能参考其制定方法中华医学会个专业组：国内通用技术规范预防医学会：只适用于医学会没有规范的领域专业协会：不适合出技术标准，偏重支持政策CDC：只适用于公共卫生和紧急事件处理,多数技术规范不具操作性,地方规范级别最高,2. 训练方式：决定了技术规范的落实效果,培训会议：了解概况，不全面、不深入、不具体-无法直接用于临床实践进修学习：了解操作步骤和诊治方案，碎片化、主观性-可以启动部分工作，逐步推进专业训练：系统化训练过程，时间长、任务重、考核严- 可以启动所训所有工作，逐步熟练和深入,行业正逐步加强专业化训练机制,经验医学规范,循证医学规范,分析医学规范,3. 技术规范等级分类：国内落后国际 1525 年,权威主观规范,区域统一规范,个体因果定量关系,个人经验,全球数据,科学机理与验证,WHO1946,归纳,统计,分析数学,1990-,这是一个系统性问题，暂时难以解决,国内普遍水平国际先进水平,医学和医疗工作中的科学和分析数学,内分泌学：控制论骨与关节：生物力学血液循环：流体力学细胞代谢：热动力学糖尿病学：物理化学,数学表达是学科成熟的标志,业务规划：集合论医院建设：运筹学业务流程：拓扑学绩效管理：优化数学转诊政策：高等代数,人以群分：合并同类项,妇科内分泌调节技术相互矛盾的临床研究结果人体内分泌调节系统论数学模型GDM 控制技术血糖波动到低限将危害胎儿正常发育血糖梯度不仅仅取决于内分泌或胰岛素抵抗，流体压差被忽略儿童营养监测与指导技术将正常人正常的血钙分布曲线的左侧作为诊断，属于思维混乱！骨质疏松诊治技术对密度的错误定义导致了40年的误导、大量浪费和医源性伤害，并且误导了治疗方法的选择,技术等级差别举例：决定了医院技术水平,甚至是正确与错误的差别,1. 性激素治疗的现状,更年期症状,矛盾结论,负面报道不断,老年阴道炎,妇泌疾病,需要激素补充治疗,进退两难,1985： ERT 和 HRT - 心血管疾病,HRT 增加心血管疾病的发病率。,Framingham Heart Study 1,234 人,Nurses Health Study 121,964 人,ERT 减少心血管疾病的发病率。,2002 年 WHI-1 期：主要结论,药物：倍美安，连续联合方案人群：5079岁，平均 63 岁子宫：内膜癌明显降低乳腺：癌症明显增加骨骼：骨密度明显增加肺栓塞：明显增加,2030%,2004 年 WHI-2 期结论：,对象：无子宫妇女，其它条件接近用药：单纯结合雌激素 - 倍美力子宫：无乳腺：癌症明显降低（r=0.77)骨骼：骨密度增加肺栓塞：无明显差别,基于所有结果的推论,促进子宫内膜增生缓解乳腺增生或癌症降低或不影响心血管疾病或肺栓塞,单纯雌激素,抑制子宫内膜增生增加乳腺疾病或癌症增加心血管疾病和肺栓塞,二者的平衡是关键！,连续联合法,个体化激素补充 与反馈机制尽量协同,下丘脑,垂体,卵巢,脉冲式 GnRH,FSH/LH,反馈控制脉冲幅度,反馈控制脉冲频率,自然节律,基于系统论分析数学模型解析所有现象,周期性加用能够保护内膜最少剂量的孕激素。,模仿人工周期,用药,靶器官,症状：下丘脑与卵巢的矛盾,育龄期卵巢听从指挥更年期卵巢不听指挥下丘脑要指挥老年期下丘脑已适应,精神神经症状,为什么 HRT ？ 调节？补充？,HRT,下丘脑与卵巢矛盾转化,下丘脑与卵巢矛盾消除,产生其它症状,消除 PMS,不影响下丘脑与卵巢的关系，只是保护性激素靶器官。,正确调节,错误调节,局部补充,2. GDM 片面推论将导致灾难后果,理念：孕期血糖控制应该比非孕期应更严格,指标：空腹血糖5.1,严格的血糖控制将导致低血糖,低血糖对胎儿发育是致命的,IR 增加引发血糖升高,胎盘结构不同导致血糖梯度不同,GDM 产生的机制：母体和胎儿双重原因,目标：血糖稳定在适宜胎儿发育范围约束：不能长时间或频繁出现低血糖基础措施 中低 GI 食物 + 餐后活动血糖平稳推荐措施 肌力锻炼 + 反式呼吸降低抵抗谨慎措施：小剂量使用胰岛素并监测调整-空腹血糖超过 7，或餐后超过11-并且胎儿发育超前（超重）,GDM 临床处理原则：保证胎儿正常发育,饮食运动基础上！,GDM 以低 GI 饮食和餐后活动为主要策略,理念：孕期血糖控制应该比非孕期应宽松,注意：避免低血糖。,血糖平稳，且避免低血糖,血糖异常的十个原因：判断与控制,血糖,3/肠吸收,2/胃消化,食物认知,9/神经末梢,10/中枢神经,5/肾脏,1/饮食结构,6/胰腺功能,尿糖,8/肌体,7/器官,4/活动,血钙检测 决定钙摄入是否缺乏血钙水平受下丘脑调控，与摄入钙的数量无关。根据骨密度决定是否缺钙在正常饮食条件下，骨密度主要取决于运动。基于营养成分分析指导食谱（忽略个体差异）每个儿童的适宜饮食结构取决于遗传和胃酸等。,3. 儿童营养检测指导：某些缺乏根据的想象与误导,常与生理机制矛盾,4. DEXA 骨密度：无法诊断骨质疏松,松质骨：DEXA R s/2, = r/R,丢失量与骨峰量的比值 （202）/（102）,过去 30 年仍没有满意标准,骨质疏松生物力学机理 治疗方法,营养,内分泌,抑制破骨,应力,必要条件,必要充分条件,必要条件,目前还没有药物可以独立增加骨强度和恢复关节功能。,骨生长与骨应变：数学模型,0.00%0.01%：骨量丢失,0.3%2.5%：骨骼微观压缩,0.01%0.1%：骨量保持,0.10.3%：骨量增加,2.5%：骨折,107人疗效总结：在骨骼上增加 0.35g 力量,基于分析医学的骨质疏松治疗原则,增加骨应力（振动）可以增加骨密度正常中老年人的内分泌和营养状态可以支持骨的正常代谢增加骨应力是目前有效的OP/OA治疗方法治疗 OP: 下肢肌力大于 1.75 倍体重,治疗方法：物理康复与主动锻炼 增加骨应力,全身振动物理治疗 仿生跳跃负重背心、脚套全身肌肉力量型锻炼,分析医学模式：针对病因定量治疗,以提高身体整体机能为目标 神经-肌肉-关节-骨骼,多囊卵巢综合症/不孕：胰岛素抵抗降低后恢复老年型阴道炎/反复：E3改善阴道子宫内分泌环境慢性盆腔炎：磁振热消除盆腔肌体应力集中盆底肌群松弛综合症：区域肌群张力训练肥胖、形体、2型糖尿病：脂肪分布、肌肉分布、肌体力量、血脂、脂肪肝、胰岛素抵抗一体化康复儿童饮食结构合理性分析：实验室尿靛甙检测儿童运动功能发育：神经与肌体反应速度、肌体数量、肌体力量、力量均衡性、协调性全面定量检测,分析医学可以精准解决更多疑难问题,常见问题：技术规范本身的缺陷多于使用中的问题,部分诊治规范缺乏科学或医学科学依据-妇科内分泌、营养、智商与心理、骨质疏松不同来源技术规范之间标准不统一-中华医学会、预防医学会、CDC、专业协会医生缺乏针对实施技术规范的专业训练机会- 各类培训班遍地、但罕见系统化训练计划- 进修计划限于模仿，非学科体系系统化训练,避开有问题的规范和技术、全面掌握最新技术,服务模式：以人为中心业务结构：四个部与三棵树技术规范：循证医学与分析医学业务流程：实现上述所有内容人才培养：五个专业训练步骤绩效管理：目标决定政策教训总结：无奈与持续的遗憾,目录,落实技术规范：科室配置+布局 = 业务流程设计,决定了医院技术水平的硬件设施基础,业务流程设计,全院业务结构,医院科室配置,科室空间布局,医院服务模式,业务技术规范,人群业务分区,人员设施配置,医院及其业务建设硬件条件,举例：儿童保健部保健门诊业务流程设计,常见问题：业务流程不合理是拆建的主要原因,安全隐患：扶梯、台阶、尖角、不防滑、可吞咽,空间失衡：,通过和空间分割无法满足技术规范科室布局不符合以患者为中心标准设施布局不符合人机工效设计原则,院感失控：大多数保健院院感不合格,具体内容请观看电视片,服务模式：以人为中心业务结构：四个部与三棵树技术规范：循证医学与分析医学业务流程：实现上述所有内容人才培养：五个专业训练步骤绩效管理：目标决定政策教训总结：无奈与持续的遗憾,目录,实施技术规范：学科带头人职业规范起决定性作用,职业技能,职业心理,职业意愿,自身兴趣专业抱负,理论体系规范落实,心理修炼言行修正,学科建设从选择人开始,职业评价 24 个项目：内因是根据，外因是条件,基础知识专业技能特殊技能科学研究独到见解理论体系创新思想思想体系,环境服装体态表情行为言语思维理念,具备理论体系的技能,思维/思想/理念,由浅入深,由外及内,意愿动机知识技能品格交流声誉健康,无悔的意愿,学科带头人选拔：兴趣/决心 - 技能 - 思想,不是因为虚荣不是因为收入不是因为能力有限不是因为没有夜班不是因为舒适和地盘,因为兴趣和决心，甘愿艰苦努力，不计较其他,1. 专科医生职业技能培训的五个方面：每年 2 期,二级专科技术基础培训/一周配备教材并参照操作规范自学到示范单位实践训练/2-12周职业心理与专科运行培训复杂专科将配备导师辅导2年,配备参考书：建立医生的理论体系和思想体系,绝大多数会认真阅读，从而改变自己,与伟人在一起，让我们飞翔在正确的方向上,医学专业 4-6 本：本专业最系统的著作之一科学方法论 6本：医学史、科学史、科学方法论罗素论文集 5本：科学哲学、数理逻辑、社会认知,哲学类,方法类,专业类,哲学-科学-医学之间的相互作用：三者从未分开过,基础知识专业技能特殊技能科学研究独到见解理论体系创新思想思想体系,职业技能,医学专业：经验、循证、分析,科学方法论：自然科学+数学,哲学：形而上学、进化论、科学哲学,黑格尔达尔文 罗素,牛顿绝对运动爱因斯坦相对论,循证医学统计分析医学计算,参照统一标准辨析各自规律,配备专业导师：象带徒弟一样手把手深入每个细节,导师：本专科成熟的专家与学者，达到导师水平,导师帮助学生跨越所有的技术障碍，实现超越,指导理论体系学习训练实践操作技能潜移默化职业心理在行业里相互支撑,2. 职业心理培训：自我修正更重要,职业心理基础培训职业行为自修手册（参考书）医院组织相关训练或比赛,技能培训中顺便完成,理性：前轻后重感性：前重后轻兼顾：前、中后脑均衡,思维与心灵空间、对象感,感性,理性,？,性格表现：平和型,8,9,7,6,5,4,3,2,1,最平和,依赖者,最情绪化,交流的必要条件：两者之和小于10,职业感的兴趣点：知识型 + 思考型 + 灵魂型,钱财/货币等,房子/不动产,汽车/可动产,卧室/办公室,器官/健康等,肌肉/骨骼等,肥胖/形体等,头发/皮肤等,衣服/配饰等,思维/反省力,心灵/感受等,知识/智力等,物质型,健康型,知识型,灵魂型,形象型,兴趣点,职业技能、职业思维、职业心理,3. 学科带头人研究能力培训：加强医学与科学复合能力,医学发展史与医学学科体系科学方法论与科学哲学方法循证医学与分析医学医学机构管理与发展策略,2016年中期进行,可能陌生，也可能不喜欢，但它让我们有思想有方法,医护人员培养的目标：从技能到职业,整个医院将有一个新的面貌,职业技能,职业心理,职业意愿,知识技能,职业素质,人人有专业个个职业感,科学思维,现状,服务模式：以人为中心业务结构：四个部与三棵树技术规范：循证医学与分析医学业务流程：实现上述所有内容人才培养：五个专业训练步骤绩效管理：目标决定政策教训总结：无奈与持续的遗憾,目录,医生多点执业社会保障并轨社会办医放开,当前政策对公立医院产生冲击的三个因素,医生流动竞争加剧,85-90年国营企业面临的局面,竞争环境下没有中间路：发展，或被淘